神内护理病例讨论.ppt
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1、护理理病病例例 神内讨 论2014年年8月月护理病例理病例讨论资料:料:1.目目 的的1、护士掌握士掌握脑膜炎膜炎脑脊液的特点。脊液的特点。2、护士掌握士掌握发热病人的病人的护理及病理及病历的的记录。3、护士掌握士掌握肌肉注射的注意事肌肉注射的注意事项。4、该病人几种特殊病人几种特殊药物的注意事物的注意事项。2.护理病例理病例讨论安排安排病史介病史介绍王宇翔(王宇翔(陈可馨)可馨)讨论的的问题:1脑膜炎膜炎脑脊液的特点脊液的特点周小珂(滕燕)周小珂(滕燕)2美美罗培培兰、地米、多巴胺、地米、多巴胺的使用的使用注意事注意事项邹明英明英3发热病人的病人的护理及病理及病历的的记录赵文俊文俊4肌肉注射
2、的注意事肌肉注射的注意事项谭丽君君3.病病例例简介介 4.临床资料-病例简介患者王治元,男性,患者王治元,男性,77岁,家住珠,家住珠晖区区苏州湾州湾8栋103户,已婚。已婚。患者因患者因头晕1天天门诊疑疑头晕查因、高血因、高血压及高危及高危组、糖尿、糖尿病于病于2014年年7月月21日日11:16步行入院。入院后体步行入院。入院后体查生命体生命体征基本正常征基本正常,血血压170/100mmHg。神志清楚,双瞳孔等大。神志清楚,双瞳孔等大等等圆约3mm,对光反射灵敏,眼球运光反射灵敏,眼球运动可,四肢肌力、可,四肢肌力、肌肌张力正常。入院后在治力正常。入院后在治疗上予以上予以护脑、活血化瘀、
3、抗血、活血化瘀、抗血管、抗病毒、管、抗病毒、维持水持水电解解质平衡等平衡等对症症处理。理。5.临床资料-病例简介7月25日,患者血糖控制不佳,空腹血糖14.2mmol/l,请内分泌科会诊,医嘱予门冬胰岛素68u皮下注射,加重组甘精胰岛素6u皮下注射。7月26日开始,患者体温维持在3840之间。脑膜刺激症阳性,医嘱行腰椎穿刺术。脑脊液检查结果示:白细胞数2121.0106/l,考虑化脓性脑膜炎可能性大,医嘱予头孢他啶抗炎治疗。6.临床资料-病例简介 8 8月月1 1日,患者家属述患者便血,血流不止,肛日,患者家属述患者便血,血流不止,肛门外周可外周可见一圈一圈肿物脱出,疑物脱出,疑痔痔疮可能性大
4、,立即可能性大,立即请肛肛肠外科急会外科急会诊,暂予血凝予血凝酶肌注及静注止血治肌注及静注止血治疗。患者一直高患者一直高烧不退,复不退,复查脑脊液生化:脊液生化:脑脊液蛋白脊液蛋白192.80mg/dl.白白细胞胞810910 6/l,血糖,血糖0.04mmol/l。颜色:浅黄色,色:浅黄色,浓度:度:浑浊,潘氏,潘氏试验阳性,阳性,细胞数胞数较前增前增加。加。7.临床资料-病例简介 8 8月月7 7日,复日,复查生化:血生化:血红蛋白蛋白81.0g/l,81.0g/l,总蛋白蛋白53.4g/l53.4g/l,蛋白蛋白24.3g/l24.3g/l,白球比例,白球比例0.840.84,提示有低蛋
5、白血症,医嘱,提示有低蛋白血症,医嘱予予输入血入血浆与白蛋白。与白蛋白。患者神志模糊,精神、食欲差,患者神志模糊,精神、食欲差,颈抵制,抵制,脑膜刺激症阳性膜刺激症阳性再次腰穿,再次腰穿,继续美美罗培南、地塞米松抗感染治培南、地塞米松抗感染治疗。8 8月月8 8日,患者伴有日,患者伴有认知及神知及神经精神症状,伴有大汗淋漓,精神症状,伴有大汗淋漓,出出现低体温、休克血低体温、休克血压,血,血压用多巴胺用多巴胺维持在持在110110130/60130/6070mmHg70mmHg之之间。8.临床资料-病例简介肺CT检查提示:继发性肺结核、肺部感染、心包腔积液。TCD检查提示:右侧大脑中动脉狭窄,
