麻醉学发展和现状.ppt

麻醉学发展和现状麻醉学发展和现状麻醉学发展和现状麻醉学发展和现状1麻醉学是医学中一门年轻的临床学科麻醉学是医学中一门年轻的临床学科2麻醉学与外科学的相辅相成麻醉学与外科学的相辅相成3麻醉学科涉及范围越来越广，麻醉学科涉及范围越来越广，现代麻醉概念的更新现代麻醉概念的更新1随随着着外外科科手手术术和和麻麻醉醉学学的的发发展展，麻麻醉醉已已不不仅仅仅仅局局限限于于提提供供良良好好的的手手术术条条件件及及无无痛痛，更更注注重重对对病病人人机机体体生生理理功功能能的的调调控控和和维维护护，如如对对应应激激反反应应的的调调控控等等。其其工工作作范范围围从从手手术术室室扩扩展展到到病病房房、门门诊诊、急急诊诊室室等等场场所所，成成为为一一门门研研究究麻麻醉醉镇镇痛痛、急急救救复复苏苏及及危危重重病病医医学学的的综合性学科。综合性学科。现代麻醉学的范畴现代麻醉学的范畴1临临床床麻麻醉醉学学 （麻麻醉醉前前、麻麻醉醉中中、麻麻醉后）醉后）操作操作 监测监测 处理处理2重症监测治疗重症监测治疗3疼痛治疗（急性、慢性、癌性）疼痛治疗（急性、慢性、癌性）4急救与复苏急救与复苏5麻醉理论研究麻醉理论研究吸入麻醉药的进展吸入麻醉药的进展四个阶段四个阶段1 1第一阶段氧化亚氮和乙醚第一阶段氧化亚氮和乙醚 100100余年余年2 2第第二二阶阶段段，20-4020-40年年代代，以以乙乙烯烯醚醚和和环环丙烷为代表药物丙烷为代表药物3 3第第三三阶阶段段5050年年代代应应用用氟氟烷烷开开始始，恩恩氟氟烷和异氟烷，基本达到理想烷和异氟烷，基本达到理想4 4第第四四阶阶段段发发明明了了苏苏醒醒更更快快和和更更完完全全的的药物，其代表药物为七氟迷和地氟迷药物，其代表药物为七氟迷和地氟迷静脉麻醉药的进展静脉麻醉药的进展1百余年的历史百余年的历史21932环己巴比妥钠静脉麻醉环己巴比妥钠静脉麻醉31934硫贲妥钠用于临床。硫贲妥钠用于临床。4自自50年年代代，普普尔尔安安、羟羟丁丁酸酸钠钠、氯氯胺胺酮、乙咪酯等酮、乙咪酯等5目前异丙酚有望取代硫贲妥钠目前异丙酚有望取代硫贲妥钠6咪唑安定：水溶液性、作用时间短咪唑安定：水溶液性、作用时间短异丙酚：异丙酚：1 1异异丙丙酚酚是是一一种种真真正正的的作作用用时时间间短短的的静静脉脉麻麻醉醉药药，它它几几乎乎能能够够完完全全符符合合静静脉脉麻麻醉醉药药的的“黄黄金金标标准准”：起起效效快快，血血浆浆清清除除率率高高，血血药药浓浓度度降降低低快快，适适合合连连续续输输注注给给药药。麻麻醉醉后后苏苏醒醒迅迅速速平平稳稳，无精神症状，极少引起术后恶心呕吐。无精神症状，极少引起术后恶心呕吐。适应症：适应症：1 1幼儿至老年各类手术病人幼儿至老年各类手术病人2 2诱诱导导、维维持持和和全全凭凭静静脉脉复复合合麻麻醉醉（TIVATIVA）3 3ICUICU和门诊手术麻醉中首选药物之一和门诊手术麻醉中首选药物之一4 4国国 外外 还还 依依 据据 靶靶 控控 理理 论论 研研 制制 出出Diprifusor Diprifusor 输输注注系系统统，麻麻醉醉医医师师能能直直接调整靶浓度，控制麻醉深度。接调整靶浓度，控制麻醉深度。1 1异异丙丙酚酚的的血血药药浓浓度度与与镇镇静静程程度度成成正正比。比。2 2呼呼吸吸抑抑制制。呼呼吸吸抑抑制制表表现现为为潮潮气气量量下下降降、呼呼吸吸频频率率下下降降、呼呼吸吸暂暂停停、脉搏血氧饱和度下降。脉搏血氧饱和度下降。3 3异异丙丙酚酚对对血血管管平平滑滑肌肌有有直直接接血血管管扩扩张作用，从而导致循环血容量不足。张作用，从而导致循环血容量不足。咪唑安定：咪唑安定：1 1具具有有水水溶溶性性和和消消除除半半衰衰期期短短的的特特点点，临临床床麻麻醉醉中中应应用用较较广广，是是目目前前应应用用最最广广的的苯苯二二氮氮卓卓类类，（1 1）麻麻醉醉前前用用药药：（2 2）全全麻麻诱诱导导和和维维持持：（3 3）局局麻麻和和部部位位麻麻醉醉时时作作为为辅辅助助用用药药：一一般般剂剂量量为为0.1-0.15mg/kg0.1-0.15mg/kg（4 4）ICUICU病人镇静病人镇静肌松药的进展肌松药的进展1肌松药的应用，这是现代麻醉的一个肌松药的应用，这是现代麻醉的一个分水岭。