护理文件书写规范.ppt
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1、护理文件书写护理文件书写规范规范夏海燕夏海燕现状 近年来,医患双方的矛盾日益突出。统计近年来,医患双方的矛盾日益突出。统计数据表明医院败诉有数据表明医院败诉有80%80%输在病历记录上。护理输在病历记录上。护理纪录做为病历的一部分,是护理行为正确与否纪录做为病历的一部分,是护理行为正确与否的重要依据。与医生的病程记录不同的是的重要依据。与医生的病程记录不同的是:护理护理记录是法律允许申请人复制的,是重要的法律记录是法律允许申请人复制的,是重要的法律证据,对解决医疗诉讼有不容置疑的举证责任。证据,对解决医疗诉讼有不容置疑的举证责任。医疗事故医疗事故处理条例处理条例1010明确了护理记明确了护理记
2、录为客观资料,录为客观资料,是护士在医疗护理活动中唯一是护士在医疗护理活动中唯一的举证资料的举证资料。在。在医疗纠纷医疗纠纷中护士会因为记录上中护士会因为记录上的差错或缺陷,而承担相应的法律责任。的差错或缺陷,而承担相应的法律责任。主要有:主要有:体温单体温单医嘱单医嘱单手术护理记录手术护理记录护理记录护理记录 一般患者护理记录一般患者护理记录 危重患者护理记录危重患者护理记录要求归入病历的护理文件要求归入病历的护理文件一、规范护理文件书写的一、规范护理文件书写的 意义和重要性意义和重要性(一一)意义意义1法律依据法律依据2考核考核3评估评估4研究研究5教学教学(二)重要性(二)重要性1 1完
3、整、客观的护理记录,为完整、客观的护理记录,为举证举证 提供了法律文件。提供了法律文件。2 2规范护理记录是维护规范护理记录是维护护患双方合法权益护患双方合法权益。3 3规范护理记录为护士观察病情和实施护规范护理记录为护士观察病情和实施护理措施作出了提示,从而使护士观察病人理措施作出了提示,从而使护士观察病人更有针对性,更有针对性,使护理措施更有侧重点。使护理措施更有侧重点。4 4规范护理记录为规范护理记录为护理科研护理科研积累了宝贵的资料,促进护理积累了宝贵的资料,促进护理学科的发展。学科的发展。5 5规范护理记录规范了护士的行为,提高了护理质量,规范护理记录规范了护士的行为,提高了护理质量
4、,保障了护理安全保障了护理安全。6 6规范护理记录能为病人提供真实、客观、连续的护理资规范护理记录能为病人提供真实、客观、连续的护理资料,料,为医疗诊治提供证据为医疗诊治提供证据。二、规范护理文件书写的二、规范护理文件书写的 依据、原则及要求依据、原则及要求(一一)依据依据1、医疗事故处理条例医疗事故处理条例:从法律上明确提出了体温单,医嘱:从法律上明确提出了体温单,医嘱单,护理记录单作为法律依据的客观资料,作为护患双方举证单,护理记录单作为法律依据的客观资料,作为护患双方举证的依据。的依据。2、病历书写基本规范病历书写基本规范:是护理文件书写的指南。:是护理文件书写的指南。3、四川省护理文件
5、书写规范(试行)四川省护理文件书写规范(试行)(1)是四川省卫生行政部门制定的规章,四川省省内有法律效力。是四川省卫生行政部门制定的规章,四川省省内有法律效力。(2)是促进全省护理文件书写的程序化、规范化、标准化。是促进全省护理文件书写的程序化、规范化、标准化。(3)是遵循卫生部是遵循卫生部病历书写基本规范病历书写基本规范的原则,结合四川省护的原则,结合四川省护理实际、简明扼要、便于操作。理实际、简明扼要、便于操作。(二二)原则原则 1、客观客观:就是病人所患疾病实实在在:就是病人所患疾病实实在在 反映出来的内容。反映出来的内容。2、真实真实:是把对病人的观察、护理措施,:是把对病人的观察、护
