执业医师岗前考核.ppt

<p>单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,*,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,2015执业医师考核,妇产科,一题,患者，女性，32岁，G2P0，月经量增多2年。既往月经规律，无痛经。近2年月经量较前明显增多，有时伴有头晕乏力。多次查体提示子宫后壁回声不均，见一直径4-5cm的低回声，与周边肌层界限明显：hb在80-100g/L之间。2年前2次人流史。,查体：子宫增大如妊娠8周，后壁略突起。,辅助检查：超声显示子宫增大、子宫后壁瘤结节，界限清。,一题解析,一、,诊断及诊断依据,（一）,诊断,：子宫肌瘤，继发贫血,（二）诊断依据,1、育龄女性，月经量多。2、查体：子宫增大如妊娠8周，后壁略突起。3、血红蛋白符合贫血标准。4、超声显示子宫增大、子宫后壁瘤结节，界限清。,二、鉴别诊断,1、妊娠子宫：根据停经史，妊娠反应，子宫增大变软，尿妊娠试验阳性等。2、卵巢肿瘤,3、子宫腺肌病,三、进一步检查,1、宫腔镜检查2、腹腔镜检查3、子宫输卵管碘油造影4、诊断性刮宫,四、治疗原则,1、患者子宫肌瘤诊断基本明确、伴贫血，有手术指征。,2、患者未生育、检查未发现恶变迹象，应保留子宫，行子宫肌瘤剔除术。,二题,女性，29岁，下腹剧痛，伴头晕、恶心2小时。于2014年11月5日急诊入院，平素月经规律，4-5/35天，量多，无痛经，末次月经2014年9月17日，于10月20日开始阴道出血，量较少，色暗且淋漓不净，四天来常感头晕、乏力及下腹痛，二天前曾到某中医门诊诊治，服中药调经后阴道出血量增多，但仍少于平时月经量，今晨和下午2时有2次突感到下腹剧痛，下坠，头晕，并昏倒，遂来急诊。月经14岁初潮，量中等，无痛经。25岁结婚，孕2产1，末次生产4年前，带环3年。既往体健，否认心、肝、肾等疾患。,查体,：T36C,P102次/分，BP80/50mmhg,急性病容，面色苍白，出冷汗，可平卧。心肺无异常。外阴有血迹，宫颈光滑，有举痛，子宫前位，正常大小，稍软，可活动，轻压痛，子宫左后方可及8cm6cm6cm不规则包块，压痛明显，右侧（-），后陷凹不饱满。,辅助检查,：尿妊娠（,），hb90g/L,WBC10.810,9,/L,Plt14510,9,/L。,B超,：可见宫内避孕环，子宫左后7.86.6cm囊性包块，形状欠规则，无包膜反射，后陷凹有液性暗区。,三题解析,一、,初步诊断,：1.急性盆腔炎,二，鉴别诊断,：,1.急性阑尾炎,2.异位妊娠,3.卵巢囊肿蒂扭转或破裂,三，进一步检,查：1.宫颈管分泌物涂片行革兰染色，找淋病奈瑟菌。宫颈管分泌物细菌培养及药物敏感试验。,2.B超检查盆腔情况,四，治疗原,则,：,1.半卧位卧床休息,2.静脉滴注足量有效抗生素，药敏试验结果未报告前选用广谱抗生素，联合用药，兼顾需氧与厌氧菌。,儿科,男性，4个月，咳嗽35天，气喘12天。患儿35天前无明显诱因咳嗽，无发热，静点头孢唑林等治疗无效，12天前咳嗽加重，伴有喘促，呈阵发性，用头孢哌酮、舒喘灵和洋地黄强心治疗，病情时轻时重，近2天咳喘加重。发病后患儿精神差，吃奶可，睡眠欠平稳，大便4-5次/日。有奶瓣，尿量尿色可，体重增加1kg，平素有夜惊，多汗史。足月顺产，母乳喂养，未添加鱼肝油、钙剂及辅食。,查体,：T37.2，P186次/分，P70次/分，BP80/50mmHg，体重8kg，身长63cm，头围40cm，胸围39cm，前囟2X2cm，发育正常，营养中等，急性重病容，烦躁，自动体位，皮肤略苍白，无黄染、皮疹及出血点，皮下脂肪充盈，,分布均匀，全身浅表淋巴结未触及，头颅外形正常，枕秃（+），眼睑无浮肿，巩膜无黄染，咽充血，口周发绀，呼吸急促，鼻扇（+），三凹征（+），胸廓无畸形，双肺可闻及喘鸣音及中细湿罗音。