有了肌松药，麻醉的安全性、分水岭。有了肌松药，麻醉的安全性、可控性大大提高。可控性大大提高。2 2罗库溴胺（罗库溴胺（Rocuronium bromide)Rocuronium bromide)3 3美维松（美维松（Mivacurium chloride)Mivacurium chloride)4顺式阿曲库胺（顺式阿曲库胺（Cisatracurium)局麻药的进展局麻药的进展1 1860年年Nieman-发现可卡因发现可卡因2 1884年年Koller用于眼局部手术用于眼局部手术3 普普鲁鲁卡卡因因、地地布布卡卡因因、丁丁卡卡因因、利利多多 卡因、布比卡因和罗哌卡因。卡因、布比卡因和罗哌卡因。罗哌卡因（罗哌卡因（Ropivacaine Ropivacaine 商品名商品名 耐乐品）耐乐品）:1 1长效长效 四个优点：四个优点：2 2产产生生运运动动阻阻滞滞与与感感觉觉阻阻滞滞分分离离的的程程度度大大于于布布比比卡因卡因3 3比布比卡因的心脏毒性低比布比卡因的心脏毒性低4 4有血管收缩作用，因此无需再加肾上腺素有血管收缩作用，因此无需再加肾上腺素5 5对子宫胎盘血流无影响对子宫胎盘血流无影响6 6用于术后镇痛、产科麻醉用于术后镇痛、产科麻醉四、四、麻醉技术的进展麻醉技术的进展1病人自控镇痛病人自控镇痛2病人自控镇静病人自控镇静3靶控输注技术靶控输注技术4经皮肤、粘膜给药经皮肤、粘膜给药5麻醉诱导联合用药等麻醉诱导联合用药等1.病病 人人 自自 控控 镇镇 痛痛（patient-controlled analgesia PCA）1静脉静脉PCA（PCIA）2硬膜外硬膜外PCA（PCEA）3皮下皮下PCA（PCSA）4外周神经阻滞外周神经阻滞PCA（PCNA）PCIA 1 PCIA操操作作简简单单，适适用用药药物物较较多多 起起效效快、效果可靠，快、效果可靠，2适适应应症症:如如癌癌痛痛、术术后后痛痛、创创伤伤痛痛、烧烧伤后疼痛、炎症疼痛等伤后疼痛、炎症疼痛等3用药针对性差，对全身影响较大。用药针对性差，对全身影响较大。PCEA 1适用于胸背以下区域性急慢性疼痛适用于胸背以下区域性急慢性疼痛2局局部部麻麻醉醉药药0.125-0.25%布布比比卡卡因因或或与与阿阿片片类类药物合用药物合用3罗哌卡因罗哌卡因(Ropivacain)用于用于PCEA，以，以0.2%。4PCEA因因用用量量小小，止止痛痛效效果果可可靠靠，持持续续时时间间长长久久，且且作作用用范范围围局局限限，对对全全身身影影响响相相对对小，小，5但但其其操操作作相相对对复复杂杂，无无菌菌要要求求较较高高，阿阿片片类类药药物物，尤尤其其吗吗啡啡硬硬膜膜外外腔腔注注射射可可发发生生延延迟性呼吸抑制。迟性呼吸抑制。PCNA1外外周周神神经经阻阻滞滞后后留留管管行行PCNA，如如在在0.125%布布比比卡卡因因1-3ml/h持持续续臂臂丛丛神神经经或或其其分分支支阻阻滞滞的的基基础础上上每每次次追追加加2-5ml上上述述药药物物，锁锁定定时时间间20-30min，PCA最最大剂量每小时大剂量每小时10-15ml。PCSA：1皮皮下下置置管管后后可可行行PCSA，采采用用吗吗啡啡、丁丁丙丙诺诺非非，氯氯胺胺酮酮行行PCSA的的报报道道已已引引起起了临床关注。了临床关注。1 PCA的主要参数的设定：的主要参数的设定：1药物浓度（药物浓度（concentration of drug）2负荷量负荷量(loading dose)3PCA剂剂量量(PCA bolus dose)或或追追加加量量或或指指令令量量(incremental or demand dose)4锁锁定定时时间间(lockout time)两两次次用用药药的的间间隔隔时时间间5持续给药或背景剂量持续给药或背景剂量(continuous infusion)6单位时间最大限量单位时间最大限量(maximum dose)7PCA的注药速率的注药速率(rate of injection)2常见异常情况的报警与显示常见异常情况的报警与显示1输液管闭塞（输液管闭塞（occlusion）2药盒没装上药盒没装上(cassette not fitted)。