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肾癌-诊疗ppt.ppt
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1、肾细胞癌诊断治疗指南肾细胞癌(RCC):起源于肾实质泌尿小管上皮系统的恶性肿瘤,又称为肾腺癌,简称肾癌,占肾脏恶性肿瘤的80%90%。内容流行病学及病因学病理临床表现诊断治疗手术并发症预后影响因素遗传性肾癌诊断和指南随诊肾癌诊治流程图一、流行病学及病因学肾癌的发病率和死亡率均有上升趋势。男女比例约为2:1。城市地区高于农村地区,两者最高相差43倍;发病年龄见于各年龄段,高发年龄50-70岁。发病与吸烟、肥胖、长期血液透析、长期服用解热镇痛药等有关;石油、皮革、石棉等产业工人患病率高;少数与遗传有关,称为遗传性肾癌或家族性肾癌。非遗传因素引起的肾癌称为散发性肾癌。二、病理大体分类组织学分级分期分
2、期图(一)大体绝大多数发生于一侧肾,常为单个肿瘤,10-20为多发。多位于肾脏上下两极。常有假包膜与周围肾组织相隔。双侧先后或同时发病者仅占散发肾癌的2-4。遗传性肾癌则常表现为双侧、多发性肿瘤。(二)分类推荐采用WHO2004年肾细胞癌病理分类标准。将颗粒细胞癌归为低分化(高分级)的透明细胞癌。肾癌的病理分类19971997年分类年分类 20042004年分类年分类肾透明细胞癌肾透明细胞癌 肾透明细胞癌肾透明细胞癌肾乳头状腺癌肾乳头状腺癌 肾乳头状腺癌肾乳头状腺癌肾嫌色细胞癌肾嫌色细胞癌 肾嫌色细胞癌肾嫌色细胞癌肾集合管癌肾集合管癌 未分类肾细胞癌未分类肾细胞癌 未分类肾细胞癌未分类肾细胞癌
3、 BelliniBellini集合管癌集合管癌 髓样癌髓样癌 多房囊性肾细胞癌多房囊性肾细胞癌 Xp11Xp11易位性肾癌易位性肾癌 神经母细胞瘤伴发的癌神经母细胞瘤伴发的癌 粘液性管状及梭形细胞癌粘液性管状及梭形细胞癌(三)组织学分级以往常用的是1982年Fuhrman四级分类推荐采用将肾癌分为高分化、中分化、低分化(未分化)的分级标准。将Fuhrman 分级中的I、II级合并为一级即高分化、级为中分化、级为低分化或未分化)(四)分期推荐采用2009年AJCC=American Joint Commission for Cancer Staging美国癌期划分联合委员会的TNM分期和临床分期
4、。AJCC病理分期中评价N分期时,要求所检测淋巴结数目至少应包括8个被切除的淋巴结,如果淋巴结病理检查结果均为阴性时或仅有1个阳性时,被检测淋巴结数目2个,N分期不受检测淋巴结数目的影响,确定为N2。2009年AJCC肾癌的TNM分期原发肿瘤(T)Tx:原发肿瘤无法评估To:未发现原发肿瘤T1:肿瘤局限于肾内,最大径7cm T1a肿瘤局限于肾内,最大径4cm T1b肿瘤局限于肾内,4cm肿瘤最大径7cm T2a 7cm肿瘤最大径10cm T3:肿瘤侵及主要静脉、同侧肾上腺外的肾周围组织,但未超过肾周筋膜 T3a肿瘤侵及肾静脉、肾静脉分支的肾段静脉(含肌层)或肾周脂肪组织和或肾窦脂肪组织,但未超
5、过肾周筋膜 T3b肿瘤侵入隔下下腔静脉 T3c肿瘤侵入隔上的下腔静脉或侵犯腔静脉壁T4:肿瘤透肾周筋膜或同侧肾上腺区域淋巴结 Nx:区域淋巴结转移无法评估NO:无区域淋巴结转移N1:单个区域淋巴结转移N2:一个以上区域淋巴结转移远处转移Mx:远处转移无法评估Mo:无远处转移M1:有远处转移2009年AJCC肾癌临床分期I:T1 N0 M0II:T2 N0 M0III:T3 N0/N1 M0 T1 T2 N1 M0IV:T4 任何N M0;任何T N2 M0 任何T 任何N M1 三、临床表现经典血尿、腰痛、腹部肿块临床出现率不到15。无症状肾癌的发现率约50。10-40的患者出现副瘤综合征,表
