麻醉学发展和现状.ppt
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1、麻醉学发展和现状麻醉学发展和现状麻醉学发展和现状麻醉学发展和现状1麻醉学是医学中一门年轻的临床学科麻醉学是医学中一门年轻的临床学科2麻醉学与外科学的相辅相成麻醉学与外科学的相辅相成3麻醉学科涉及范围越来越广,麻醉学科涉及范围越来越广,现代麻醉概念的更新现代麻醉概念的更新1随随着着外外科科手手术术和和麻麻醉醉学学的的发发展展,麻麻醉醉已已不不仅仅仅仅局局限限于于提提供供良良好好的的手手术术条条件件及及无无痛痛,更更注注重重对对病病人人机机体体生生理理功功能能的的调调控控和和维维护护,如如对对应应激激反反应应的的调调控控等等。其其工工作作范范围围从从手手术术室室扩扩展展到到病病房房、门门诊诊、急急
2、诊诊室室等等场场所所,成成为为一一门门研研究究麻麻醉醉镇镇痛痛、急急救救复复苏苏及及危危重重病病医医学学的的综合性学科。综合性学科。现代麻醉学的范畴现代麻醉学的范畴1临临床床麻麻醉醉学学 (麻麻醉醉前前、麻麻醉醉中中、麻麻醉后)醉后)操作操作 监测监测 处理处理2重症监测治疗重症监测治疗3疼痛治疗(急性、慢性、癌性)疼痛治疗(急性、慢性、癌性)4急救与复苏急救与复苏5麻醉理论研究麻醉理论研究吸入麻醉药的进展吸入麻醉药的进展四个阶段四个阶段1 1第一阶段氧化亚氮和乙醚第一阶段氧化亚氮和乙醚 100100余年余年2 2第第二二阶阶段段,20-4020-40年年代代,以以乙乙烯烯醚醚和和环环丙烷为代
3、表药物丙烷为代表药物3 3第第三三阶阶段段5050年年代代应应用用氟氟烷烷开开始始,恩恩氟氟烷和异氟烷,基本达到理想烷和异氟烷,基本达到理想4 4第第四四阶阶段段发发明明了了苏苏醒醒更更快快和和更更完完全全的的药物,其代表药物为七氟迷和地氟迷药物,其代表药物为七氟迷和地氟迷静脉麻醉药的进展静脉麻醉药的进展1百余年的历史百余年的历史21932环己巴比妥钠静脉麻醉环己巴比妥钠静脉麻醉31934硫贲妥钠用于临床。硫贲妥钠用于临床。4自自50年年代代,普普尔尔安安、羟羟丁丁酸酸钠钠、氯氯胺胺酮、乙咪酯等酮、乙咪酯等5目前异丙酚有望取代硫贲妥钠目前异丙酚有望取代硫贲妥钠6咪唑安定:水溶液性、作用时间短咪
4、唑安定:水溶液性、作用时间短异丙酚:异丙酚:1 1异异丙丙酚酚是是一一种种真真正正的的作作用用时时间间短短的的静静脉脉麻麻醉醉药药,它它几几乎乎能能够够完完全全符符合合静静脉脉麻麻醉醉药药的的“黄黄金金标标准准”:起起效效快快,血血浆浆清清除除率率高高,血血药药浓浓度度降降低低快快,适适合合连连续续输输注注给给药药。麻麻醉醉后后苏苏醒醒迅迅速速平平稳稳,无精神症状,极少引起术后恶心呕吐。无精神症状,极少引起术后恶心呕吐。适应症:适应症:1 1幼儿至老年各类手术病人幼儿至老年各类手术病人2 2诱诱导导、维维持持和和全全凭凭静静脉脉复复合合麻麻醉醉(TIVATIVA)3 3ICUICU和门诊手术麻