皮肤无发花，心界不大，心率186次/分，律齐，腹平软，肝肋下3cm，无压痛，脾及边，肠鸣音正常，双下肢轻度可凹性水肿，布氏征（），双巴氏征（）,辅助检查,:血常规：Hb92g/L，RBC4.2310,12,/L,WBC11.010,9,/L分叶65%，淋巴35%，Plt13510,9,/L。尿粪常规正常。,解析,一、诊断及诊断依据,（一）诊断,1、支气管肺炎2、心力衰竭,（二）诊断依据,1、先有上感表现咳嗽等，以喘憋、烦躁、呼吸急促、发热为主要表现。,2、查体：口周发绀，鼻扇征（+），三凹征（+），两肺可闻及喘鸣音及湿罗音，右心衰体征：呼吸增快60次/分，心率明显增快（180次/分），心音低钝，肝大，双下肢水肿。,3、化验血WBC数及中性分叶粒细胞增高,二、鉴别诊断,1、病毒性肺炎2、葡萄球菌肺3、支原体肺炎,三、进一步检查,1、查病原体（细菌培养和血清抗体）,2、血气分析、X,线胸片,3、肝肾功能、血电解质,4、心电图、超声心动图,四、治疗原则,1、病原治疗：抗生素,2、心衰治疗：强心、利尿、扩血管剂。,3、对症治疗：吸氧、祛痰、解痉平喘。,4、糖皮质激素的应用：主要是平喘解痉。,骨科,女性，6岁。两小时前跳动中向前跌倒，手掌着地后，患儿哭闹。诉右肘部痛，不敢活动右上肢。遂来急诊就医,急诊室检查,：尚能合作。右肘向后突出处于半屈曲位。肘部肿胀，有皮下瘀斑。局部压痛明显，有轴心挤压痛。肘前方可及骨折近端，肘后三角关系正常。右桡动脉搏动稍弱。右手感觉运动正常。,解析,一、诊断及诊断依据,(一)诊断,：,右肱骨髁上骨折（伸直型）,(二)诊断依据,1.好发年龄(10岁以下),2.典型受伤机制,3.局部压痛及轴向挤压痛，并触及骨折近端,4.肘后三角关系正常,二、鉴别诊断：,肘关节后脱位,三、进一步检查,：右肘侧位X线片。明确诊断，了解骨折线的位置和骨折移位情况,四、治疗原则：,1、,手法复位，屈肘位后侧石膏托固定4-5周,。2、手术治疗。,麻醉,患者，女，20岁，因“停经2月，咳嗽，咯血7天，腹痛9小时”急诊入院。入院诊断：“绒癌期，子宫病灶破裂，出血性休克”。入院前9小时出现腹痛，伴头晕，乏力，至当地医院，输入O型全血800ml，以及乳酸林格液，菲克雪浓，白蛋白等，量不详。并给予西地兰，速尿治疗，即转入我院。入室时带入全血400ml，拟行急诊剖腹探查术。禁食8小时。入院查体：意识淡漠，呼之能应。贫血貌，面色苍白，唇绀。BP81/44mmHg，P126次/分，SpO2 96%。双肺散在湿罗音。,腹膨隆，压痛，反跳痛，移浊（+），初步估计腹内出血2000ml。,实验室检查：,血常规：RBC2.3310,9,/L,Hb64g/L。凝血功能：PT16.1/12.7，APTT30.5/30.4，纤维蛋白原142.胸片：双肺结节状阴影，绒癌肺转移可能性大，余无特殊。,问,：1、该患者入室病情评估应从哪几方面入手？,2、该患者入室后应如何处理？,3,、麻醉方式的选择？,解析,解析：,1、该患者入室病情评估应从哪几方面入手？,（1）、一般情况：意识，生命体征，心功能分级；,（2）、气道评估；,（3）、椎管内麻醉相关评估：血压，凝血功能，有无椎管内麻醉禁忌等。,2,、该患者入室后应如何处理,？,休克的治疗一般紧急治疗；血管活性药物的应用；积极处理原发病；治疗DIC改善微循环；补充血容量；皮质类固醇和其他药物的应用；纠正酸碱平衡失调。,3,、麻醉方式的选择？,做好全麻插管的准备。,眼科,患者林某某，男，50 岁，近五天来右眼突发眼胀痛，眼红畏光流泪，伴有视物模糊，伴有剧烈右侧偏头痛，曾恶心呕吐 2 次,非喷射状。