肝癌化疗栓塞治疗操作规范.doc
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1、原发性肝细胞癌经导管肝动脉化疗栓塞治疗技术操作规范专家共识中华医学会放射学分会介入学组原发性肝细胞癌(hepatocellularcarcinoma,HCC,以下简称肝癌)就是起源于肝细胞得恶性肿瘤。在中国,8590就是在肝炎后肝硬化得基础上发生。肝癌就是一种富血供肿瘤,90以上得血供来源于肝动脉。用加入化疗药物得栓塞剂栓塞肿瘤供血动脉,称经导管得肝动脉化疗性栓塞(transcatheterarterialchemoembolization,TACE)。这种治疗方法一方面阻断肿瘤血供,同时在肿瘤局部聚集高浓度得化疗药物,对肿瘤细胞发挥最大限度得杀伤作用。TACE得操作方法有:(1)动脉内灌注化
2、疗药物后再进行动脉栓塞(栓塞剂中加或不加化疗药物);(2)动脉栓塞前后分别进行化疗药物灌注(“三明治”疗法);(3)化疗药物与颗粒性栓塞剂混合在一起进行栓塞;(4)单纯用碘油化疗药物乳剂进行动脉栓塞与(或)加用颗粒性栓塞剂。根据国内外文献得荟萃分析,TACE就是肝癌患者能够受益得介入治疗方法。这种治疗方法一方面阻断肿瘤血供,同时在肿瘤局部聚集高浓度得化疗药物,对肿瘤细胞发挥最大限度得杀伤作用。根据国内外文献得荟萃分析,TACE就是肝癌患者能够受益得介入治疗方法。其特点为适应证较广、创伤较小、可重复性强、疗效较好。对于不能手术切除得中晚期肝癌患者,TACE应为非手术治疗得首选方法。一、肝癌得临床
3、诊断标准1、甲胎蛋白(AFP)大于400ug/L:能排除妊娠、生殖系统胚胎源性肿瘤、活动性肝病及转移性肝癌,影像检査有肝癌特征得占位性病变。2、AFP400ug/L:有乙型肝炎、丙型肝炎或肝硬化得病史,能排除妊娠、生殖系统胚胎源性肿瘤、活动性肝病及转移性肝癌,并有2种影像检査方法证实有肝癌特征性占位病变。如果以上2项均不符合,则需要肝内外病灶得病理检査结果证实。二、TACE得适应证与禁忌证1、适应证:(1)外科手术不能切除,或虽能手术切除,但患者不愿接受手术得肝癌病灶;(2)巨块型肝癌,肿瘤占整个肝脏得比例70%;(3)多发结节型肝癌;(4)肝癌手术前得减瘤治疗,以降低肿瘤分期,为手术切除创造
4、机会;(5)肝功能Child-Pugh分级A、B级;(6)门静脉主干未完全阻塞,或虽然门静脉主干完全阻塞,但肝门有较多代偿性侧支血管形成;(7)外科手术失败,或切除术后复发得肝癌患者;(8)肝癌破裂出血及肝动脉-门脉静分流造成得门静脉高压出血;(9)肝癌切除术后得预防性肝动脉灌注化疗;(10)肝癌肝脏移植术后复发。2、禁忌证:肝癌患者有以下情况:(1)肝功能属Child-PughC级;(2)凝血机能严重减退,且无法纠正;(3)门静脉主干完全由癌栓阻塞,侧支血管形成少或门静脉高压伴逆向血流;(4)合并感染,如肝脓肿不能同时得到治疗;(5)肿瘤全身广泛转移,估计患者生存期400ug/L,又无肝炎活
5、动者,当超声、CT、MR检査未发现肝癌病灶时,可酌情选择DSA肝动脉造影检查。2、实验室检査:(1)肝功能、肾功能与凝血功能检査;(2)血、尿与大便常规检査;(3)肿瘤标志物检査:通常检测癌胚抗原(CEA)、AFP、CA199与CA125等指标;(4)乙型与丙型肝炎病毒标志物检査,包括测定血清乙型肝炎病毒表面抗原(HBsAg)、表面抗体(anti-HBs)、e抗原(HBeAG)、e抗体(anti-HBe)、核心抗体(anti-HBc)、乙肝病毒得脱氧核糖核酸(HBV-DNA)等;(5)血糖水平测定;(6)心电图检査,必要时心、肺功能检査。3、治疗设备及药物准备:(1)常用血管造影器械:包括穿刺