5、醉中首选药物之一和门诊手术麻醉中首选药物之一4 4国国 外外 还还 依依 据据 靶靶 控控 理理 论论 研研 制制 出出Diprifusor Diprifusor 输输注注系系统统,麻麻醉醉医医师师能能直直接调整靶浓度,控制麻醉深度。接调整靶浓度,控制麻醉深度。1 1异异丙丙酚酚的的血血药药浓浓度度与与镇镇静静程程度度成成正正比。比。2 2呼呼吸吸抑抑制制。呼呼吸吸抑抑制制表表现现为为潮潮气气量量下下降降、呼呼吸吸频频率率下下降降、呼呼吸吸暂暂停停、脉搏血氧饱和度下降。脉搏血氧饱和度下降。3 3异异丙丙酚酚对对血血管管平平滑滑肌肌有有直直接接血血管管扩扩张作用,从而导致循环血容量不足。张作用,
6、从而导致循环血容量不足。咪唑安定:咪唑安定:1 1具具有有水水溶溶性性和和消消除除半半衰衰期期短短的的特特点点,临临床床麻麻醉醉中中应应用用较较广广,是是目目前前应应用用最最广广的的苯苯二二氮氮卓卓类类,(1 1)麻麻醉醉前前用用药药:(2 2)全全麻麻诱诱导导和和维维持持:(3 3)局局麻麻和和部部位位麻麻醉醉时时作作为为辅辅助助用用药药:一一般般剂剂量量为为0.1-0.15mg/kg0.1-0.15mg/kg(4 4)ICUICU病人镇静病人镇静肌松药的进展肌松药的进展1肌松药的应用,这是现代麻醉的一个肌松药的应用,这是现代麻醉的一个分水岭。有了肌松药,麻醉的安全性、分水岭。有了肌松药,麻
7、醉的安全性、可控性大大提高。可控性大大提高。2 2罗库溴胺(罗库溴胺(Rocuronium bromide)Rocuronium bromide)3 3美维松(美维松(Mivacurium chloride)Mivacurium chloride)4顺式阿曲库胺(顺式阿曲库胺(Cisatracurium)局麻药的进展局麻药的进展1 1860年年Nieman-发现可卡因发现可卡因2 1884年年Koller用于眼局部手术用于眼局部手术3 普普鲁鲁卡卡因因、地地布布卡卡因因、丁丁卡卡因因、利利多多 卡因、布比卡因和罗哌卡因。卡因、布比卡因和罗哌卡因。罗哌卡因(罗哌卡因(Ropivacaine Ro
8、pivacaine 商品名商品名 耐乐品)耐乐品):1 1长效长效 四个优点:四个优点:2 2产产生生运运动动阻阻滞滞与与感感觉觉阻阻滞滞分分离离的的程程度度大大于于布布比比卡因卡因3 3比布比卡因的心脏毒性低比布比卡因的心脏毒性低4 4有血管收缩作用,因此无需再加肾上腺素有血管收缩作用,因此无需再加肾上腺素5 5对子宫胎盘血流无影响对子宫胎盘血流无影响6 6用于术后镇痛、产科麻醉用于术后镇痛、产科麻醉四、四、麻醉技术的进展麻醉技术的进展1病人自控镇痛病人自控镇痛2病人自控镇静病人自控镇静3靶控输注技术靶控输注技术4经皮肤、粘膜给药经皮肤、粘膜给药5麻醉诱导联合用药等麻醉诱导联合用药等1.病病
9、 人人 自自 控控 镇镇 痛痛(patient-controlled analgesia PCA)1静脉静脉PCA(PCIA)2硬膜外硬膜外PCA(PCEA)3皮下皮下PCA(PCSA)4外周神经阻滞外周神经阻滞PCA(PCNA)PCIA 1 PCIA操操作作简简单单,适适用用药药物物较较多多 起起效效快、效果可靠,快、效果可靠,2适适应应症症:如如癌癌痛痛、术术后后痛痛、创创伤伤痛痛、烧烧伤后疼痛、炎症疼痛等伤后疼痛、炎症疼痛等3用药针对性差,对全身影响较大。用药针对性差,对全身影响较大。PCEA 1适用于胸背以下区域性急慢性疼痛适用于胸背以下区域性急慢性疼痛2局局部部麻麻醉醉药药0.125
