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高血压本科新.ppt
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1、1 1武警医学院附院武警医学院附院武警医学院附院武警医学院附院 张梅张梅张梅张梅2 2讲讲 授授 目目 的的 和和 要要 求求1.掌握高血掌握高血压判断判断标准,原准,原发性高血性高血压的的临床表床表现、诊断、断、鉴别诊断及治断及治疗原原则。2.熟悉常熟悉常见的的继发性高血性高血压鉴别诊断及治断及治疗原原则。3.了解原了解原发性高血性高血压的的发病机制,高血病机制,高血压病的几病的几种特殊种特殊临床床类型;高血型;高血压急症的急症的处理原理原则。3 3第一节第一节 原发性高血压原发性高血压(Primary Hypertension)4 4以血以血压升高升高(收收缩压 140mmHg和和(或或)
2、舒舒张压90mmHg)为主要主要临床表床表现伴或不伴有多种伴或不伴有多种心血管心血管危危险因素的因素的综合征,合征,简称高血称高血压。多种心多种心脑血管疾病的重要病因和危血管疾病的重要病因和危险因素。因素。影响重要影响重要脏器,如心、器,如心、脑、肾的的结构和功能,构和功能,最最终导致致这些器官的功能衰竭。些器官的功能衰竭。心血管疾病死亡的主要原因之一。心血管疾病死亡的主要原因之一。原原 发发 性性 高高 血血 压压 定定 义义5 56 6诊断标准诊断标准高血压的标准:高血压的标准:收缩压收缩压收缩压收缩压(Systolic pressure Systolic pressure)140mmHg
3、140mmHg和和和和/或或或或 舒张压舒张压舒张压舒张压(Diastolic pressure)90mmHgDiastolic pressure)90mmHg高血压的分级:高血压的分级:采用(采用(采用(采用(20042004年中国高血压防治指南血压的定义和分类,年中国高血压防治指南血压的定义和分类,年中国高血压防治指南血压的定义和分类,年中国高血压防治指南血压的定义和分类,见表见表见表见表1 1)7 7类别类别收收收收缩压缩压(mmHgmmHg)舒舒舒舒张压张压(mmHgmmHg)正常血正常血正常血正常血压压 120 120 80 80正常高正常高正常高正常高值值 120 12013913
4、9 80 808989高血高血高血高血压压:140 140 90 90 1 1级级高血高血高血高血压压 140 140 159159 90 90 9999 2 2级级高血高血高血高血压压 160 160 179179 100 100 109109 3 3级级高血高血高血高血压压 180 180 110 110单纯单纯收收收收缩缩期高血期高血期高血期高血压压 140 140 1.6亿!与亿!与1991年比上升年比上升31%,高血压知高血压知晓率为晓率为30.2,治疗率为,治疗率为24.7%,控制率为,控制率为6.1%。1111病病 因因遗传因素:遗传因素:40%可能存在主要基因显性遗传和多基因关
5、联遗传可能存在主要基因显性遗传和多基因关联遗传 环境因素:环境因素:60%饮食饮食l 摄盐过多所致高血压主要见于盐敏感的人群;摄盐过多所致高血压主要见于盐敏感的人群;l 钾摄入与血压呈负相关;钾摄入与血压呈负相关;l 多数认为低钙与高血压发生有关;多数认为低钙与高血压发生有关;l 高蛋白、高饱和脂肪酸及酒精摄入,均与血压升高高蛋白、高饱和脂肪酸及酒精摄入,均与血压升高有关。有关。1212 精神应激精神应激l脑力劳动者发病率体力劳动者;脑力劳动者发病率体力劳动者;l精神紧张的职业者发病率高;精神紧张的职业者发病率高;l噪音。噪音。其他因素:其他因素:体重体重、避孕药、阻塞型睡眠呼吸暂停低、避孕药