3输液管有空气或注射完毕输液管有空气或注射完毕(air in line or empty)4电池不足，低电压电池不足，低电压(low battery /replace battery)5PCA手键没接上手键没接上(hand not connected)。6药盒没装药液或空药盒药盒没装药液或空药盒(cassette empty)7药量设定过低药量设定过低(cassette vol too small)8药物剂量设定不相符药物剂量设定不相符(out of range)9 PCA泵在静止状态泵在静止状态(pump not running)，10镇痛溶液即将注射完毕镇痛溶液即将注射完毕(cassette nearly empty)。3 PCA的给药模式的给药模式1单纯单纯PCA：感觉疼痛时自行按压启动键。：感觉疼痛时自行按压启动键。2持持续续给给药药+PCA：用用持持续续方方法法给给一一定定剂剂量量的的基基础药物，感觉疼痛时自行按压启动键。础药物，感觉疼痛时自行按压启动键。3负负荷荷剂剂量量+持持续续给给药药+PCA（简简称称LCP）：先先给给负负荷荷剂剂量量，再再给给持持续续剂剂量量，病病人人感感觉觉疼疼痛痛时时再再按压启动键。按压启动键。4 PCA的优缺点：的优缺点：1优点：优点：2镇痛及时、迅速镇痛及时、迅速 3降低并发症发生率降低并发症发生率4有利于维持生理功能的稳定有利于维持生理功能的稳定5有利于病人充分配合治疗有利于病人充分配合治疗6有利于病人咳嗽排痰有利于病人咳嗽排痰7有利于肠蠕动（以有利于肠蠕动（以PCEA为明显）促进病人早日康复为明显）促进病人早日康复8显著减轻护士工作量显著减轻护士工作量缺点：缺点：1人为的失误造成用药超量有的甚至呼吸抑制人为的失误造成用药超量有的甚至呼吸抑制2进进药药不不足足，如如电电脑脑泵泵程程序序设设置置错错误误、按按纽纽被被意意外启动外启动3PCA治治疗疗机机故故障障，如如按按纽纽失失灵灵、电电源源中中断断、导导管松脱与注药泵意外破裂，管松脱与注药泵意外破裂，4一一次次性性PCA泵泵的的性性能能质质量量不不佳佳均均可可严严重重影影响响PCA的效果和安全性。的效果和安全性。2 病病 人人 自自 控控 镇镇 静静(Patient-controlled sedation PCS)：1传传统统的的给给药药模模式式有有单单次次静静注注给给药药镇镇静静（BIVS）、持持续续输输注注给给药药镇镇静静（CIS）和和吸吸入入给给药药镇镇静静（INS），但但不不能能根根据据不同病人的药代学差异来给药。不同病人的药代学差异来给药。2根根据据PCA的的给给药药模模式式提提出出了了镇镇静静新新概概念念，1988年年Loper等等首首次次报报道道了了PCS，认认为为PCS是是减减少少病病人人焦焦虑虑的的一一种种新新的的有效给药方式。有效给药方式。1适适应应症症：局局麻麻下下的的日日间间手手术术、介介入入诊诊断断治治疗疗手手术术、局局部部-区区域域麻麻醉醉期期间间的的PCS、恢复期的、恢复期的ICU病人。病人。2禁禁忌忌症症：患患精精神神障障碍碍的的、酗酗酒酒和和意意识识不清的病人。不清的病人。3各各种种原原因因所所导导致致的的上上呼呼吸吸道道不不畅畅的的病病人应慎用。人应慎用。经皮和经粘膜给药：经皮和经粘膜给药：经皮芬太尼贴剂：经皮芬太尼贴剂：1芬芬太太尼尼透透皮皮贴贴剂剂（fentanyl transdermal system 商商品品名名：多多瑞瑞吉吉）是是1991年年美美国国AIZA公公司司应应用用高高科科技技技技术术将将芬芬太太尼尼药药物物制制成成的的透透皮皮贴贴剂剂，由由于于其其采采用用缓缓慢慢释释放放方方法法，每每一一贴贴多多瑞瑞吉吉可可持持续续72小小时时药药效效，降降低低了了不不良良反反应应率率，是是较较理理想想的的癌癌症症止止痛痛药药物物之之一一，也也是是治治疗疗非非癌癌性性慢慢性性持持续续性疼痛的较安全的药物之一性疼痛的较安全的药物之一使用方法：使用方法：1粘粘贴贴多多瑞瑞吉吉应应选选择择躯躯干干或或上上臂臂非非刺刺激激或或非非辐辐射射的的平平整整皮皮肤肤，最最好好是是无无毛毛发发区区域域。