6、理措施,用医学术语描述,真实记录。用医学术语描述,真实记录。3、准确准确:指记录的时间,内容及可靠程度上真实无误,:指记录的时间,内容及可靠程度上真实无误,尤其病人的主诉尤其病人的主诉。4、及时及时:护理记录必须及时,不得拖延或提早,更不能:护理记录必须及时,不得拖延或提早,更不能漏记,以保证记录的时效性。漏记,以保证记录的时效性。5、完整完整:眉栏,页码须首先填写,各种记录、护理表格:眉栏,页码须首先填写,各种记录、护理表格逐项填写,避免遗漏,记录应连续不留空白,每项记录后逐项填写,避免遗漏,记录应连续不留空白,每项记录后签全名。签全名。(三)要求(三)要求(1)护理文件书写应当用蓝黑或碳素
7、墨水护理文件书写应当用蓝黑或碳素墨水(2)使用中文书写和医学术语,通用外文缩写;使用中文书写和医学术语,通用外文缩写;(3)书写护理文件时文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点书写护理文件时文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确:正确:(4)书写过程中若出现错误,应在错字上用双线标识,签署全名,不得书写过程中若出现错误,应在错字上用双线标识,签署全名,不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去掉原来的字迹。采用刮、粘、涂等方法掩盖或去掉原来的字迹。(5)实习、试用护士书写的护理文件应当经过本院具有执业证书的护理实习、试用护士书写的护理文件应当经过本院具有执业证书的护理人员审阅、修改并签名
8、;人员审阅、修改并签名;(6)进修和下级护理人员应该由上级护理人员审查、修改,并注明修改进修和下级护理人员应该由上级护理人员审查、修改,并注明修改日期、签名,并保持原记录清楚、可辩。日期、签名,并保持原记录清楚、可辩。(7)因抢急危救患者未及时书写病例的,有关护理人员应当在因抢急危救患者未及时书写病例的,有关护理人员应当在6小时内小时内据实补记,并加以注明。据实补记,并加以注明。(8)楣栏填写完整,护理文件的各项内容按要求逐项填写不得有空项、楣栏填写完整,护理文件的各项内容按要求逐项填写不得有空项、漏项。漏项。(9)书写完毕,必须清楚签署全名,盖章无效。书写完毕,必须清楚签署全名,盖章无效。三
9、、护理文件的书写规范三、护理文件的书写规范(一一)医嘱执行单的书写规范医嘱执行单的书写规范 1、医嘱执行单是护士执行长期或临时医嘱时的客观、真、医嘱执行单是护士执行长期或临时医嘱时的客观、真实记录。实记录。必须由转抄者和执行者查对后方可执行必须由转抄者和执行者查对后方可执行。2、书写要求:执行护士按医嘱要求准确给药并在治疗单、书写要求:执行护士按医嘱要求准确给药并在治疗单上签全名,注明执行时间。上签全名,注明执行时间。3、医嘱停止(包括手术、出院)时:请用、医嘱停止(包括手术、出院)时:请用红笔写明红笔写明DC、手术、出院和时间并签名手术、出院和时间并签名,将执行单放回病历保存,将执行单放回病
10、历保存(二)体温单的书写规范(二)体温单的书写规范 为表格式为表格式:以护士填写为主。内容包括患者姓名、以护士填写为主。内容包括患者姓名、科室、床号、科室、床号、住院号住院号、入院日期、出院日期、入院日期、出院日期、手手术后天数术后天数、体温、脉膊、呼吸、血压、大便次数、体温、脉膊、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。出入液量、体重、住院周数等。“入院、手术、转科、出院、死亡时间入院、手术、转科、出院、死亡时间”,红红笔笔纵写不超过纵写不超过40线。线。药物过敏药物过敏:在机动栏填写过敏的药物名称,:在机动栏填写过敏的药物名称,转页转页时要续写时要续写。血压、体重:常规应每周测量
11、并记录,无法称重血压、体重:常规应每周测量并记录,无法称重者首次填写者首次填写“平车平车”,之后填写,之后填写“卧床卧床”。(1)对请假离院病人对请假离院病人(自费)(自费)经医生批准且医生在病程经医生批准且医生在病程日志中要有记录,并履行相应日志中要有记录,并履行相应手续后,由护士在体温单呼吸手续后,由护士在体温单呼吸线线10-15次处用蓝黑墨水或碳素墨水注明次处用蓝黑墨水或碳素墨水注明“请假请假”。病人在请假离院期间体温单上不做任何病人在请假离院期间体温单上不做任何记录,返回医院后的体温、脉搏、呼吸不与记录,返回医院后的体温、脉搏、呼吸不与离院前的体温、脉搏、呼吸线相连。离院前的体温、脉搏
