血液净化与脓毒症概要.ppt
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1、脓毒症与血液净化概念概念 脓毒症脓毒症(Sepsis)是严重创伤、休克、感染、大手术患者是严重创伤、休克、感染、大手术患者的并发症,进一步发展可导致脓毒性休克、多器官功能障的并发症,进一步发展可导致脓毒性休克、多器官功能障碍综合征碍综合征(MODS),是临床危重患者的最主要死亡原因之,是临床危重患者的最主要死亡原因之一。脓毒症和一。脓毒症和MODS来势凶猛、病情进展迅速、预后险恶,来势凶猛、病情进展迅速、预后险恶,已成为现代危重病医学面临的突出难题。已成为现代危重病医学面临的突出难题。脓毒症 对人类健康和经济发展的威胁和挑战全球患病率约为人口的3/1000,全球总病例数约1800万/年;美国患
2、病人数为75万/年;欧洲为13.5万/年。全球死亡人数1.4万/天;美国21.5万/年,为非心脏ICU死亡的主因。在美国平均治疗费用约$2.2万/例,年耗资近$200亿;欧洲年耗资近$100亿;截至1995年,总研发费用已经超过$10亿。发病人数以年1.5比例增长;且有继续增加的趋势。脓毒症与其他严重病症的比较National Center for Health Statistics,2001.American Cancer Society,2001.*American Heart Association.2000.Angus DC et al.Crit Care Med.2001.AIDS*
3、Colon BreastCancerCHFSevere SepsisCases/100,000 脓毒症的发生率脓毒症的发生率脓毒症的病死率脓毒症的病死率AIDS*SevereSepsisAMIBreast Cancer1750110130300211000215000脓毒症与急性心梗死亡率变化的比较1960年 1995年10%20%30%40%50%脓毒症急性心梗2002年巴塞罗那宣言年巴塞罗那宣言 全社会要像当年重视“中风”和“急性心梗”一样,重视对脓毒症的研究和治疗,争取把脓毒症的发生率和死亡率降低到可接受的水平。脓毒症临床研究进展脓毒症临床研究进展相关定义的重新认识与评价相关定义的重新认
4、识与评价临床诊断新标准及分阶段诊断系统临床诊断新标准及分阶段诊断系统 临床防治措施与循证医学评估临床防治措施与循证医学评估 早期目标治疗 小潮气量通气 严格控制血糖水平 重组人活化蛋白C抗凝治疗 中等剂量糖皮质激素治疗 由专业化ICU进行治疗脓毒症新定义及标准(20012001年华盛顿国际脓毒症定义会议年华盛顿国际脓毒症定义会议)由感染所导致的破坏性的全身炎症反应由感染所导致的破坏性的全身炎症反应 SIRS(全身炎症反应综合征)(全身炎症反应综合征)+确切或可疑的感染确切或可疑的感染 +某些器官损害表现某些器官损害表现 诊断标准诊断标准(符合以下(符合以下2条或以上即可)条或以上即可)(1)体
5、温)体温38OC 或或90次次/min;(3)呼吸频率)呼吸频率20次次/min或或PaCO212109/L或或10%。全身炎症反应综合症全身炎症反应综合症(System Inflammatory Response Syndrome,SIRS)脓毒症诊断标准脓毒症诊断标准脓毒症脓毒症sepsis诊断标准诊断标准:SIRS+确切或可疑的感染+某些器官损害表现;重症重症sepsis诊断标准诊断标准:sepsis+器官功能障碍+低灌注或低血压(BoneRC,BalkRA,CerraFB,etal.Chest1992;101:1644-55.)脓毒症相关定义的重新认识与评价1.现阶段有关脓毒症、严重脓
6、毒症、脓毒性休克现阶段有关脓毒症、严重脓毒症、脓毒性休克的概念对于广大临床医生和研究人员仍然是有的概念对于广大临床医生和研究人员仍然是有用的,仍应维持用的,仍应维持10年前的描述,直至进一步提年前的描述,直至进一步提出改变宿主对感染反应分类的合理证据。出改变宿主对感染反应分类的合理证据。2.脓毒症相关的定义不能精确地反映机体对感染脓毒症相关的定义不能精确地反映机体对感染反应的分层和预后。反应的分层和预后。脓毒症标准的重新认识与评价3.尽管尽管SIRS仍然是有用的概念,但仍然是有用的概念,但1991年年ACCP/SCCM推荐的诊断标准过于敏感和缺乏特异性。推荐的诊断标准过于敏感和缺乏特异性。4.