一周前曾与家人生气吵架。否认有糖尿病，高血压，心脏病等全身病史。,检查,：VOD 指数/1m VOS 1.0，右眼混合性充血，角膜雾状水肿，色素性 KP(+),前房浅，周边前房极浅，Tyn(+)，虹膜膨隆,瞳孔直径约 5mm,对光反射迟钝，晶体透明，眼底窥不清。左眼周边前房稍浅，虹膜膨隆。眼压62mmHg 左 16mmHg,解析,一、初步诊断：,右眼急性闭角型青光眼,二、诊断依据：,1、诱发因素：情绪激动,；,暗室停留时间过长,；,局部或,全身应用抗胆碱药物等,2、症状,3、体征。,三、还需要做哪些检查？,眼压控制后：眼底检查、视野、房角检查,四、鉴别诊断,胃肠道疾病、颅脑疾病、葡萄膜炎,五、治疗原则：,1、控制眼压,2、保护视功能,3、药物治疗：拟副交感神经药（缩瞳药）,；,-肾上腺能受体阻滞剂；肾上腺能受体激动剂；前列腺素制剂；碳酸酐酶抑制剂；高渗剂,4、手术治疗：解除瞳孔阻滞的手术,心电图,一题,一题解析,室性早搏（又称室性期前收缩）：有提前出现的QRS-T波群，其前无相关P波，QRS宽大畸形，时限多数大于0.12s，继发S-T段与T波和主波方向相反，代偿间歇完全。本图可见3个提前出现的宽大畸形的QRS波，其前无P波，其后有逆性P波，代偿完全，QRS在胸导联呈左束支阻滞图形，II、III、aVF呈R型，aVL、aVR呈QS型，室性早搏起源于右室流出道。,二题,二题解析,窦性心动过速：符合窦性心律，心房率100次/分，称窦性心动过速。本图aVR导联P波倒置，I、II、aVF、V4-V6导联P波直立，符合窦性心律，心房率152次/分，大于100次/分，无明显ST-T等其它异常改变，故诊断窦性心动过速。注意右房上部异位节律点致房速与窦速难区分。,三题,三题解析,阵发性室上性心动过速,诊断标准,：,全图P波不清，R-R整齐，心室率160次/分，QRS为室上性。偶见伴室内差异传导。本图心室率171次/分，符合上述条件。（P波不清原因：可能心房心室同时除极，或P波可能落在T波正中、QRS起始或终末部，无法分辨）,四题,四题解析,二度I型房室传导阻滞:本图心房率96次/分，心室率80次/分，P-R间期逐渐延长，每34个P波有1个P波后QRS波脱漏，呈3：24：3下传。,CT,一题,男性患者，30岁，发生交通事故，急查头颅CT如下所示。请写出诊断、CT表现及鉴别诊断（包括病名及鉴别要点）。,一题解析,解析,：额、颞、枕、顶急性硬膜下血肿合并蛛网膜下腔出血。,CT表 现,：,有外伤史；,额、颞、枕、顶颅骨内板下方新月形高密度影，上纵裂蛛网膜下腔亦可见高密度影；,占位效应明显，右侧侧脑室受压变窄，中线结构明显左 移。,右侧颞部皮下血肿，颅骨未见明显骨折。,需与硬膜外血肿相鉴别，硬膜外血肿：,外伤后常合并骨折；,呈梭形或双凸透镜形高密度影；,血肿范围局限，不 跨骨缝；,占位征象较轻。,二题,男性患者，32岁，发热、咳嗽3天，体温最高39,.,8，胸片及CT检查见下图。该病例应诊断为哪种疾病，诊断依据是什么？,图A 胸部正位片；图B、C同层面CT平扫肺窗、纵隔窗,二题解析,解析,：右肺上叶后段大叶性肺炎。,诊断依据,：,青壮年男性，有高热、咳嗽病史；,胸片见右肺上叶中外带大片密度增高影，病变后方斜裂侧有平直的界限；,CT显示病变呈大叶性分布,三题,女，43岁，反复咳嗽一月余，加重4天，无咯血，无午后低热、盗汗，CT扫描结果如下，最可能的诊断是什么，给出诊断依据？,图A、B 同层面肺窗、纵隔窗；图C、D 下方层面肺窗、纵隔窗；图E、F 连续下方层面肺窗、纵隔窗,三题解析,右肺浸润型肺结核,。,诊断依据,：,右肺散在多发粟粒状小结节影；,右下肺门影不规则增大，右中间支气管及中下叶支气管管腔狭窄及部分闭塞，右肺中叶内侧段楔形片状影；,右肺中下叶可见不规则斑点状影均匀分布，边缘模糊，密度不均。