肝硬化的课件课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,肝硬化,Hepatic cirrhosis,定义,肝硬化是一种常见的由不同病因引起的慢性、进行性、弥漫性肝病。是在肝细胞广泛变性和坏死基础上产生肝脏纤维组织弥漫性增生，并形成再生结节和假小叶，导致正常肝小叶结构和血管解剖的破坏。病变逐渐进展，晚期出现肝功能衰竭、门静脉高压和多种并发症，是严重和不可逆的肝脏疾病。,病因,病毒性肝炎,慢性酒精中毒,胆汁郁积,药物或毒物,肝脏血液循环障碍,遗传和代谢性疾病,免疫紊乱,血吸虫病,隐原性肝硬化,其他可能的病因,病理,肝脏,1.小结节性肝硬化,2.大结节性肝硬化,3.大小结节混合性肝硬化,脾脏,胃肠道,肾脏,内分泌腺,(三)内分泌变化,(四)呼吸系统,1.肝性胸水,2.肝肺综合征,(五)泌尿系统,失代偿期肝硬化,症状,(1)食欲减退：为最常见症状,(2)乏力：为早期症状之一，常与肝病活动程度一致。,(3)腹胀：可能由于低钾血症、胃肠胀气、腹水和肝脾肿大所致。,(4)腹痛 常常为肝区隐痛,(5)腹泻 较普遍，常与肠壁水肿，吸收不良和肠腔菌群失调有关。,体征,慢性病容，面色黝黑，面部有毛细血管扩张、口角炎等。,皮肤表现常见蜘蛛痣、肝掌，可出现男性乳房发育，胸、腹壁皮下静脉可显露或曲张，甚至在脐周静脉突起形成水母头状，静脉上可听到静脉杂音。,黄疸常提示病程已达到中期，随着病变进展而加重。,1/3病人常有不规则发热，与病情活动及感染有关。,腹水、肝性胸水、下肢水肿常发生在晚期病人,肝脏在早期肿大，晚期坚硬缩小、肋下常不易触及,3550病人有脾脏肿大，常为中度，少数重度,晚期的临床表现总结,门脉高压所致的侧枝循环、脾肿大、脾机能亢进、腹水等；,肝功能损害所致的蛋白合成功能降低(包括白蛋白，凝血酶原)、黄疸、内分泌失调及皮肤表现等；,并可出现并发症相关的临床表现。,实验室检查,1.血常规检查,2.尿常规,3.粪常规,4.肝功能试验,(1)血清胆红素：失代偿期可出现结合胆红素和总胆红素升高,(2)蛋白质代谢：白蛋白合成减少,(3)凝血酶原时间：晚期肝硬化及肝细胞损害时明显延长，如用维生素K后不能纠正，,(4)血清酶学检查,ALT和AST：肝硬化活动时可升高,-GT：90肝硬化病人可升高,AKP(ALP)：70的肝硬化病人可升高,(5)反映肝纤维化的血清学指标,型前胶原氨基末端肽(PP)：主要反映活动性纤维化,型胶原：与肝纤维化的相关性优于其他指标,透明质酸：肝硬化病人血清透明质酸升高,层粘连蛋白：与肝纤维化有良好的相关性。,(6)脂肪代谢：代偿期病人，血中胆固醇正常或偏低，失代偿期总胆固醇特别是胆固醇酯明显降低。,(7)定量肝功能试验,吲哚菁试验(ICG)：反映肝细胞储备功能,利多卡因代谢产物生成试验(MEGX)：反映肝细胞代谢功能,5.血清免疫学检查,(1)甲胎蛋白(AFP)：肝硬化活动时，AFP可升高,(2)病毒性肝炎标记的测定,(3)血清抗线粒体抗体、抗平滑肌抗体、抗核抗体：前者在PBC病人阳性率95，后二者阳性提示自身免疫性肝病,影象学检查,1.超声检查,B超：肝硬化的声像；门脉高压症的声像图改变（脾肿大、门静脉扩张和门腔侧支开放，腹水）。,多普勒检查可发现门腔侧支开放、门静脉血流速率降低和门静脉血流到逆等改变。,2.CT：与B超检查所见相似,3.放射性核素显像,99m,TC-经直肠同位素扫描测定的心/肝比值能间接反映门静脉高压和门体分流程度4.上消化道钡餐摄片：食管及胃底静脉曲张征象,5.MRA：食管及胃底静脉曲张征象,特殊检查,1胃镜检查：可直接观察并确定食管及胃底有无静脉曲张,2腹腔镜检查诊断不明确时，腹腔镜检查有重要价值,3肝活组织检查一秒钟快速穿刺或B超指引下肝穿刺，对肝硬化确定诊断和明确病因有重要价值。,4门静脉测压是评价降门脉压力药物疗效的金标准。,5腹水检查：诊断性穿刺,诊断,主要依据：病史 症状体征 肝功能试验 影像学检查,病因诊断,应作病毒性肝炎标志物排除由肝炎引起的肝硬化。,怀疑Wilson病应由眼科检查K-F环，测定血清铜兰蛋白、尿铜、血铜等。,病理诊断：肝活组织检查可明确诊断及病理分类,肝脏储备功能诊断：Child-Pugh分级,鉴别诊断,肝、脾肿大：与血液病、代谢性疾病的肝脾肿大鉴别,腹水的鉴别诊断,并发症的诊断和鉴别诊断,1.胃底食管静脉破裂出血,诊断：表现为上消化道大出血，急症胃镜检查(一般在入院后6 h内)明确出血部位和原因,鉴别诊断：,门静脉高压性胃病或溃疡病引起的出血,单纯肝硬化引起门静脉高压还是由门脉血栓或癌栓引起的,2.感染：,需要确定有无感染以及感染的部位和病原。,患者在短期内腹水迅速增加，伴腹痛、腹胀、发热、腹水检查白细胞0.5X10,9,/L或中性白细胞0.25X10,9,/L，就可诊断SBP,3.肝肾综合征,诊断主要标准为：在没有休克、持续细菌感染、失水和使用肾毒性药物情况下，血清肌酐132.6 mol/L或24小时肌酐清除率40ml/分；在停用利尿剂和用1.5L血浆扩容后，上述二项肾功能指标没有稳定持续的好转。蛋白尿500mg/d，超声检查未发现梗阻性泌尿道疾病或肾实质疾病。,附加标准 尿量血浆渗透压；尿RBC50/高倍视野；血钠250/mm,3,，应立即行经验性治疗,抗生素首选头孢噻肟(凯福隆)2g q12h v或头孢三嗪2g qd v，在用药后48小时再行腹水检查，如中性白细胞数减少一半，可认为抗生素治疗有效，疗程510天。,为了预防复发，可口服环丙沙星400mg/天。,高危病人(腹水蛋白95，B级7595，C级为5080。,呕血、黄疸、腹水是预后不利的因素。,肝移植的开展已明显地改变了肝硬化病人的预后。,