清清洁洁并并干干燥燥皮皮肤肤（不不要要用用肥肥皂皂、油油剂剂或或洗洗涤涤剂剂清清洁洁）启启封封后后立立即即使使用用，务务必必使使药药膜膜与与皮皮肤肤粘粘贴贴平平整整、牢牢固固，应应用用手手掌掌用用力力按按压压30-60秒秒，使使贴贴剂剂与与皮皮肤肤完完全全贴贴附附。初初次次使使用用强强阿阿片片类类镇镇痛痛药药的的患患者者，一一般般从从25g/h开开始始使使用用，以以前前口口服服或或肌肌注注吗吗啡啡者者，可可参参照照吗啡剂量转换。吗啡剂量转换。剂量的调整与维持：剂量的调整与维持：1一一般般72小小时时更更换换一一次次多多瑞瑞吉吉贴贴剂剂，在在用用药药初初始始镇镇痛痛不不足足和和疗疗程程中中出出现现突突发发性性疼疼痛痛时时可可加加用用短短效效的的镇镇痛痛药药。调调整整用用量量时时一一般般以以25g/h的的梯梯度度增增加加或或降降低低。当当用用量量达达到到300g/h仍仍不不能能控控制制疼疼痛痛时时，应应视视为为无无效效，建建议议改改用用其其他他镇镇痛药。痛药。1终终止止多多瑞瑞吉吉的的治治疗疗：多多瑞瑞吉吉撤撤药药时时，替替代代药药品品应应从从小小剂剂量量开开始始，缓缓慢慢逐逐渐渐增增加加。因因停停用用多多瑞瑞吉吉后后17小小时时血血药药浓浓度方下降度方下降50%。不良反应：不良反应：1头头晕晕、口口干干、嗜嗜睡睡、恶恶心心、呕呕吐吐、便便秘秘、腹腹泻泻、多多汗汗、低低血血压压、幻幻视视、精精神神错错乱乱、瘙瘙痒痒、尿尿潴潴留留等等，但但表表现现程度有所差异。程度有所差异。2常常见见的的不不良良反反应应为为恶恶心心呕呕吐吐。便便秘秘和和嗜嗜睡睡显显著著少少于于美美施施康康定定。最最严严重重的的不不良良反反应应表表现现为为肺肺通通气气不不足足：术术后后患者中发生率达患者中发生率达4%，癌痛患者中为，癌痛患者中为2%。3贴贴膜膜局局部部：可可有有红红斑斑或或瘙瘙痒痒，但但反反应应轻轻微微，个个别别有有水水泡发生泡发生，去除贴剂后逐渐消退。去除贴剂后逐渐消退。过量的急救：过量的急救：1多多瑞瑞吉吉过过量量表表现现为为药药理理作作用用延延伸伸，严严重重者者可可至至呼呼吸吸抑抑制制。解解救救措措施施应应及及时时去去掉掉贴贴剂剂，视视病病情情给给予予呼呼吸吸兴兴奋奋剂剂，可可使使用用阿阿片片受受体体拮拮抗抗剂剂纳纳洛洛酮酮，每每次次注射注射0.2-0.4mg，可重复应用。，可重复应用。注意事项：注意事项：1伴伴有有慢慢性性阻阻塞塞性性肺肺通通气气不不足足或或其其他他肺肺疾疾病病者者慎慎用用；颅颅内内压压增增高高、意意识识障障碍碍或或昏昏迷迷患患者者，心心动动过过缓缓者者，肝肝脏脏疾疾患患，肾肾功功能能不不全全者者慎慎用用；老老年年患患者者应应减减量量或或适适当当延延长长每每一一贴贴使使用用时时间间；高高热热患患者者必必要要时时减减量量；儿儿童童、孕孕妇妇、哺哺乳乳期期妇女禁用。妇女禁用。经刺激器定位外周神经阻滞技术：经刺激器定位外周神经阻滞技术：1神神经经阻阻滞滞在在临临床床麻麻醉醉和和疼疼痛痛治治疗疗中中起起着重要的作用。着重要的作用。2传统的方法传统的方法:依赖病人异感作定位依赖病人异感作定位3神神经经刺刺激激定定位位技技术术:使使神神经经阻阻滞滞由由临临床床经经验验转转化化为为客客观观指指标标，提提高高了了阻阻滞滞定定位的准确性和阻滞效果。位的准确性和阻滞效果。4目目前前临临床床上上用用于于臂臂丛丛、下下肢肢神神经经的的定定位。位。6 硬硬膜膜外外蛛蛛网网膜膜下下腔腔联联合合麻麻醉技术：醉技术：1方法：方法：2优点：优点：n起起效效迅迅速速，效效果果确确实实，肌肌松松满满意意，阻阻滞滞时时间间不不受受限限制制，可可完完成成长长时时间间的的手手术。术。n局局麻麻药药用用量量小小，通通常常为为硬硬膜膜外外腔腔阻阻滞滞时时局局麻麻药药用用量量的的1/31/3，血血浆浆中中局局麻麻药药浓浓度度较较低低，大大大大地地减减少少了了局局麻麻药药毒毒性性反反应的发生率，应的发生率，n并且术后可进行硬膜外镇痛。并且术后可进行硬膜外镇痛。1适应症：适应症：n腰腰麻麻硬硬膜膜外外联联合合阻阻滞滞适适用用于于下下腹腹部部的的普普外外和和泌泌尿尿外外科科手手术术、髋髋关关节节手手术术、下下肢肢手手术术、妇妇科科手手术术、剖剖腹腹产产手手术术和和分娩镇痛。