,B超,1.某患者肝脏声像图表现如图，诊断为(,),A、肝海绵样血管瘤 B、肝癌并布加综合征,C、肝脓肿并血栓形成 D、肝淤血 E、肝硬化并门脉血栓形成,2、,超声检查如图，孕囊内光环样结构为(,),A、胚芽 B、羊膜囊 C、卵黄囊 D、脐带 E、胎儿,3、,图为外伤后伤者脾脏图像，诊断为(,),A、中央型脾破裂 B、真性脾破裂 C、包膜下血肿 D、脾肿瘤 E、脾梗死,4、,某男，因左阴囊疼痛不适数日，B超检查声像图如下，根据彩色声像图及血流特征，最可能的诊断 为(,),A、睾丸肿瘤B、睾丸结核C、睾丸炎D、睾丸扭转E、附睾炎,、,5、,男，6岁，阵发性腹痛，呕吐数小时就诊。PE：肠鸣音亢进，呈气过水音。根据超声声像图诊断为(,),A、急性肠梗阻 B、急性肠炎 C、肠套叠 D、肠穿孔 E、胃癌,答案：,1,B,2,C,3,A,4,D,5,A,外科,患者于48小时前突然发作全腹痛，以右下腹更明显，为阵发性绞痛，伴有肠鸣，多次呕吐，开始为绿色物，以后呕吐物有粪臭味。两天来未进食，亦,未,排便排气，尿少，不觉发烧。三年前曾作过阑尾切除术。,查体：,急性病容，神志清楚，血压100/60mmHg，脉搏132次/分，体温37.5，皮肤无黄染，干燥，弹性差。心肺正常，腹膨隆，未见肠型全腹触诊柔软，广泛轻压痛，无反跳痛，未触及肿块，肝啤不大，肠鸣音高亢，有气过水音。,辅助检查：,血红蛋白160g/L，白细胞10.6,10,9,/L,尿常规阴性。腹部透视有多个液平面。,外科解析,一、诊断及诊断依据,（一）诊断,：急性肠梗阻（机械性，粘连性，低位）,（二）诊断依据,1、急性阵发性腹痛，伴肠鸣音亢进。2、腹胀，呕吐；停止排便与排气,3、有腹部手术史。4、腹透有多个液平面。,二、鉴别诊断,1、急性胃肠炎,2、输尿管结石,3、其他外科急腹症：消化道穿孔、胆囊炎等,三、进一步检查,1、尿常规及沉渣镜检,2、B超,3、血酸碱度及电解质,四、治疗原则,1、禁食，胃肠减压，抗生素。2、输液，纠正脱水及酸中毒。3、手术治疗。,内科,一题,男性，63岁，工人，发热、咳嗽五天。患者五天前洗澡受凉后，出现寒战，体温高达40，伴咳嗽、咳痰，痰量不多，为白色粘痰。无胸痛，无痰中带血，无咽痛及关节痛。门诊给双黄连及退热止咳药后，体温仍高，在38-40之间波动。病后纳差，睡眠差，大小便正常，体重无变化。既往体健，个人史、家族史无特殊。,查体：,T38.5，P100次/分，R20次/分，BP120/80mmHg。发育正常，营养中等，神清，无皮疹，浅表淋巴结不大，头部器官大致正常，咽无充血，扁桃体不大，颈静脉无怒张，气管居中，胸廓无畸形，呼吸平稳，左上肺,叩诊浊音,，语颤增强，可闻湿性啰音，心界不大，心率100次/分，律齐，无杂音，腹软，肝脾未,触,及。,辅助检查：,H,b130g/L,WBC11.710,9,/L,分叶79，嗜酸1，淋巴20，Plt21010,9,/L,尿常规（），,大,便常规（）。,一题解析,一、诊断及诊断依据,（一）诊断:,左侧肺炎（肺炎球菌性可能性大）,（二）诊断依据,1、发病急，寒战、高热、咳嗽、白粘痰。2、左上肺,叩诊浊音,，语颤增强，可闻及湿性啰音。3、,血常规,WBC数增高，伴中性粒细胞比例增高。,二、鉴别诊断,1、其他类型肺炎：干酪性肺炎，革兰阴性杆菌肺炎，葡萄球菌肺炎等,2、急性肺脓肿,3、肺癌,三、进一步检查,1、X线胸片,2、痰培养+药敏试验,四、治疗原则,1、抗感染,2、对症治疗,二题,男性，52岁，上腹部隐痛不适2月，2月前开始出现上腹部隐痛不适，进食后明显，伴饱胀感，食欲逐渐下降，无明显恶心、呕吐及呕血，当地医院按“胃炎”进行治疗，稍好转。