6、、阻塞型睡眠呼吸暂停低通气综合症(通气综合症(OSAHS)。1313发病机制发病机制交感神经活性亢进交感神经活性亢进皮层下神经中皮层下神经中枢功能变化枢功能变化神经递质浓度神经递质浓度与活性异常与活性异常交感神经系统交感神经系统活性亢进活性亢进血浆儿茶酚胺血浆儿茶酚胺浓度升高浓度升高小动脉阻力小动脉阻力增加增加高血压各种病因各种病因1414肾性水钠潴留肾性水钠潴留各种病因各种病因肾性水钠潴留肾性水钠潴留机体代偿组织机体代偿组织过度灌注过度灌注小动脉阻力小动脉阻力增加增加高血压1515肾素血管紧张素醛固酮(肾素血管紧张素醛固酮(RAAS)系)系统激活统激活血管紧张素原血管紧张素原血管紧张素血管紧
7、张素肾素肾素血管紧张素血管紧张素ACEAT1小动脉收缩小动脉收缩醛固酮分泌醛固酮分泌激活交感神经激活交感神经高血压心、血管重构心、血管重构1616细胞膜离子转运异常细胞膜离子转运异常细胞膜通透性增强细胞膜通透性增强钙泵活性降低钙泵活性降低钠泵活性降低钠泵活性降低细胞内细胞内Na+、Ca2+升高升高血管收缩血管收缩心、血管重构心、血管重构高血压1717胰岛素抵抗(胰岛素抵抗(insulin resisitance,IR)胰岛素抵抗胰岛素抵抗高胰岛素血症高胰岛素血症交感神经活性亢进交感神经活性亢进肾脏水钠重吸收肾脏水钠重吸收高血压1818 大动脉弹性减退致使外周血管压力反射波大动脉弹性减退致使外周
8、血管压力反射波提前是单纯收缩期高血压的主要机制。提前是单纯收缩期高血压的主要机制。总之,高血压是一组总之,高血压是一组异质性异质性疾病,病因发疾病,病因发病机制不尽相同,一些细节问题尚须进一病机制不尽相同,一些细节问题尚须进一步研究。步研究。1919病病 理理小动脉小动脉 中层平滑肌细胞增殖和纤维化中层平滑肌细胞增殖和纤维化;管壁;管壁增厚和管腔狭窄;增厚和管腔狭窄;促进动脉粥样硬化。促进动脉粥样硬化。2020高血压的后果高血压的后果高血压高血压脑脑心脏心脏肾脏肾脏肾功能衰竭肾功能衰竭左室肥厚、扩左室肥厚、扩 大大高心病高心病心衰心衰出血、血栓、梗塞出血、血栓、梗塞1.Weir et al.A
9、m J Hypertens 1999;12:205S-213S.2.Beers MH,et al.The Merck Manual of Diagnosis and Therapy.17th ed.1999:1629-1648.3.Francis CK,et al.Hypertension Primer:The Essentials of High Blood Pressure.2nd ed.1999:175-176.4.Hershey LA,et al.Hypertension Primer:The Essentials of High Blood Pressure.2nd ed.1999:
10、188-189.2121视网膜视网膜 小动脉痉挛、硬化、视网膜渗出、出血、小动脉痉挛、硬化、视网膜渗出、出血、视乳头水肿。视乳头水肿。2222临床表现及并发症临床表现及并发症症状症状 大多起病缓慢、渐进,无明显症状;仅大多起病缓慢、渐进,无明显症状;仅在测量血压时或发生心、脑、肾等并发症在测量血压时或发生心、脑、肾等并发症时才被发现。时才被发现。可有头晕、头痛、心悸、疲劳、视力模可有头晕、头痛、心悸、疲劳、视力模糊、鼻出血等。糊、鼻出血等。2323体征体征 1.血压升高;血压升高;随季节、昼夜、情绪等因随季节、昼夜、情绪等因素有较大波动;素有较大波动;2.A2亢进、亢进、收缩期收缩期杂音、收缩