12、、呼吸线相连。(2)对擅自离院病人:对擅自离院病人:凡未经医生批准,或未履行凡未经医生批准,或未履行相应手续而擅自离院者,护士不得相应手续而擅自离院者,护士不得在体温单上做任何注解,也不得编造在体温单上做任何注解,也不得编造体温、脉膊、呼吸的各项数值。体温、脉膊、呼吸的各项数值。病人擅自离院期间,体温单上不做任何记录。病人擅自离院期间,体温单上不做任何记录。对擅自离院者,护士需在护理记录单上注明对擅自离院者,护士需在护理记录单上注明“病人未经同意,于日时间擅自离院,已病人未经同意,于日时间擅自离院,已报告当班医生或护士长、科主任等报告当班医生或护士长、科主任等”。(3)、病人拒测体温、病人拒测
13、体温 在体温单上呼吸线在体温单上呼吸线10-15次处用蓝黑墨次处用蓝黑墨水或碳素墨水注明水或碳素墨水注明“拒测拒测”。同时应报。同时应报告主管医生,并在护理记录单上注明病告主管医生,并在护理记录单上注明病人拒测体温的时间,最好让家属签字。人拒测体温的时间,最好让家属签字。(三三)护理记录的书写规范护理记录的书写规范 护理记录分危重患者护理记录和一般患护理记录分危重患者护理记录和一般患者护理记录。者护理记录。1、危重患者护理记录、危重患者护理记录(1)危重患者护理记录是指护士根据医嘱对危重患者护理记录是指护士根据医嘱对危重患者住院期间护理过程的客观记录。危重患者住院期间护理过程的客观记录。记录时
14、间应具体到分钟。记录时间应具体到分钟。(2)记录要求:记录要求:记录者:已注册护士记录者:已注册护士记录对象:记录对象:a、医生开具医嘱:病危、病重。、医生开具医嘱:病危、病重。b、病情危重随时需要抢救的患者。、病情危重随时需要抢救的患者。c、各种复杂或新开展的大手术的患者等。、各种复杂或新开展的大手术的患者等。d、重症病,各种大手术后尚需严格卧床休息、重症病,各种大手术后尚需严格卧床休息以及生活不能自理的患者。以及生活不能自理的患者。e、生活部分可以自理,但病情随时可能发生、生活部分可以自理,但病情随时可能发生变化的患者。变化的患者。(3)记录内容:记录内容:护理过程的客观记录护理过程的客观
15、记录a、记录出入量、记录出入量:除记录量,还需将其颜色,性质记录于病情栏内除记录量,还需将其颜色,性质记录于病情栏内 (日间小结日间小结 24时总结时总结 用单线拦截标示用单线拦截标示)b、病情记录、病情记录 记录患者的病情变化,所给予的治疗,护理措施及护理效果。记录患者的病情变化,所给予的治疗,护理措施及护理效果。如:患者痰液粘稠,不易咳出,遵医嘱给予雾化吸入,同时扣背。患如:患者痰液粘稠,不易咳出,遵医嘱给予雾化吸入,同时扣背。患者咳出痰液约者咳出痰液约30ml,较稀薄。,较稀薄。c、记录频次:、记录频次:(每日每日24小时小时)要求日间至少要求日间至少1小时记录一次,夜间至少小时记录一次
16、,夜间至少2小时记录一次,另外病情随小时记录一次,另外病情随时有变化,随时记录。时有变化,随时记录。(4)手术病人:手术病人:麻醉时间及方式麻醉时间及方式手术名称手术名称病人返回病室时间及状况病人返回病室时间及状况手术伤口情况手术伤口情况引流情况等引流情况等专科病人:根据骨科专科的护理特点书写。专科病人:根据骨科专科的护理特点书写。2、一般患者护理记录、一般患者护理记录(1)一般患者护理记录是指护士根据医嘱一般患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录。客观记录。(2)记录要求记录要求 记录者:记录者:已注册护士已注册护士 记录对象
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