近半月自觉乏力，体重较2月前下降3公斤。近日大便色黑。来我院就诊，查2次大便潜血（+），,血常规,Hb96g/L,为进一步诊治收入院。既往：吸烟20年，10支/天，其兄死于“消化道肿瘤”。,查体：,一般状况尚可，浅表淋巴结未及肿大，皮肤无黄染，结膜甲床苍白，心肺未见异常，腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，肝脾未及，腹部未及包块，剑突下区域深压痛，无肌紧张，移动性浊音（），肠鸣音正常，直肠指检未及异常。,辅助检查：,上消化道造影示：胃窦小弯侧似见约2cm大小龛影，位于胃轮廓内，周围粘膜僵硬粗糙，腹部B超检查未见肝异常，胃肠部分检查不满意。,二题解析,一、诊断及诊断依据,（一）诊断：,胃癌,（二）诊断依据,1、腹痛、食欲下降、乏力、消瘦。,2、结膜苍白、剑突下深压痛。,3、上消化道造影所见。,4、便潜血2次（+）,二、鉴别诊断,1、胃溃疡,2、胃炎,三、进一步检查,1、胃镜检查，加活体组织病理,2、CT:了解,肝脏情况,，腹腔淋巴结情况,3,、胸片,四、治疗原则,1、,辅助化疗,2、手术治疗,三题,患者，,三周前，自觉上腹部不适，偶有嗳气，反酸，口服甲氰咪胍有好转，但发现大便色黑，次数大致同前，1-2次/天，仍成形，未予注意，一天前，进食辣椒及烤馒头后，觉上腹不适，伴恶心，并有便意如厕，排出柏油便约600ml，并呕鲜血约500ml，当即晕倒，家人急送我院，查Hb 48g/L，收入院。发病以来乏力明显，睡眠、体重大致正常，无发热。70年代在农村插队，79年发现HbsAg(+),有“胃溃疡”史10年，常用制酸剂。否认高血压、心脏病史，否认结核史，药物过敏史。,查体：,T37,P 120次/分，BP 90/70mmHg，重病容，皮肤苍白，无出血点，面颊可见蜘蛛痣2个，浅表淋巴结不大，结膜苍白，巩膜可疑黄染，心界正常，心率120次/分，律齐，未闻杂音，肺无异常，腹饱满，未见腹壁静脉曲张，全腹无压痛、肌紧张，肝脏未及，脾肋下10cm，并过正中线2cm，质硬，肝浊音界第肋间，移动性浊音阳性，肠鸣音3-5次/分,三题解析,一、诊断及诊断依据,(一)诊断：,1,、,上消化道出血：2,、,食管静脉曲张破裂出血可能性大 3.肝硬化门脉高压、腹水,(二)诊断依据,1、有乙肝病史及肝硬化体征（蜘蛛痣、脾大、腹水）2、出血诱因明确，有呕血、柏油样便 3、腹部移动性浊音（+）,二、鉴别诊断,1,、,胃十二指肠溃疡 2,、,胃癌 3,、,肝癌 4,、,胆道出血,三、进一步检查,1、肝功能检查，乙肝全套、AFP、血常规 2、影像学检查：B 超、CT，缓解时可作食管造影 3、内镜检查,四、治疗原则,1.,、,禁食、输血、输液 2,、,三腔二囊管压迫 3,、,经内镜硬化剂注射及血管套扎术止血 4,、,贲门周围血管离断术,四题,女性，39岁，烦燥不安、畏热、消瘦2月余,。,患者于2月前因工作紧张，烦燥性急，常因小事与人争吵，难以自控。着衣不多，仍感燥热多汗，在外就诊服用安神药物，收效不十分明显。发病以来饭量有所增加，体重却较前下降。睡眠不好，常需服用安眠药。成形大便每日增为2次，小便无改变，近2月来月经较前量少。既往体健，无结核或肝炎病史，家族中无精神病或高血压患者。,查体：,T37.2,P92次/分,R20次/Bp130/70mmHg。发育营养可，神情稍激动，眼球略突出，眼裂增宽,瞬目减少。两叶甲状腺可及、轻度肿大、均匀，未扪及结节，无震颤和杂音，浅表淋巴结不大，心肺(-)，腹软，肝脾未及。