10、-0.25%布布比比卡卡因因或或与与阿阿片片类类药物合用药物合用3罗哌卡因罗哌卡因(Ropivacain)用于用于PCEA,以,以0.2%。4PCEA因因用用量量小小,止止痛痛效效果果可可靠靠,持持续续时时间间长长久久,且且作作用用范范围围局局限限,对对全全身身影影响响相相对对小,小,5但但其其操操作作相相对对复复杂杂,无无菌菌要要求求较较高高,阿阿片片类类药药物物,尤尤其其吗吗啡啡硬硬膜膜外外腔腔注注射射可可发发生生延延迟性呼吸抑制。迟性呼吸抑制。PCNA1外外周周神神经经阻阻滞滞后后留留管管行行PCNA,如如在在0.125%布布比比卡卡因因1-3ml/h持持续续臂臂丛丛神神经经或或其其分分
11、支支阻阻滞滞的的基基础础上上每每次次追追加加2-5ml上上述述药药物物,锁锁定定时时间间20-30min,PCA最最大剂量每小时大剂量每小时10-15ml。PCSA:1皮皮下下置置管管后后可可行行PCSA,采采用用吗吗啡啡、丁丁丙丙诺诺非非,氯氯胺胺酮酮行行PCSA的的报报道道已已引引起起了临床关注。了临床关注。1 PCA的主要参数的设定:的主要参数的设定:1药物浓度(药物浓度(concentration of drug)2负荷量负荷量(loading dose)3PCA剂剂量量(PCA bolus dose)或或追追加加量量或或指指令令量量(incremental or demand dos
12、e)4锁锁定定时时间间(lockout time)两两次次用用药药的的间间隔隔时时间间5持续给药或背景剂量持续给药或背景剂量(continuous infusion)6单位时间最大限量单位时间最大限量(maximum dose)7PCA的注药速率的注药速率(rate of injection)2常见异常情况的报警与显示常见异常情况的报警与显示1输液管闭塞(输液管闭塞(occlusion)2药盒没装上药盒没装上(cassette not fitted)。3输液管有空气或注射完毕输液管有空气或注射完毕(air in line or empty)4电池不足,低电压电池不足,低电压(low batte
13、ry /replace battery)5PCA手键没接上手键没接上(hand not connected)。6药盒没装药液或空药盒药盒没装药液或空药盒(cassette empty)7药量设定过低药量设定过低(cassette vol too small)8药物剂量设定不相符药物剂量设定不相符(out of range)9 PCA泵在静止状态泵在静止状态(pump not running),10镇痛溶液即将注射完毕镇痛溶液即将注射完毕(cassette nearly empty)。3 PCA的给药模式的给药模式1单纯单纯PCA:感觉疼痛时自行按压启动键。:感觉疼痛时自行按压启动键。2持持续续
14、给给药药+PCA:用用持持续续方方法法给给一一定定剂剂量量的的基基础药物,感觉疼痛时自行按压启动键。础药物,感觉疼痛时自行按压启动键。3负负荷荷剂剂量量+持持续续给给药药+PCA(简简称称LCP):先先给给负负荷荷剂剂量量,再再给给持持续续剂剂量量,病病人人感感觉觉疼疼痛痛时时再再按压启动键。按压启动键。4 PCA的优缺点:的优缺点:1优点:优点:2镇痛及时、迅速镇痛及时、迅速 3降低并发症发生率降低并发症发生率4有利于维持生理功能的稳定有利于维持生理功能的稳定5有利于病人充分配合治疗有利于病人充分配合治疗6有利于病人咳嗽排痰有利于病人咳嗽排痰7有利于肠蠕动(以有利于肠蠕动(以PCEA为明显)