11、早期杂音、收缩早期喀喇喀喇音音;3.颈部或腹部颈部或腹部血管杂音血管杂音。4.继发性高血压的体征。继发性高血压的体征。2424 恶性或急进性高血压恶性或急进性高血压病情进展急骤;病情进展急骤;舒张压持续舒张压持续130mmHg;视物模糊、眼底出血、渗出和乳头水肿;视物模糊、眼底出血、渗出和乳头水肿;肾脏损害突出;肾脏损害突出;进展迅速,治疗不及时多死于肾衰、脑卒进展迅速,治疗不及时多死于肾衰、脑卒中或心衰。中或心衰。2525 并发症并发症高血压危象高血压危象(Crisis of hypertension)l l 机制:交感神经活性增高,血儿茶酚胺增高,小动脉发机制:交感神经活性增高,血儿茶酚胺
12、增高,小动脉发机制:交感神经活性增高,血儿茶酚胺增高,小动脉发机制:交感神经活性增高,血儿茶酚胺增高,小动脉发 生强烈痉挛,血压急剧上升。生强烈痉挛,血压急剧上升。生强烈痉挛,血压急剧上升。生强烈痉挛,血压急剧上升。l l诱因:紧张、疲劳、寒冷及突然停服降压药等。诱因:紧张、疲劳、寒冷及突然停服降压药等。诱因:紧张、疲劳、寒冷及突然停服降压药等。诱因:紧张、疲劳、寒冷及突然停服降压药等。l l症状:头痛、烦躁、恶心、呕吐、心悸、气急及靶器官受症状:头痛、烦躁、恶心、呕吐、心悸、气急及靶器官受症状:头痛、烦躁、恶心、呕吐、心悸、气急及靶器官受症状:头痛、烦躁、恶心、呕吐、心悸、气急及靶器官受累症
13、状。累症状。累症状。累症状。2626 高血压脑病(高血压脑病(Hypertensive brain disease)l 机制:血压突然明显升高,突破脑血管的机制:血压突然明显升高,突破脑血管的自身调自身调 节机制,脑组织血流灌注过多引起节机制,脑组织血流灌注过多引起脑水肿。脑水肿。l 症状:出现颅内压增高的临床表现,弥漫症状:出现颅内压增高的临床表现,弥漫性严重头痛、呕吐、意识障碍、精神错乱、性严重头痛、呕吐、意识障碍、精神错乱、甚至昏迷。甚至昏迷。脑血管病脑血管病 心力衰竭心力衰竭 慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭 主动脉夹层主动脉夹层2727实验室检查实验室检查常规项目常规项目 血脂、血糖、血
14、电解质;肾功、尿常规;血脂、血糖、血电解质;肾功、尿常规;超声心动图、心电图;眼底等。超声心动图、心电图;眼底等。特殊检查特殊检查 24H动态血压监测(动态血压监测(ABMP)、踝、踝/臂血臂血压比值、心率变异、颈动脉内层中膜厚度压比值、心率变异、颈动脉内层中膜厚度(IMT)、动脉弹性功能测定、血浆肾素)、动脉弹性功能测定、血浆肾素活性。活性。2828诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断 诊断断标准准:高血高血压的的诊断必断必须以未服用降以未服用降压药物情况物情况下下2次或次或2次以上非同日多次血次以上非同日多次血压测定所得定所得的平均的平均值为依据。依据。鉴别原原发性性还是是继发性。性。高血高血压分
15、分级。高血高血压危危险分分层。2929鉴鉴 别别 诊诊 断断继发性高血压继发性高血压(secondary hypertension)定定义:由某些确定的疾病或病因引起的血:由某些确定的疾病或病因引起的血压升高升高主要病因主要病因肾实质性高血性高血压肾血管性高血血管性高血压原原发性性醛固固酮增多症增多症嗜嗜铬细胞瘤胞瘤皮皮质醇增多症醇增多症主主动脉脉缩窄窄3030 预预 后后 高血高血高血高血压压的的的的预预后不后不后不后不仅仅与血与血与血与血压压升高水平有关,而且与其他心血升高水平有关,而且与其他心血升高水平有关,而且与其他心血升高水平有关,而且与其他心血管危管危管危管危险险因素存在以及靶器官