,四题解析,一、诊断及诊断依据,(一)诊断,：甲状腺功能亢进症(原发性),(二)诊断依据,1,、,有怕热多汗，性情急躁,2,、,食欲增加，体重下降,3,、,甲状腺肿大，突眼,4,、,脉率加快，脉压增大,二、鉴别诊断,1,、,单纯性甲状腺肿 2,、,神经官能症 3,、,结核，恶性肿瘤,三、进一步检查,1,、,颈部B 超，同位素扫描,2,、,T3、T4、TSH测定,3,、,131 碘摄取率,四、治疗原则,1,、,内科药物治疗 2,、,必要时行甲状腺次全切除术,五题,女性，49岁，大便次数增加、带血3个月,。,3月前无明显诱因，排便次数增多，3-6次/天,不成形，间断带暗红色血迹。有中、下腹痛，无明显腹胀及恶心呕吐。无发热，进食可。近来明显乏力，体重下降约4kg。为进一步诊治收入院。既往体健，家族中无类似疾病患者。,查体：,T37.2,P78次/分，R18次/分，BP120/80mmHg一般状况稍差，皮肤无黄染，结膜苍白，浅表淋巴结未及肿大。心肺无明确病变。腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛，无肌紧张，肝脾未及。右下腹似可及约48cm,2,质韧包块，可推动，边界不清，移动性浊音(-)，肠鸣音大致正常，直肠指诊未及异常。,辅助检查：,大便潜血(+),WBC4.610,9,/L,Hb86g/L,入院后查血CEA42ng/mL。,五题解析,一、诊断及诊断依据,(一)诊断,：结肠癌,(二)诊断依据,1,、,排便习惯改变，便次增加,2,、,暗红色血便，便潜血(+),3,、,右下腹肿块,4,、,伴消瘦、乏力,二、鉴别诊断,1,、,炎症性肠病,2,、,回盲部结核,3,、,阿米巴痢疾,三、进一步检查,1,、,钡剂灌肠造影,2,、,结肠镜检,3,、,腹部B超,四、治疗原则,1,、,病理证实后行根治性手术,2,、,辅助化疗,六题,男性，56岁，心慌、乏力两个月,。,两个月前开始逐渐心慌、乏力，上楼吃力，家人发现面色不如以前红润，病后进食正常，但有时上腹不适。不挑食，大便不黑，小便正常，睡眠可，略见消瘦，既往无胃病史。,查体：,T36.5，P96次/分，R18次/分，Bp130/70mmHg，贫血貌，皮肤无出血点和皮疹，浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，心界不大，心率96次/分，律齐，心尖部/6级收缩期吹风样杂音，肺无异常，腹平软，无压痛，肝脾未及，下肢不肿。,化验：,Hb75g/L，RBC3.0810,12,/L,MCV76fl，MCH24pg，MCHC26%，网织红细胞1.2%，WBC8.010,9,/L,分类中性分叶69%，嗜酸3%，淋巴25%，单核3%plt13610,9,/L,大便隐血(+)，尿常规(-)，血清铁蛋白6g/L,血清铁50g/dl，总铁结合力450g/dl。,六题解析,一、诊断及诊断依据,(一)诊断：,1,、,缺铁性贫血 2,、,消化道肿瘤可能大,(二)诊断依据,1,、,贫血症状：心慌、乏力；小细胞低色素性贫血；大便隐血(+)；有关铁的化验支持诊断,2,、,病因考虑消化道肿瘤：依据：中年以上男性，有时胃部不适，但无胃病史；逐渐发生贫血，体重略有减轻,二、鉴别诊断,1,、,消化性溃疡或其他胃病,2,、,慢性病性贫血,3,、,海洋性贫血,4,、,铁粒幼细胞性贫血,三、进一步检查,1,、,骨髓检查和铁染色,2,、,胃镜及全消化道造影、钡灌肠或纤维肠镜,3,、,血清癌胚抗原（CEA),4,、,腹部B超或CT,四、治疗原则,1,、,去除病因，若为消化道肿瘤应尽快手术,2,、,补充铁剂,3,、,若手术前贫血仍重，可输浓缩红细胞,七题,女性，67岁，多饮、多食、消瘦十余年，下肢浮肿伴麻木一个月,。,十年前无明显诱因出现烦渴、多饮，饮水量每日达4000ml，伴尿量增多，主食由6两/日增至1斤/日，体重在6个月内下降5kg，门诊查血糖12.5mmol/L,尿糖(+)，服用降糖药物治疗好转。