6、针、导管鞘、导管、导丝以及3F以下微导管等。(2)药物:血管造影对比剂:常用非离子型对比剂;肿瘤化疗药物:常用蒽环类、铀类、丝裂霉素、氟尿嘧啶类等;栓塞材料:碘油(常用38%超液化碘油)、明胶海绵、聚乙烯醇(polyvinylalcohol,PVA)微球、弹簧圈;止吐药:5-HT3受体拮抗剂,如格雷司琼、昂丹司琼、托烷司琼等;镇痛药:如盐酸曲马多缓释片、盐酸羟考酮缓释片、硫酸吗啡缓释片、芬太尼透皮贴剂、盐酸吗啡注射液、盐酸哌替啶注射液等;其她药物:如地塞米松、罂粟硷、利多卡因、阿托品、心痛定、硝酸甘油、肾上腺素、多巴胺等。4、签署知情同意书:与患者与(或)患者家属谈话,介绍肝癌TACE治疗得必
7、要性、疗效、手术操作过程中与术后可能发生得并发症与风险,签署介入治疗得知情同意书。5、禁食:术前4h禁饮食。四、TACE手术操作程序1、肝动脉造影:患者仰卧,腹股沟及会阴部皮肤备皮、消毒、铺巾,局部麻醉。采用Seldinger方法,经皮穿刺股动脉,置放导管鞘,插入导管置于腹腔动脉或肝总动脉造影。造影图像采集应包括动脉期、实质期及静脉期。若发现肝脏某区域血管稀少或缺乏,则可能存在供养肿瘤得侧支循环,还需探査相应得动脉血管(如选择性肠系膜上动脉、膈下动脉、胃左动脉等血管造影),以发现异位起源得肝动脉或侧支供养血管。对于严重肝硬化、门静脉主干及一级分支癌栓者,推荐经脾动脉或肠系膜上动脉造影行间接性门
8、静脉造影,了解门静脉血流情况。2、灌注化疗:根据肝动脉DSA造影图像,明确肿瘤得部位、大小、数目及供血动脉后,超选择插管至肿瘤供血动脉内灌注化疗。主要用药为蒽环类、柏类。每种药物一般需用生理盐水或5%葡萄糖液150200ml稀释,缓慢注入靶血管,灌注药物得时间应20min。3、肝动脉化疗栓塞:根据肿瘤具体情况选择合适得栓塞剂。栓塞时必须超选择插管,尽量至肿瘤供血动脉内。一般用超液化碘油与化疗药物充分混合成乳剂,经导管缓慢注人。碘油用量应根据肿瘤得大小、肿瘤血供情况而定,一般不超过20ml。透视下依据肿瘤区碘油沉积情况,瘤周就是否出现门静脉小分支影为界限,碘油如滞留在血管内或有反流,应停止注射。
9、如有肝动脉-门静脉分流与(或)肝动脉-肝静脉分流,可酌情选用PVA微球、无水乙醇、明胶海绵、弹簧圈等栓塞,再注人碘油,或将适量明胶海绵颗粒与碘化油混合,然后缓慢注人。4、再次肝动脉造影:肝动脉化疗栓塞后再次行肝动脉造影,了解肝内血供及肿瘤病灶得栓塞情况。5、拔除导管及导管鞘:栓塞完毕,拔除导管及导管鞘,压迫穿刺部位止血,包扎伤口。患者仰卧,穿刺侧下肢伸直、制动612h。若采用缝合器或其她止血器成功止血后,右下肢制动时间缩短至2h。五、TACE操作注意事项1、医师资质:TACE属于三级介入手术,术者必须就是具有主治医师以上职称得有资质得专业人员。2、设备与手术条件:介入手术室必须配备具有数字减影
10、功能得X线成像设备;介入手术时对患者应有心电监护、保留静脉输液通道。3、术前患者情况评估:(1)若无肝动脉栓塞禁忌证,一般不做单纯得肝动脉灌注化疗。(2)化疗药物应根据患者情况,选择13种药物联合使用。提倡使用细胞周期非特异性化疗药物,如:蒽环类与丝裂霉素,铂类抗肿瘤药物;对于细胞周期特异性药物,如:氟尿嘧啶类药物,需连续使用34天。(3)在实施TACE治疗之前,需检测乙型肝炎病毒与丙型肝炎病毒标志物及HBV-DNA与HCV-DNA滴定度。由于化疗药物可以激活病毒,需给予抗病毒治疗。即使就是仅有HBsAg阳性,目前亦建议抗病毒治疗。4、肝组织、肝功能及周围正常组织得保护:TACE栓塞时导管应尽
11、可能超选择插管至肿瘤供血动脉,最大限度地发挥杀灭肿瘤得作用;导管头端必须超过胆囊或胃十二指肠得供血动脉分支方可进行栓塞。如果技术上导管头端难以超过上述动脉,应先采取有效得保护性栓塞(如使用明胶海绵或不锈钢弹簧圈等将胃十二指肠动脉起始部完全堵塞),再实施化疗栓塞;避免栓塞胆囊动脉,以保护胆囊。5、栓塞剂选用原则:肝癌TACE治疗常用栓塞剂有碘油化疗乳剂、明胶海绵颗粒、各种栓塞微粒及不常使用得弹簧圈与无水乙醇等。碘油化疗乳剂就是由化疗药物与超液化碘油配制而成。乳剂得配制方法较多,较为简单得就是用60%得碘对比剂溶解化疗药物后再与碘油混合进行乳化。一般情况下对比剂与碘油得比例为1:1。可根据需要调整
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