15、促进病人早日康复为明显)促进病人早日康复8显著减轻护士工作量显著减轻护士工作量缺点:缺点:1人为的失误造成用药超量有的甚至呼吸抑制人为的失误造成用药超量有的甚至呼吸抑制2进进药药不不足足,如如电电脑脑泵泵程程序序设设置置错错误误、按按纽纽被被意意外启动外启动3PCA治治疗疗机机故故障障,如如按按纽纽失失灵灵、电电源源中中断断、导导管松脱与注药泵意外破裂,管松脱与注药泵意外破裂,4一一次次性性PCA泵泵的的性性能能质质量量不不佳佳均均可可严严重重影影响响PCA的效果和安全性。的效果和安全性。2 病病 人人 自自 控控 镇镇 静静(Patient-controlled sedation PCS):
16、1传传统统的的给给药药模模式式有有单单次次静静注注给给药药镇镇静静(BIVS)、持持续续输输注注给给药药镇镇静静(CIS)和和吸吸入入给给药药镇镇静静(INS),但但不不能能根根据据不同病人的药代学差异来给药。不同病人的药代学差异来给药。2根根据据PCA的的给给药药模模式式提提出出了了镇镇静静新新概概念念,1988年年Loper等等首首次次报报道道了了PCS,认认为为PCS是是减减少少病病人人焦焦虑虑的的一一种种新新的的有效给药方式。有效给药方式。1适适应应症症:局局麻麻下下的的日日间间手手术术、介介入入诊诊断断治治疗疗手手术术、局局部部-区区域域麻麻醉醉期期间间的的PCS、恢复期的、恢复期的
17、ICU病人。病人。2禁禁忌忌症症:患患精精神神障障碍碍的的、酗酗酒酒和和意意识识不清的病人。不清的病人。3各各种种原原因因所所导导致致的的上上呼呼吸吸道道不不畅畅的的病病人应慎用。人应慎用。经皮和经粘膜给药:经皮和经粘膜给药:经皮芬太尼贴剂:经皮芬太尼贴剂:1芬芬太太尼尼透透皮皮贴贴剂剂(fentanyl transdermal system 商商品品名名:多多瑞瑞吉吉)是是1991年年美美国国AIZA公公司司应应用用高高科科技技技技术术将将芬芬太太尼尼药药物物制制成成的的透透皮皮贴贴剂剂,由由于于其其采采用用缓缓慢慢释释放放方方法法,每每一一贴贴多多瑞瑞吉吉可可持持续续72小小时时药药效效,
18、降降低低了了不不良良反反应应率率,是是较较理理想想的的癌癌症症止止痛痛药药物物之之一一,也也是是治治疗疗非非癌癌性性慢慢性性持持续续性疼痛的较安全的药物之一性疼痛的较安全的药物之一使用方法:使用方法:1粘粘贴贴多多瑞瑞吉吉应应选选择择躯躯干干或或上上臂臂非非刺刺激激或或非非辐辐射射的的平平整整皮皮肤肤,最最好好是是无无毛毛发发区区域域。清清洁洁并并干干燥燥皮皮肤肤(不不要要用用肥肥皂皂、油油剂剂或或洗洗涤涤剂剂清清洁洁)启启封封后后立立即即使使用用,务务必必使使药药膜膜与与皮皮肤肤粘粘贴贴平平整整、牢牢固固,应应用用手手掌掌用用力力按按压压30-60秒秒,使使贴贴剂剂与与皮皮肤肤完完全全贴贴附
19、附。初初次次使使用用强强阿阿片片类类镇镇痛痛药药的的患患者者,一一般般从从25g/h开开始始使使用用,以以前前口口服服或或肌肌注注吗吗啡啡者者,可可参参照照吗啡剂量转换。吗啡剂量转换。剂量的调整与维持:剂量的调整与维持:1一一般般72小小时时更更换换一一次次多多瑞瑞吉吉贴贴剂剂,在在用用药药初初始始镇镇痛痛不不足足和和疗疗程程中中出出现现突突发发性性疼疼痛痛时时可可加加用用短短效效的的镇镇痛痛药药。调调整整用用量量时时一一般般以以25g/h的的梯梯度度增增加加或或降降低低。当当用用量量达达到到300g/h仍仍不不能能控控制制疼疼痛痛时时,应应视视为为无无效效,建建议议改改用用其其他他镇镇痛药。