近一年来逐渐出现视物模糊，眼科检查“轻度白内障，视网膜有新生血管”。一个月来出现双下肢麻木，时有针刺样疼痛，伴下肢浮肿。大便正常，睡眠差。既往7年来有时血压偏高，无药物过敏史，个人史和家族史无特殊。,查体：,T36，P78次/分，R18次/分，Bp160/100mmHg，无皮疹，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，双晶体稍混浊，颈软，颈静脉无怒张，心肺无异常。腹平软，肝脾未触及，双下肢可凹性浮肿，感觉减退，膝腱反射消失，Babinski征(-)。,化验：,血Hb123g/L,WBC6.510,9,/L,N65%,L35%,plt23510,9,/L,尿蛋白(+),尿糖(+)，WBC0-3/高倍，血糖13mmol/L,BUN7.0mmol/L,七题解析,一、诊断及诊断依据,(一)诊断,：1,、,糖尿病2型：白内障，糖尿病周围神经病变，糖尿病肾病,2,、,高血压病I期（2级，中危组）,(二)诊断依据,1,、,糖尿病2型及并发症：有典型糖尿病症状：多饮、多尿、多食、消瘦，起病缓慢，相对较轻。空腹血糖7.0mmol/L。糖尿病史10年以上，有白内障。下肢麻木，时有针刺样疼痛，感觉减退，膝腱反射消失，支持糖尿病周围神经病变。糖尿病史10余年以上，尿蛋白(+),2,、,高血压病I 期（2级，中危组）：血压高于正常，无脏器损害客观证据,二、鉴别诊断,1,、,糖尿病1 型,2,、,肾性高血压,3,、,肾病综合征,三、进一步检查,1,、,24小时尿糖、尿蛋白定量,2,、,糖化血红蛋白及胰岛素和C肽释放试验,3,、,肝肾功能检查，血脂检查,4,、,眼科检查,5,、,B 超和超声心动图,四、治疗原则,1,、,积极治疗糖尿病：控制饮食、调整降糖药、适当运动,2,、,对症治疗：肾脏、神经、眼科等合并症的处理,3,、,控制血压：降压药物，低盐饮食,。,八题,男性，75岁，间断上腹痛10余年，加重2周，呕血、黑便6小时,。,10余年前开始无明显诱因间断上腹胀痛，餐后半小时明显，持续2-3小时，可自行缓解。2周来加重，纳差，服中药后无效。6小时前突觉上腹胀、恶心、头晕，先后两次解柏油样便，共约700g，并呕吐咖啡样液1次，约200ml，此后心悸、头晕、出冷汗，发病来无眼黄、尿黄和发热，平素二便正常，睡眠好，自觉近期体重略下降。既往30年前查体时发现肝功能异常，经保肝治疗后恢复正常，无手术、外伤和药物过敏史，无烟酒嗜好。,查体：,T36.7,P108次/分，R22次/分，Bp90/70mmHg，神清，面色稍苍白，四肢湿冷，无出血点和蜘蛛痣，全身浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，心肺无异常。腹平软，未见腹壁静脉曲张，上腹中轻压痛，无肌紧张和反跳痛，全腹未触及包块，肝脾未及，腹水征(-)，肠鸣音10次/分，双下肢不肿。,化验：,Hb：82g/L,WBC5.510,9,/L，分类N69%，L28%，M3%，plt：30010,9,/L，大便隐血强阳性。,八题解析,一、诊断及诊断依据,(一)诊断,：,1,、,胃溃疡，合并出血,2,、,失血性贫血，休克早期,(二)诊断依据,1,、,周期性、节律性上腹痛,2,、,呕血、黑便，大便隐血阳性,3,、,查体上腹中压痛，四肢湿冷，脉压变小,4,、,Hb82g/L(120g/L),二、鉴别诊断,1,、,胃癌,2,、,肝硬化，食管胃底静脉曲张破裂出血,3,、,出血性胃炎,三、进一步检查,1,、,急诊胃镜,2,、,X线钡餐检查(出血停止后),3,、,肝肾功能,检查,四、治疗原则,1,、,对症治疗,2,、,抗溃疡病药物治疗,3,、,内镜止血、手术治疗,九题,男性，65岁，昏迷半小时，半小时前晨起其儿子发现患者叫不醒，未见呕吐，房间有一煤火炉，患者一人单住，昨晚还一切正常，仅常规服用降压药物，未用其他药物，未见异常药瓶。