6、现为高血压、贫血、体重减轻、恶病质、发热、红细胞增多症、肝功能异常、高钙血症、高血糖、血沉增快、神经肌肉病变、淀粉样变性、溢乳症凝血机制异常等改变。30为转移性肾癌,可由于肿瘤转移所致的骨痛、骨折、咳嗽、咯血等症状就诊。四、诊断肾癌的临床诊断主要依靠影像学检查。实验室检查作为对患者术前一般状况、肝肾功能以及预后判定的评价指标。确诊则依靠病理检查。1、推荐必需包括的实验室检查项目尿素氮、肌酐、肝功能 全血细胞计数、血红蛋白血钙、血糖、血沉碱性磷酸酶、乳酸脱氢酶2、推荐必需包括的影像学检查项目腹部B超或彩色多普勒超声胸部正侧位片腹部CT平扫和增强扫描。(腹部CT平扫和增强扫描、胸部正侧位片是术前临
7、床分期的主要依据)3、推荐参考选择的影像学检查项目以下情况可以选择腹部平片:可为开放性手术选择手术切口提供帮助核素肾图扫描或IVU:对不能行CT增强扫描无法评价对侧肾功能者核素骨扫描:碱性磷酸酶高或有相应骨症状者胸部CT扫描:胸部X线片有可疑结节、临床分期III期的患者头部CT、MRI扫描:有头痛或相应神经系统症状者腹部MRI扫描:肾功能不全、超声波检查或CT检查提示下腔静脉瘤栓者4、有条件地区及患者选择的影响学检查项目l肾声学造影、螺旋CT及MRI扫描:主要用于肾癌的诊断及鉴别诊断l正电子发射断层扫描(PET)或PET-CT:主要用于发现远处转移病灶以及对化疗或放疗的疗效评价5、不推荐的检查
8、项目穿刺活检和肾血管造影对肾癌的诊断价值有限不推荐作为常规检查项目,但特定病例可考虑使用。不推荐对能够进行手术治疗的肾肿瘤患者行术前穿刺检查。对影像学诊断有困难的小肿瘤患者,可以(1-3月)随诊检查或行保留肾单位手术。对不能手术治疗的晚期肾癌需化疗或其他治疗(如消融)的患者,治疗前为明确诊断,可选择肾穿刺活检。需姑息性肾动脉栓塞治疗或保留肾单位手术前需了解肾血管分布及肿瘤血管情况者可选择肾血管造影。不推荐穿刺活检作为常规检查的依据主要由于CT和MRI诊断肾肿瘤的准确性高以及针吸活检较高的误诊率(假阴性及假阳性率)在肾肿瘤诊断中针吸活检存在的主要问题:假阴性率高达15%假阳性率2.5%针吸活检的
9、并发症发生率5%,包括出血、感染、动静脉漏、气胸穿刺道种植率0.01%针吸活检死亡率0.031%影像学检查准确率高达95以上Campbells Urology.8th ed.WB Saunders Company:Philadelphia,PA,2002 Campbells Urology.8th ed.WB Saunders Company:Philadelphia,PA,2002 五、治疗综合影像学检查评价临床分期(cTNM),根据cTNM分期初步制定治疗原则。依据术后组织学确定的侵袭范围进行病理分期(pTNM)评价,如两者有偏差,按pTNM分期结果修订术后治疗方案局限性肾癌(临床分期II
10、I期)的治疗局部进展性肾癌(临床分期III期)的治疗转移性肾癌(临床分期IV期)的治疗(一)局限性肾癌的治疗外科手术是局限性肾癌首选首选治疗方法。行根治性肾切除时,不推荐不推荐行区域性或扩大淋巴结清除术。包括根治性肾切除术、保留肾单位手术、腹腔镜手术、微创手术、肾动脉栓塞术。术后辅助化疗。1、根治性肾切除术根治性肾切除术,是目前唯一得到公认可能治愈肾癌的方法。经典的根治性肾切除范围包括:肾周筋膜、肾周脂肪、患肾、同侧肾上腺、肾门淋巴结及髂血管分叉以上输尿管。现代观点认为:如临床分期为I或II期,肿瘤位于肾中下部,肿瘤8cm、术前CT显示肾上腺 正常,可以选择保留同侧肾上腺的根治性肾切除术。如术
11、中发现同侧肾上腺异常,应切除同侧肾上腺。可选择开放性手术或腹腔镜手术。开放性手术可选择经腹或经腰部入路,没有证据表明那种手术入路更具优势。根治性肾切除术 死亡率约2,局部复发率12。保留肾单位手术(nephron sparing surgery,NSS)推荐按各种适应症选择实施NSS,其疗效等同于根治性肾切除。NSS肾切除范围应距肿瘤边缘0.5-1.0cm,只要能完整切除肿瘤,边缘的厚度不影响肿瘤复发率,不推荐不推荐选择肿瘤剜除术治疗散发性癌。对肉眼观察切缘有完整正常肾组织包绕的病例,术中不必常规进行切缘组织冰冻病理检查。局部复发率0-10,肿瘤=4cm局部复发率0-3。需向患者说明术后潜在复
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