分娩镇痛。2禁忌症：禁忌症：n硬硬膜膜外外穿穿刺刺部部位位感感染染和和活活动动期期凝凝血血功功能能障障碍碍。高高血血压压、低低血血容容量量和和心心血血管管疾患的病人应该慎用。疾患的病人应该慎用。1双频谱指数：（双频谱指数：（bispectral analysis ）1 监监测测麻麻醉醉意意识识深深度度的的一一种种新新的的方方法法，。同同步步、定定量量地地反反映映病病人人镇镇静静程程度度的的变变化化。然然而而，BIS评评价价麻麻醉醉意意识识深深度度的的临临床床意意义义明明显显依依赖赖于于所所用用的的麻麻醉醉方方法法，如如阿阿片片类类药药物物虽虽然然BIS指指数数可可能能显显示示麻麻醉醉较较“浅浅”，但但病病人人对对切切皮皮并并不不产产生生明明显显的的体体动动反反应应，表表明明BIS在在评评定定镇镇痛痛药药和和催催眠眠药药作作用用时时有有明明显显不不同同，在在以以催催眠眠药药如如异异丙丙酚酚或或异异氟氟迷迷为为主主要要麻麻醉醉药药时时，与与病病人人切切皮皮时时体体动动反反应应率率的相关性较好。的相关性较好。2 诱诱 发发 电电 位位（evoked potential ，EP）1 EP是是中中枢枢神神经经系系统统感感受受外外在在或或内内在在刺激后产生的生物电活动。刺激后产生的生物电活动。体体感感诱诱发发电电位位（somatosensory somatosensory evoked evoked potential potential SSEP SSEP ）：）：1 1它它不不仅仅能能反反应应大大脑脑的的功功能能状状态态，而而且且操操作作分分析析简简便便、实实用用、可可靠靠性性高高，尤尤其其在在涉涉及及感感觉觉特特殊殊传传导导通通路路的的神神经经外外科科手手术术中中得得到到越越来来越越多多的的重重视视。SSEPSSEP反反应应了了躯躯体体感感觉觉传传导导通通路路的的功功能能的的完完整整性性，理理论论上上任任何何可可能能造造成成该该通通路路损损害害的的危危险险性性操操作作都都可可利利用用SSEPSSEP的的监监测测来及时发现并纠正。来及时发现并纠正。3 3食管下段收缩性：食管下段收缩性：1 119841984年年EvansEvans报报道道食食道道下下段段收收缩缩性性(low(low esophageal esophageal contraction contraction LEC)LEC)可可监测麻醉深度。监测麻醉深度。2对对LEC能能否否监监测测麻麻醉醉深深度度临临床床有有争争议议，多多数数学学者者认认为为LEC能能监监测测吸吸入入麻麻醉醉深深度度，尤尤适适于于肌肌松松下下麻麻醉醉深深度度监监测测。部部分分学学者者认认为为LEC是是内内脏脏自自主主蠕蠕动动，麻麻醉醉深深度度增增加加后后必必然然受受到到抑抑制制，其其准准确确性和可靠性有待于进一步研究。性和可靠性有待于进一步研究。4心率变异性：心率变异性：1心心率率变变异异性性（heart rate variability HRV）指指逐逐次次心心跳跳间间期期之之间间的的微微小小变变异异，是是监监测测心心脏脏自自主主神神经经张张力力的的一一种种敏敏感感的的无无创创监监测测技技术术，反反映映心心血血管管系系统统对对机机体体内内外外环环境境干干扰扰的的反反应应性性。脑脑的的高高级级神神经经活活动动、中中枢枢神神经经系系统统的的自自发发性性节节律律活活动动、心心血血管管反反射射活活动动等等各各种种因因素素均均可可通通过过对对心心交交感感神神经经、迷迷走走神经的控制作用而导致心率变化，神经的控制作用而导致心率变化，心心率率变变异异性性监监测测麻麻醉醉深深度度的的临临床床意义：意义：1手手术术中中许许多多因因素素影影响响自自主主神神经经系系统统而而引引起起交交感感神神经经-迷迷走走神神经经失失衡衡，导导致致心心率率变变异异性性变变化化。心心率率变变异异性性分分析析给给临临床床增增加加了了一一个个有有效效的的监监测测心心脏脏自自主主神神经经功功能能状状态态的的无无创创监监测测技技术术，HRV与与麻麻醉醉深深度度有有一一定定的的关关系系，需需大大量量的的临临床研究进一步证实。床研究进一步证实。