既往有高血压病史5年，无肝、肾和糖尿病史，无药物过敏史,查体：,T36.8,P98次/分，R24次/分，Bp160/90mmHg，昏迷，呼之不应，皮肤粘膜无出血点，浅表淋巴未触及，巩膜无黄染，瞳孔等大，直径3mm，对光反射灵敏，口唇樱桃红色，颈软，无抵抗，甲状腺(-)，心界不大，心率98次/分，律齐，无杂音，肺,叩诊清音,，无罗音，腹平软，肝脾未触及，克氏征(-)，布氏征(-)，双巴氏征(+)，四肢肌力对称,化验：,血Hb130g/L,WBC6.810,9,/L,N68%,L28%，M4%,尿常规(-)，ALT:38IU/L,TP:68g/L，Alb:38g/L,TBIL:18umol/L,DBIL:4umol/L,Scr:98umol/L,BUN:6mmol/L,血K,+,:4.0mmol/L,Na,+,:140mmol/L,Cl,-,:98mmol/L,九题解析,一、诊断及诊断依据,(一)诊断,：1,、,急性一氧化碳中毒,2,、,高血压病I期（1级，中危组）,(二)诊断依据,1,、,急性一氧化碳中毒患者突然昏迷，查体，见口唇樱桃红色，无肝、肾和糖尿病病史及服用安眠药等情况，房间内有一煤火炉，有一氧化碳中毒来源，无其他中毒证据,2,、,高血压病I期（1级，中危组）血压高于正常，而未发现引起血压增高的其他原因，未见脏器损害的客观证据,二、鉴别诊断,1,、,脑血管病 2,、,其他急性中毒：安眠药等中毒,3,、,全身性疾病致昏迷：肝昏迷，尿毒症昏迷，糖尿病酮症酸中毒昏迷,三、进一步检查,1,、,碳氧血红蛋白定性和定量试验,2,、,血气分析,3.脑CT,四、治疗原则,1,、,吸氧，有条件高压氧治疗,2,、,防治脑水肿、改善脑组织代谢,3、,对症治疗：保证气道通畅，防止误吸，预防感染,4,、,防治并发症和预防迟发性神经病变,十题,女性，35岁，昏迷1小时,。,患者1个小时前因与家人不和，自服药水1小瓶，把药瓶打碎扔掉，家人发现后5分钟病人腹痛、恶心，并呕吐一次，吐出物有大蒜味，逐渐神志不清，急送来诊，病后大小便失禁，出汗多。既往体健，无肝、肾、糖尿病史，无药物过敏史，月经史、个人史及家族史无特殊。,查体：,T36.5,P60次/分，R30次/分,Bp110/80mmHg，平卧位，神志不清，呼之不应，压眶上有反应，皮肤湿冷，肌肉颤动，巩膜不黄，瞳孔针尖样，对光反射弱，口腔流涎，肺,叩诊清音,，两肺较多哮鸣音和散在湿罗音，心界不大，心率60次/分，律齐，无杂音，腹平软，肝脾未触及，下肢不肿。,化验：,血Hb125g/L,WBC7.410,9,/L,N68%,L30%,M2%,plt15610,9,k/L,十题解析,一、诊断及诊断依据,(一)诊断：,急性有机磷农药中毒,（二)诊断依据,1,、,呕吐物有大蒜味是有机磷农药中毒的特点，临床表现腹痛、恶心、呕吐、大汗等，并迅速神志不清,2,、,查体发现肌颤，瞳孔呈针尖样，流涎，两肺哮鸣音和湿罗音，心率慢等毒蕈碱样表现和烟碱样表现,3,、,无其他引起昏迷的疾病史,二、鉴别诊断,1,、,全身性疾病致昏迷：肝昏迷，尿毒症昏迷，糖尿病酮症酸中毒昏迷,2,、,其他急性中毒：安眠药等中毒,3,、,脑血管病,三、进一步检查,1,、,血胆碱酯酶活力测定,2,、,血气分析,3,、,肝肾功能、血糖、血电解质,四、治疗原则,1,、,迅速清除体内毒物：洗胃、导泻,2,、,特效解毒剂 胆碱酯酶复活剂：解磷定应用等；抗胆碱药：阿托品的应用,3,、,对症治疗：包括维持正常心肺功能、保持呼吸道通畅，氧疗、必要时人工呼吸机等,</p>