6、心电图示窦性心动过缓伴不齐。血气分析:PH值7.472,二氧化碳分压30.2mmHg,氧分压140mmHg,氧饱和度99.4生化检查:血糖0.09mmol/l,C反应蛋白11.9mg/l,白蛋白24.3g/l.钾3.25mmol/l,钠131.2mmol/l,氯95.8mmol/l8月12日,患者停升压药,患者BP维持在120110/7860mmol/l之间。生命体征基本正常,继续白蛋白免疫支持、抗感染、补充电解质等对症治疗。9.病例讨论问题10.脑脊液脊液腰椎穿刺腰椎穿刺术术后后护理理脑脊液特点脊液特点病例病例讨论问题一:一:11.腰椎穿刺术腰椎穿刺腰椎穿刺术(lumbarpuncture)
7、:是通过穿刺第3-4腰椎或第4-5腰椎间隙进入蛛网膜下腔,放出脑脊液的技术。是神经科临床常用的检查方法之一。简便易行,亦比较安全。作用:对神经系统疾病的诊断、鉴别诊断和治疗有重要价值。12.目的目的诊断性断性:检查脑脊液成分,了解脑脊液常规、生化、细胞学免疫学及病原变化;测定脑脊液的压力;了解椎管有无梗阻;治治疗性性:于鞘内注入药物或放出炎性、血性脑脊液。13.适适应证1诊断性穿刺:有以测定脑脊液压力(必要时进行脑脊液的动力学检查)。进行脑脊液常规、生化、细胞学、免疫学和细菌学等检查,并可向蛛网膜下腔注入造影剂,进行空气或碘水脊髓造影等。2治疗性穿刺:有以引流血性脑脊液、炎性分泌物或造影剂等,
8、或向蛛网膜下腔注入各种药物。在某些脑膜炎、脑蛛网膜炎、正压性脑积水和脑炎时,也可放取适量脑脊液以降低颅内压和改善临床症状。14.禁忌症1、穿刺部位皮肤、皮下软组织有局灶性感染或脊柱有结核时,因穿刺后有可能将细菌带入蛛网膜下腔或脑内。2、伴有明显颅高压或已有脑疝先兆的。可引起呼吸甚至心跳停止而死亡。3、颅内占位性病变、腰穿能够促使或加重脑疝形成。4、脊髓压迫症,脊髓功能处于即将丧失的临界状态:如高颈段脊髓肿物或脊髓外伤的急性期,因前者可引起脑疝,后者可加重脊髓的受压.15.腰椎穿刺注意事项严格掌握适应症,有颅内压升高的,必须先做眼底检查,穿刺时出现呼吸,脉搏面色异常等症状应停止操作;鞘内给药时,
9、应先放出等量脑脊液,严格遵循无菌操作原则,否则易导致颅内感染;高颅压时,留取标本滴数放慢,以免用力过猛时伤及马尾神经及血管。放脑脊液时速度不宜过快,一般10-15滴/min,正常颅压一次放液小于5ml,以防脑疝形成。16.术后:体位:去枕平卧4-6h,告知病人卧床期间不可抬头,可适当转动身体。防止低颅压性头痛发生。观察:观察病人有无头痛、腰背痛、有无脑疝发生及感染等术后并发症。头痛多发生在1-7天,应指导患者多进水,卧床休息。保持穿刺部位敷料的干燥、清洁,观察有无渗血渗液。24小时内不宜淋浴。17.脑脊液定义:脑脊液又名脑脊髓液,是充满在脑部内颅骨与大脑皮质之间的蛛网膜下腔的透明体液,准确的来