16、因素存在以及靶器官因素存在以及靶器官因素存在以及靶器官损损害程度有关。害程度有关。害程度有关。害程度有关。从指从指从指从指导导治治治治疗疗和判断和判断和判断和判断预预后的角度:后的角度:后的角度:后的角度:现现主主主主张对张对高血高血高血高血压压患者作心患者作心患者作心患者作心血管危血管危血管危血管危险险分分分分层层,将高血,将高血,将高血,将高血压压患者分患者分患者分患者分为为低危、中危、高危和极低危、中危、高危和极低危、中危、高危和极低危、中危、高危和极高危。高危。高危。高危。具体分具体分具体分具体分层标层标准根据血准根据血准根据血准根据血压压升高水平(升高水平(升高水平(升高水平(1 1
17、、2 2、3 3级级)、其它心)、其它心)、其它心)、其它心血管危血管危血管危血管危险险因素、糖尿病、靶器官因素、糖尿病、靶器官因素、糖尿病、靶器官因素、糖尿病、靶器官损损害以及并害以及并害以及并害以及并发发症情况。症情况。症情况。症情况。3131 收缩压和舒张压的水平(收缩压和舒张压的水平(-级)级)男性男性 55岁岁 女性女性 65岁岁 吸烟吸烟 血脂异常血脂异常:总胆固醇总胆固醇 6.5mmol/L(250mg/dl),LDL-C3.3 mmol/L(130mg/dl),或或 HDL-C1.0mmol/L(40mg/dl)早发心血管疾病家族史早发心血管疾病家族史:发病年龄,男发病年龄,男
18、55岁;女岁;女 133 mol/L(1.5mg/dl)女女 124 mol/L(1.4mg/dl)蛋白尿蛋白尿(300mg/24h)肾功能衰竭肾功能衰竭:血肌酐血肌酐177 mol/L(2.0mg/dl)心脏疾病心脏疾病心肌梗死史心肌梗死史心绞痛心绞痛冠状动脉血运重建冠状动脉血运重建充血性心力衰竭充血性心力衰竭外周血管疾病外周血管疾病视网膜病变视网膜病变出血或渗出出血或渗出视乳头水肿视乳头水肿糖尿病糖尿病空腹血糖空腹血糖 7mmol/L(120mg/dl)餐后血糖餐后血糖 11.1mmol/L(200mg/dl)3434其它危其它危险因素和病史因素和病史血血压(mmHg)1级高血高血压SBP
19、140159或或DBP90992级高血高血压SBP160179或或DBP1001093级高血高血压SBP180或或DBP110无其它危无其它危险因素因素 低危低危 中危中危高危高危12个危个危险因素因素 中危中危 中危中危很高危很高危33个危个危个危个危险险因素因素因素因素靶器官靶器官靶器官靶器官损损害或糖尿病害或糖尿病害或糖尿病害或糖尿病 高危高危 高危高危很高危很高危并存的并存的临床情况床情况 很高危很高危很高危很高危很高危很高危按危按危险分分层,量化的估,量化的估计预后后3535诊诊 断断 流流 程程 图图确定血压升高确定血压升高原发性高血压原发性高血压继发性高血压继发性高血压原发病治疗
20、原发病治疗危险因素危险因素靶器官损害靶器官损害危险分层危险分层确定治疗方案确定治疗方案3636治疗目标治疗目标降压治疗的目标值降压治疗的目标值 最大程度最大程度 降低长期心血管发病和死亡的总降低长期心血管发病和死亡的总危险。危险。一般一般 主张控制血压主张控制血压140/90mmHg;糖尿病或慢性肾病糖尿病或慢性肾病 合并高血压控制血压合并高血压控制血压130/80mmHg;老年人老年人 SBP在在150mmHg,如能耐受,如能耐受,还可以进一步降低。还可以进一步降低。舒舒张压90mmHg但但不低于不低于6570mmHg。3737治疗原则治疗原则高质量高质量、强化降压强化降压才是硬道理!才是硬