20、痛药。1终终止止多多瑞瑞吉吉的的治治疗疗:多多瑞瑞吉吉撤撤药药时时,替替代代药药品品应应从从小小剂剂量量开开始始,缓缓慢慢逐逐渐渐增增加加。因因停停用用多多瑞瑞吉吉后后17小小时时血血药药浓浓度方下降度方下降50%。不良反应:不良反应:1头头晕晕、口口干干、嗜嗜睡睡、恶恶心心、呕呕吐吐、便便秘秘、腹腹泻泻、多多汗汗、低低血血压压、幻幻视视、精精神神错错乱乱、瘙瘙痒痒、尿尿潴潴留留等等,但但表表现现程度有所差异。程度有所差异。2常常见见的的不不良良反反应应为为恶恶心心呕呕吐吐。便便秘秘和和嗜嗜睡睡显显著著少少于于美美施施康康定定。最最严严重重的的不不良良反反应应表表现现为为肺肺通通气气不不足足:
21、术术后后患者中发生率达患者中发生率达4%,癌痛患者中为,癌痛患者中为2%。3贴贴膜膜局局部部:可可有有红红斑斑或或瘙瘙痒痒,但但反反应应轻轻微微,个个别别有有水水泡发生泡发生,去除贴剂后逐渐消退。去除贴剂后逐渐消退。过量的急救:过量的急救:1多多瑞瑞吉吉过过量量表表现现为为药药理理作作用用延延伸伸,严严重重者者可可至至呼呼吸吸抑抑制制。解解救救措措施施应应及及时时去去掉掉贴贴剂剂,视视病病情情给给予予呼呼吸吸兴兴奋奋剂剂,可可使使用用阿阿片片受受体体拮拮抗抗剂剂纳纳洛洛酮酮,每每次次注射注射0.2-0.4mg,可重复应用。,可重复应用。注意事项:注意事项:1伴伴有有慢慢性性阻阻塞塞性性肺肺通通
22、气气不不足足或或其其他他肺肺疾疾病病者者慎慎用用;颅颅内内压压增增高高、意意识识障障碍碍或或昏昏迷迷患患者者,心心动动过过缓缓者者,肝肝脏脏疾疾患患,肾肾功功能能不不全全者者慎慎用用;老老年年患患者者应应减减量量或或适适当当延延长长每每一一贴贴使使用用时时间间;高高热热患患者者必必要要时时减减量量;儿儿童童、孕孕妇妇、哺哺乳乳期期妇女禁用。妇女禁用。经刺激器定位外周神经阻滞技术:经刺激器定位外周神经阻滞技术:1神神经经阻阻滞滞在在临临床床麻麻醉醉和和疼疼痛痛治治疗疗中中起起着重要的作用。着重要的作用。2传统的方法传统的方法:依赖病人异感作定位依赖病人异感作定位3神神经经刺刺激激定定位位技技术术
23、:使使神神经经阻阻滞滞由由临临床床经经验验转转化化为为客客观观指指标标,提提高高了了阻阻滞滞定定位的准确性和阻滞效果。位的准确性和阻滞效果。4目目前前临临床床上上用用于于臂臂丛丛、下下肢肢神神经经的的定定位。位。6 硬硬膜膜外外蛛蛛网网膜膜下下腔腔联联合合麻麻醉技术:醉技术:1方法:方法:2优点:优点:n起起效效迅迅速速,效效果果确确实实,肌肌松松满满意意,阻阻滞滞时时间间不不受受限限制制,可可完完成成长长时时间间的的手手术。术。n局局麻麻药药用用量量小小,通通常常为为硬硬膜膜外外腔腔阻阻滞滞时时局局麻麻药药用用量量的的1/31/3,血血浆浆中中局局麻麻药药浓浓度度较较低低,大大大大地地减减少
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