10、说是位于脑膜的蛛网膜和软脑膜之间。是一种含有微神经胶细胞的纯生理盐水。主要用作:对大脑皮质的机械性缓冲。在脑部及脊髓的脑室内亦有脑脊液存在。18.影响影响脑脊液性状和脊液性状和压力的因素力的因素:若中枢神经系统发生病变,血-脑脊液屏障被破坏,神经细胞的代谢紊乱,将使脑脊液的性状、成分发生改变;若脑脊液的循环路径受阻,颅内压力将增高。19.生化内容蛋白正常脑脊液蛋白含量在蛛网膜下腔为150-400mg/L,新生儿为1g/L,早产儿可高达2g/L。蛋白增高多与细胞增多同时发生,见于各种中枢神经系统感染。也可仅有蛋白增高而白细胞计数正常或略多,称为“蛋白细胞分离”,多见于颅内及脊髓肿瘤、椎管梗阻、急
11、性感染性多发性神经炎、甲亢、糖尿病和铅、汞等金属中毒。20.糖正常含量为450-750mg/L,约为血糖值的1/2-2/3左右。糖量降低糖量降低见于于细菌性或菌性或隐球球菌性菌性脑膜炎膜炎、恶性脑肿瘤等,系因糖的酵解加速之故。糖量增高见于血糖含量增高(故应同时查血糖量核对)以及中枢系统病毒感染、脑外伤、后颅凹及脑室底部肿瘤和高热等,以上均与血脑屏障通透性增高有关。21.氯化物正常含量为72-75g/L,较血液氯化物含量5.7-6.2g/L为高。在细菌性(特别是结核性)和霉菌性脑膜炎和血液氯化物含量有减少时(如呕吐、肾上腺皮质功能减退)减少,血液氯化物含量增高(如尿毒症、脱水等)22.正常数值1
12、、颜色色检查:无色水样液体。2、透明度透明度检查:清晰透明。3、细胞胞计数数:成人:(0-8)106/L;儿童:(0-15)106/L;新生儿:(0-30)106/L。4、蛋白定性蛋白定性试验:阴性。5、葡萄糖半定量葡萄糖半定量试验:1-5管或2-5管阳性。23.6、细菌及寄生虫菌及寄生虫检查:阴性。7、细胞分胞分类(DC):红细胞:无或少量;淋巴及单核细胞:少量;间皮细胞:偶见;其他细胞:无。8、蛋白定量蛋白定量:腰椎穿刺:0.15-0.45g/L;脑室穿刺:0.05-0.15g/1;脑池穿刺:0.10-0.25g/L。24.9、葡萄糖定量:葡萄糖定量:成人:2.8-4.5mmol/L;儿童
13、:3.1-4.4mmol/1;婴儿:3.9-5.0mmol/L;10、氯化物化物测定定:成人:120-132mmol/L;儿童:111-123mmol/L;婴儿:110-122mmol/L。11、脑脊液免疫球蛋白脊液免疫球蛋白测定定:IgG:10-40mg/L;IgA:0-6mg/L;IgM:0-13mg/L;IgE:极少量。25.颜色色1、红色色:常见于蛛网膜下腔出血、脑出血、硬膜下血肿等。如腰椎穿刺时观察到流出的脑脊液先红后转无色,为穿刺损伤性出血。2、黄色黄色:见于陈旧性蛛网膜下腔出血及脑出血、包囊性硬膜下血肿、化脓性脑膜炎、脑膜粘连、脑栓塞;椎管梗阻;脑、脊髓肿瘤及严重的结核性脑膜炎;
14、各种原因引起的重症黄疽;心功能不全、含铁血黄素沉着症、胡萝卜素血症、早产儿等。26.3、乳白色乳白色:见于化脓性脑膜炎。4、微微绿色色:见于绿脓假单胞菌性脑膜炎、甲型链球菌性脑膜炎。5、褐色或黑色褐色或黑色:见于中枢神经系统的黑色素瘤、黑色素肉瘤等。27.透明度透明度1、微混微混:常见于乙型脑炎、脊髓灰质炎、脑脓肿(未破裂者)。2、混混浊:常见于化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎等。3、毛玻璃状毛玻璃状:常见于结核性脑膜炎、病毒性脑膜炎等。4、凝凝块:见于化脓性脑膜炎、脑梅毒、脊髓灰质炎等。5、薄膜薄膜:常见于结核性脑膜炎等。28.细胞1、细胞数明显增高(200106/L):常见于化脓性脑膜炎、流行性
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