5连续心排血量测定连续心排血量测定 心排血量（心排血量（CO）测定）测定1分分有有创创伤伤性性和和无无创创伤伤性性二二种种方方法法。经经多多谱谱勒勒效效应应测测定定COCO是是一一项项无无创创性性、连连续监测方法，续监测方法，2 2 胸骨上多谱勒法：胸骨上多谱勒法：3 3 经食管多谱勒法：经食管多谱勒法：4 4 经气管多谱勒法：经气管多谱勒法：6 6经经 食食 道道 超超 声声 心心 动动 图图（transesophageal transesophageal echocardiographyechocardiography，TEETEE）1 1麻醉后手术的所谓麻醉后手术的所谓“术前诊断术前诊断”2 2术中监测术中监测3 3术后手术效果即刻评价，术后手术效果即刻评价，4 4围围术术期期TEETEE。术术中中患患者者将将TEETEE探探头头带带到到ICUICU病房继续病房继续TEETEE监测，监测，禁忌症禁忌症1 1为为食食管管病病变变者者：如如食食管管狭狭窄窄、肿肿瘤瘤、静脉曲张和过去有食管手术病史。静脉曲张和过去有食管手术病史。2 2相对禁忌症包括严重的颈椎病变等。相对禁忌症包括严重的颈椎病变等。并发症：并发症：1 1一过性的高血压或低血压一过性的高血压或低血压2 2一一过过性性的的心心律律失失常常如如室室性性早早博博，阵阵发发性室上性心动过速等性室上性心动过速等3 3食管穿孔食管穿孔4 4死亡死亡5 571347134例术中例术中TEETEE并发症的发病率为并发症的发病率为2.8%2.8%6肌松监测：肌松监测：1压电传感器（压电传感器（piezoelectric sensor）2强强直直刺刺激激后后爆爆发发刺刺激激（post-tetanic burst，PTB）3磁力刺激：磁力刺激：7脑氧代谢监测脑氧代谢监测:1监监测测氧氧供供方方法法:脉脉搏搏氧氧饱饱和和度度仪仪，有有创创和和无无创创血血流流动动力力学学监监测测、血血管管内内PO2和和PCO2等。等。2某某些些病病理理生生理理情情况况下下，即即使使心心输输出出量量、血血压压、血血气气分分析析在在正正常常范范围围内内，可可能能发生所谓选择性缺氧。发生所谓选择性缺氧。3脑脑对对缺缺氧氧非非常常敏敏感感，对对脑脑的的监监测测显显得得非常重要非常重要介绍两种监测脑氧合状态的技术。介绍两种监测脑氧合状态的技术。1连连续续颈颈内内静静脉脉球球部部氧氧饱饱和和度度监监测测：(有有创创)2近近 红红 外外 谱谱 仪仪（near-infrared spectroscopy，NIRS）监测：）监测：围术期麻醉管理技术的进展围术期麻醉管理技术的进展1血液保护血液保护2围术期温度的维持围术期温度的维持1血血液液保保护护（blood conservation）是是指指小小心心地地保保护护和和保保存存病病人人自自己己的的血血液液，防防止止其其丢丢失失、破破坏坏和和传传染染，并并有有计计划划地地管管好好用用好好这这一一宝宝贵贵的的天天然然资资源源，预预防输血性传播疾病及并发症。防输血性传播疾病及并发症。1输血并发症输血并发症n细菌和病毒感染细菌和病毒感染n同种免疫和非免疫反应（溶血和非溶同种免疫和非免疫反应（溶血和非溶血）血）n免疫抑制和癌症的复发免疫抑制和癌症的复发1输血指征输血指征n国外为血红蛋白（国外为血红蛋白（HbHb）80g/L80g/L，对，对ICUICU的病人可提高到的病人可提高到100g/L100g/L。n国内国内 20002000年我国卫生部颁发的年我国卫生部颁发的临床输血技术规范临床输血技术规范中规定：血中规定：血红蛋白红蛋白100g/L100g/L，可以不输血，血，可以不输血，血红蛋白红蛋白70g/L70g/L，应考虑输血，血红，应考虑输血，血红蛋白在蛋白在70-100g/L70-100g/L之间，应根据病人之间，应根据病人的贫血程度、心肺代偿功能、有无的贫血程度、心肺代偿功能、有无代谢率增高以及年龄等来决定。代谢率增高以及年龄等来决定。“血血液液麻麻醉醉”（blood anesthesia）：心心血血管管手手术术时时由由于于体体外外循循环环（CPB）激激活活多多种种血血浆浆蛋蛋白白系系统统和和白白细细胞胞，不不能能防防止止血血液液中中酶酶原原与与生生物物学学材材料料接接触触而而激激活活。