21、道理!更早:越早越好(早发现、早治疗)更早:越早越好(早发现、早治疗)更低:控制血压,数值越低(能够耐受)更低:控制血压,数值越低(能够耐受)更久:时间越久越好(不能血压一降即停更久:时间越久越好(不能血压一降即停药)药)更稳:平稳降压,波动越小越好更稳:平稳降压,波动越小越好更全:不仅降压,且强调全面控制危险因更全:不仅降压,且强调全面控制危险因素素3838治治 疗疗改善生活行为改善生活行为减轻体重减少钠盐摄入补充钙和钾盐减少脂肪摄入限制饮酒增加运动3939降压药治疗对象:降压药治疗对象:高血压2级及以上。高血压合并糖尿病,或已经有心、脑、肾靶器官损害和并发症。血压持续升高6月以上,改善生活
22、行为后血压仍未获得有效控制。高危和极高危患者。4040 血血血血压压控制目控制目控制目控制目标值标值:原原则则上将血上将血压压降到患者能最大耐受的水平,主降到患者能最大耐受的水平,主张张血血压压控制目控制目标标 值值至少至少140/90mmHg140/90mmHg;合并糖尿病或慢性合并糖尿病或慢性肾脏肾脏病者血病者血压压控制目控制目标值标值130/80mmHg130/80mmHg;老年收老年收缩缩期性高血期性高血压压的降的降压压目目标标水平,收水平,收缩压缩压140140 150mmHg150mmHg,舒舒张压张压90mmHg90mmHg但不低于但不低于656570mmHg70mmHg。414
23、14242降降压药物种物种类利尿利尿剂受体阻滞受体阻滞剂钙通道阻滞通道阻滞剂血管血管紧张素素转化化酶抑制抑制剂血管血管紧张素素受体阻滞受体阻滞剂4343利尿剂利尿剂 包括包括噻嗪类噻嗪类、袢利尿、袢利尿剂剂和保和保钾钾利尿利尿剂剂三三类类。适用于适用于轻轻、中度高血、中度高血压压。能增能增强强其他降其他降压药压药物的物的疗疗效。效。噻嗪类噻嗪类利尿利尿剂剂的主要不利作用是低的主要不利作用是低钾钾血症和影响血脂、血血症和影响血脂、血糖和血尿酸代糖和血尿酸代谢谢,因此推荐小,因此推荐小剂剂量,痛量,痛风风患者禁用。患者禁用。保保钾钾利尿利尿剂剂可引起高血可引起高血钾钾,不宜与,不宜与ACEIACE
24、I合用,合用,肾肾功能不功能不全全者禁用。者禁用。袢利尿袢利尿剂剂主要用于主要用于肾肾功能不全功能不全时时。4444454546464747受体阻滞剂受体阻滞剂 包括选择性(包括选择性(包括选择性(包括选择性(1111)、非选择性()、非选择性()、非选择性()、非选择性(1111与与与与2222)和兼有)和兼有)和兼有)和兼有受体受体受体受体阻滞三类。阻滞三类。阻滞三类。阻滞三类。适用于各种不同严重程度高血压,尤其是心率较快的中、适用于各种不同严重程度高血压,尤其是心率较快的中、适用于各种不同严重程度高血压,尤其是心率较快的中、适用于各种不同严重程度高血压,尤其是心率较快的中、青年患者或合并
25、心绞痛患者。青年患者或合并心绞痛患者。青年患者或合并心绞痛患者。青年患者或合并心绞痛患者。不良反应主要有心动过缓、乏力和四肢发冷。不良反应主要有心动过缓、乏力和四肢发冷。不良反应主要有心动过缓、乏力和四肢发冷。不良反应主要有心动过缓、乏力和四肢发冷。禁忌:禁忌:禁忌:禁忌:急性心力衰竭、支气管哮喘、病窦综合征、房室传急性心力衰竭、支气管哮喘、病窦综合征、房室传急性心力衰竭、支气管哮喘、病窦综合征、房室传急性心力衰竭、支气管哮喘、病窦综合征、房室传导阻滞和外周血管病。导阻滞和外周血管病。导阻滞和外周血管病。导阻滞和外周血管病。48484949钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂(CCB)分为二氢吡啶类和非二
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