7、提出了一系列扩展的症状和体征应用于脓毒症诊提出了一系列扩展的症状和体征应用于脓毒症诊断,它能够较好的反映机体对感染的临床反应。断,它能够较好的反映机体对感染的临床反应。5.随着人们对机体免疫反应和生化特征认识逐步深随着人们对机体免疫反应和生化特征认识逐步深入,可操作的脓毒症定义将得以改进和验证。入,可操作的脓毒症定义将得以改进和验证。脓毒症诊断的重新认识与评价6.会议设想,通过对患严重感染的危重病人治疗的会议设想,通过对患严重感染的危重病人治疗的改善,将会制定出一个脓毒症的分阶段系统,它改善,将会制定出一个脓毒症的分阶段系统,它以素因(病前基础状态)、感染的性质、机体反以素因(病前基础状态)、
8、感染的性质、机体反应特征,以及器官功能障碍程度等为基础,更好应特征,以及器官功能障碍程度等为基础,更好的把这个综合征加以识别和诊断。的把这个综合征加以识别和诊断。脓毒症诊断新标准一般指标:一般指标:体温升高、寒战、心率快、白细胞数改变体温升高、寒战、心率快、白细胞数改变炎症指标:炎症指标:血清血清C反应蛋白或前降钙素增高反应蛋白或前降钙素增高血流动力学指标:血流动力学指标:高排、低阻、氧摄取率降低高排、低阻、氧摄取率降低代谢指标:代谢指标:胰岛素需要量升高胰岛素需要量升高组织灌流变化:组织灌流变化:皮肤灌流改变、尿量减少皮肤灌流改变、尿量减少器官功能障碍:器官功能障碍:尿素和肌酐增高、血小板数
9、降低或尿素和肌酐增高、血小板数降低或 其它凝血失常、高胆红素血症等其它凝血失常、高胆红素血症等发热发热(中心体温中心体温38.3 oC)低温低温(中心体温中心体温90 次次/分或大于不同年龄段正常心率范围分或大于不同年龄段正常心率范围2SD气促气促30 次次/分分意识改变意识改变明显水肿或液体正平衡明显水肿或液体正平衡(20ml/kg超过超过24小时小时)高糖血症高糖血症(血糖血糖110mg/dl或或7.7mM/L)而无糖尿病史而无糖尿病史一 般 指 标一 般 指 标白细胞增多症白细胞增多症(白细胞计数白细胞计数12000/l)白细胞减少症白细胞减少症(白细胞计数白细胞计数10%血浆血浆C反应
10、蛋白反应蛋白(CRP)正常值正常值2个标准差个标准差前降钙素前降钙素(PCT)正常值正常值2个标准差个标准差炎症反应参数炎症反应参数低血压低血压 (收缩压收缩压 90mmHg,平均动脉压,平均动脉压 40 mmHg,或按年龄下降,或按年龄下降 2个标准差个标准差)混合静脉血氧饱和度混合静脉血氧饱和度 70%心排指数心排指数 3.5 L/min/m2 血液动力学参数血液动力学参数低氧血症低氧血症(PaO2/FiO2 300)急性少尿急性少尿(尿量尿量1.5或活化部分凝血或活化部分凝血 激酶时间激酶时间60秒秒)腹胀腹胀(肠鸣音消失肠鸣音消失)血小板减少症血小板减少症(血小板计数血小板计数4mg/
11、L,或,或70mmol/L)器官功能障碍指标器官功能障碍指标高乳酸血症高乳酸血症(3mmol/L)毛细血管再充盈时间延长或皮肤出现花斑毛细血管再充盈时间延长或皮肤出现花斑组织灌流参数组织灌流参数严重损伤后,并非全部并发脓毒症和严重损伤后,并非全部并发脓毒症和MODS对对MODS患者采取相似的治疗方案,但机患者采取相似的治疗方案,但机体反应和预后可能完全不同。体反应和预后可能完全不同。基 因 多 态 性基 因 多 态 性内毒素巨噬细胞IL-1TNFHMGB1损伤休克死亡炎症介质反 应“早期”(小时)“晚期”(数天)?脓毒症发生和发展机理l创伤、感染和休克均可以诱创伤、感染和休克均可以诱发失控的全
12、身炎症反应发失控的全身炎症反应l失控的全身炎症反应可以造失控的全身炎症反应可以造成免疫功能紊乱和血液高凝成免疫功能紊乱和血液高凝l免疫紊乱导致机体对感染的免疫紊乱导致机体对感染的易感性增加和毒性炎性介质易感性增加和毒性炎性介质释放增加释放增加l血液高凝导致血液高凝导致DICDIC和大量纤和大量纤维蛋白在血管床沉积,造成维蛋白在血管床沉积,造成器官出血和缺血性损伤器官出血和缺血性损伤l上述病情发展将最终导致器上述病情发展将最终导致器官衰竭官衰竭局部炎症局部炎症全身炎症全身炎症适度反应适度反应免疫反应紊乱免疫反应紊乱MODS、MSOF痊愈感染、创伤、休克感染、创伤、休克脓毒症、脓毒症、DICDIC
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