为为了了减减少少CPB介介导导的的出出血血、血血栓栓形形成成和和血血管管活活性性物物质质的的产产生生，减减少少CPB并并发发症症，可可选选用用一一种种以以上上的的血血浆浆蛋蛋白白酶酶抑抑制制剂剂和和血血小小板板抑抑制制剂剂，暂暂时时关关闭闭血血液液成成分分的的早早期期反反应应，抑抑制制CPB中中的的凝凝血血过过程程及及“全身的炎症反应全身的炎症反应”。1减少减少CPB的并发症的并发症n生产不激活血液成分的生物学材料生产不激活血液成分的生物学材料n通通过过血血液液麻麻醉醉选选择择性性地地抑抑制制CPBCPB中中的的血液成分。血液成分。1血血液液稀稀释释:使使血血管管内内血血容容量量中中的的细细胞胞成成分分相相对或绝对减少。对或绝对减少。270年年代代Messmer等等提提出出等等容容血血液液稀稀释释有有以以下下几几种种代代偿偿机机制制：增增加加心心排排血血量量和和心心脏脏指指数数，降降低低血血液液粘粘稠稠度度能能增增加加组组织织灌灌注注和和氧氧和和，氧氧离离曲曲线线右右移移使使血血红红蛋蛋白白与与氧氧的的亲亲和和力力下下降降，使使组组织织从从微微循循环环中中能能提提取取更更多多的的氧氧。因因此此在在血血液液稀稀释释过过程程中中只只要要容容量量保保持持不不变变，血压和心率仍较稳定。血压和心率仍较稳定。1血液稀释的形式有三种血液稀释的形式有三种2 2输输用用血血浆浆代代用用品品或或晶晶体体液液，补补偿偿围围术术期期出出血；血；3大大容容量量血血液液稀稀释释，即即在在麻麻醉醉后后输输血血浆浆代代用用品或晶体液以增加循环血容量降低品或晶体液以增加循环血容量降低Hct.；4急急性性等等容容血血液液稀稀释释（ANH）：麻麻醉醉后后采采集集病病人人自自体体血血10-15ml/kg保保存存在在手手术术室室常常温温下下，同同时时用用晶晶体体液液或或胶胶体体液液（1：3原原则则）补补充充血血容容量量，术术终终再再将将保保存存的的自自体体血血全全部部回回输输给给病病人人，ANH可可将将病病人人Hb和和Hct分分别别稀稀释释至至80-100g/L和和24%-30%。1ANH一一般般不不推推荐荐用用于于术术前前有有明明显显贫贫血血、肾肾病病、严严重重肝肝脏脏疾疾病病、肺肺气气肿肿或或阻阻塞塞性性肺肺疾疾病病病病人人，而而冠冠脉脉疾疾病病病病人人（除除外外低低血血压压、心心律律失失常常、不不稳稳定定性性心心绞绞痛）可采用此法。痛）可采用此法。1血血液液回回收收：将将术术野野的的失失血血吸吸引引、抗抗凝凝、回回收收和和利利用用。比比术术前前自自体体献献血血和麻醉后和麻醉后ANH可能更有效。可能更有效。2简单回收装置和洗血球机简单回收装置和洗血球机1简简单单回回收收装装置置：将将血血液液收收集集到到含含枸枸橼橼酸酸盐盐或或肝肝素素抗抗凝凝的的容容器器中中，然然后后再再通通过微孔滤器输回；过微孔滤器输回；1洗洗血血球球机机，术术中中将将术术野野血血全全部部吸吸回回（从从切切皮皮到到缝缝皮皮），经经肝肝素素化化后后再再用用生生理理盐盐水水洗洗涤涤和和浓浓缩缩，可可得得到到Hct 30%-40%的红细胞。的红细胞。2潜潜在在问问题题是是回回收收的的血血液液不不能能保保留留功功能能性性血血小小板板或或凝凝血血因因子子。在在大大量量失失血血病病人人中中，血血小小板板和和血血浆浆凝凝固固酶酶的的稀释需要额外输血小板或稀释需要额外输血小板或FTP。1血液回收的禁忌症血液回收的禁忌症n血液严重污染血液严重污染n败血症败血症n癌症癌症 心肺复苏的进展心肺复苏的进展1近近年年来来在在这这一一领领域域做做了了大大量量的的研研究究，但但取取得效果不大得效果不大2在在医医院院内内外外发发生生CA的的平平均均存存活活率率为为14%，有的还处在植物人状态有的还处在植物人状态影响心肺复苏结局的因素影响心肺复苏结局的因素1是是否否给给予予有有效效及及时时的的CPR，这这是是改改善善CPR结局的重要环节结局的重要环节2是是否否对对某某些些行行业业人人员员进进行行有有计计划划的的CPR培训？培训？3是是否否给给予予正正确确的的后后续续心心脏脏生生命命支支持持？近近年年来来对对后后续续心心脏脏生生命命支支持持有有一些新的进展一些新的进展 一、一、早期除颤早期除颤n早早期期除除颤颤是是恢恢复复心心脏脏自自主主跳跳动动的的重重要措施要措施n尽尽早早恢恢复复心心脏脏自自主主节节律律，改改善善脑脑组组织血流供应织血流供应1CA病人的心脏约有病人的心脏约有50%是处在室颤状态是处在室颤状态2理理想想的的除除颤颤时时间间应应在在发发现现室室颤颤或或CA2分分钟钟内内进行进行3除除颤颤时时间间每每延延迟迟1分分钟钟，复复苏苏成成功功率率下下降降2%-7%4除颤电能首次除颤电能首次200J5如除颤不成功，紧接着给予如除颤不成功，紧接着给予300J6第三次为第三次为360J 连续三次电击除颤连续三次电击除颤二、药物复苏二、药物复苏1首选肾上腺素首选肾上腺素2多少剂量是最适当剂量，目前看法多少剂量是最适当剂量，目前看法不一不一3经大量临床研究认为，大剂量肾上经大量临床研究认为，大剂量肾上腺素没有益处，不能改善脑血流腺素没有益处，不能改善脑血流4大多数存活患者对早期除颤有良好大多数存活患者对早期除颤有良好反应反应5目前推荐剂量是目前推荐剂量是1mg/70kg体重体重碱性药物碱性药物1心跳停止时存在无氧代谢、乳酸堆积心跳停止时存在无氧代谢、乳酸堆积2一些作者认为一些作者认为CPR期间给期间给NaHCO3可引起高渗透可引起高渗透性浓度和增加混合静脉血、冠状窦血及脑脊液性浓度和增加混合静脉血、冠状窦血及脑脊液的的PCO2，降低冠脉灌注压，不改善存活率，降低冠脉灌注压，不改善存活率美美国国心心脏脏病病协协会会建建议议在在CPR 期期间间谨谨慎慎应应用用NaHCO3，1呼呼酸酸或或代代酸酸可可降降低低心心肌肌收收缩缩性性及及抑抑制心血管对儿茶酚胺的反应制心血管对儿茶酚胺的反应2近近来来发发现现CPR期期间间给给NaHCO3，可可增增加加细细胞胞内内腺腺苷苷含含量量，它它有有抗抗心心律律失失常常及心肌保护特性及心肌保护特性3当当 PH 7.2，BE为为-10mmol/L可可 给给0.1g/kg体重的体重的NaHCO3循环支持循环支持 目的目的 改善冠状血流和脑血流改善冠状血流和脑血流 改善改善CPR的结局的结局开胸心脏挤压开胸心脏挤压1胸胸外外心心脏脏按按压压产产生生灌灌注注压压低低，心心排排出出量量仅仅达达正正常常的的10%。从从60年年代代至至今今仍仍以以胸胸外外心心脏脏按按压压替替代代开开胸胸心心脏脏按按压压是是基基于于当当时时报报道道住住院院病病人人CA经经胸胸外外按按压压，存活率可达存活率可达70%。1由由于于胸胸外外心心脏脏按按压压操操作作简简便便，就就成成为为常常规规复苏技术了复苏技术了2开开胸胸心心脏脏挤挤压压更更符符合合生生理理，平平均均动动脉脉压压可可达达正正常常45%以以上上，心心脏脏指指数数达达正正常常50%，不不增增高高胸胸内内压压和和中中心心静静脉脉压压，心心脑脑血血流流明明显显增增加加，而而颅颅内内压压也也明明显显低低于于胸胸外外心心脏脏按按压压时时的的颅颅内内压压，立立即即开开胸胸心心脏脏挤挤压压，脑脑血血流流可可接接近近正正常常水水平平，如如果果我我们们把把开开胸胸心心脏脏挤挤压压作作为为首首选选复复苏苏技技术术，有有更更多多的的生生命命可可能能被救活被救活3开胸心脏挤压应重新认识开胸心脏挤压应重新认识 体外除颤三次心脏不能复跳即可开胸心脏挤压体外除颤三次心脏不能复跳即可开胸心脏挤压增增加加心心脑脑灌灌注注压压和和血血流流的的其其他他措施措施1紧急心肺短路紧急心肺短路2主动脉球囊反博主动脉球囊反博3插入性腹部挤压插入性腹部挤压CPR4微创直接心脏挤压微创直接心脏挤压展望展望1需需要要研研究究在在院院内内外外都都较较适适用用的的复复苏苏方方法法来来改改善善重重要要脏脏器器的的血血液液供供应应，恢恢复复自自主主循循环环和和取取得得最最好好的的神神经经功功能能恢恢复复，目目前前一一些些新新的的复复苏苏技技术术仍仍在在动动物物实实验验阶阶段段，且且多多是是创创伤伤性性的的。在在未未完完全全证证实实其其复复苏苏效效果果之之前前，开开胸胸心心脏脏挤挤压压应应首首先先考考虑虑，以以代代替替传传统的胸外心脏按压。统的胸外心脏按压。