GB∕T 40423-2021 健康信息学 健康体检基本内容与格式规范.pdf
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1、书 书 书? ? ? ? ? ? ? ? ? ?中 华 人 民 共 和 国 国 家 标 准? ? ? ? ? ? ? ? ?健康信息学?健康体检基本内容与格式规范? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?发布? ? ? ? ? ? ? ? ? ?实施国 家 市 场 监 督 管 理 总 局国 家 标 准 化 管 理 委 员 会发 布书 书 书目?次前言?范
2、围?规范性引用文件?术语和定义?缩略语?健康体检基本内容?健康体检数据元说明?数据元描述?数据元模型?数据元分组?健康体检数据元目录?健康体检数据元值域代码? ?身份证件类型代码? ?乳腺检查结果代码? ?肛门指诊结果代码? ?尿实验室定性检测结果代码? ?宫颈常规细胞病理学或液基细胞病理学检查结果代码? ?乳酸脱氢酶同工酶类别代码? ?中医体质分类代码? ?参考文献? ? ? ? ? ? ? ? ? ?前?言?本文件按照? ? ? ? ?标准化工作导则?第?部分?标准化文件的结构和起草规则?的规定起草?请注意本文件的某些内容可能涉及专利?本文件的发布机构不承担识别专利的责任?本文件由中国标准
3、化研究院提出并归口?本文件起草单位?浙江数字医疗卫生技术研究院?中国标准化研究院?树兰?杭州?医院有限公司?中国人民解放军总医院?山东众阳健康科技集团有限公司?杭州美年医疗门诊部有限公司?北京中康本草生物科技有限公司?本文件主要起草人?李兰娟?任冠华?朱烨琳?胡冉?查裕忠?李莹莹?王笑莉?张梅奎?汤灵玲?孙钊?陈武荣?苏凤菊?王玉杰?马洪鸣? ? ? ? ? ? ? ? ?健康信息学?健康体检基本内容与格式规范?范围本文件确立了健康体检的基本内容?建立了健康体检数据元模型?给出了健康体检数据元目录与相应的值域代码?本文件适用于医疗健康管理与服务机构对体检相关信息的共享利用?规范性引用文件下列文
4、件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款?其中?注日期的引用文件?仅该日期对应的版本适用于本文件?不注日期的引用文件?其最新版本?包括所有的修改单?适用于本文件? ? ? ? ?个人基本信息分类与代码?第?部分?人的性别代码? ? ? ? ?个人基本信息分类与代码?第?部分?婚姻状况代码? ? ? ? ?信息交换用汉字编码字符集?基本集? ? ? ? ?世界各国和地区名称代码? ? ? ? ?中国各民族名称的罗马字母拼写法和代码? ? ? ? ?学历代码? ? ? ? ?职业分类与代码? ? ? ? ?数据元和交换格式?信息交换?日期和时间表示法? ? ? ? ? ?电子政务数
5、据元?第?部分?公共数据元目录?术语和定义下列术语和定义适用于本文件?健康体检? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?通过医学手段和方法对受检者进行身体检查?了解受检者健康状况?早期发现疾病线索和健康隐患的医疗行为?体格检查? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?医生运用自己的感官和借助于简便的检查工具?如体温表?血压计?叩诊锤?听诊器?检眼镜等?客观地了解和评估人体状况的一系列最基本的检查方法?实验室检查? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?通过物理?化学和生物学等实验室方法对受检者的血液?体液?分泌物?排泄物?细胞
6、取样?组织标本等进行的检查? ? ? ? ? ? ? ? ?辅助检查? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?应用各种器械?对受检者进行的相关检查?如心电图?肺功能和各种内镜检查?以及临床上应用的各种诊断操作技术等?影像学检查? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?应用医学成像技术对人体疾病进行诊断和在医学成像设备引导下?应用经皮穿刺技术和导管?导丝等介入器材对人体疾病进行微创性诊断的检查?数据元? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?由一组属性规定其说明?标识?表示和允许值的数据单元?来源? ? ? ? ? ? ? ? ?属性? ? ? ?
7、 ? ? ? ? ?一个对象或实体的特性?来源? ? ? ? ? ? ? ? ?缩略语下列缩略语适用于本文件? ?电子计算机断层扫描? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?数据元? ? ? ? ? ? ? ? ? ?肱动脉血流介导的血管扩张功能? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?健康体检基本内容健康体检基本内容包括六类信息?分别为基本信息?体格检查信息?实验室检查信息?辅助检查信息?影像学检查信息和其他检查信息?其中?基本信息是指受检者个人信息和健康体检的相关信息?包括个人基础信息和体检相关信息?体格检查信息是指受检者进行体格
8、检查的相关信息?包括?全身状态检查信息?皮肤检查信息?淋巴结检查信息?血管检查信息?头部检查信息?颈部检查信息?胸部检查信息?腹部检查信息?肛门?生殖器与直肠检查信息?脊柱与四肢检查信息?实验室检查信息是指受检者进行实验室检查的相关信息?包括?临床血液学检测信息?血栓与止血检测信息?排泄物?分泌物及体液检测信息?肾功能检测信息?肝功能检测信息?生物化学检测信息?免疫学检测信息?其他实验室检查信息?辅助检查信息是指受检者进行辅助检查的相关信息?包括?心电学检查信息?肺功能检查信息?内镜检查信息?其他辅助检查信息?影像学检查信息是指受检者进行影像学检查的相关信息?包括?线检查信息? ?检查信息?超
9、声检查信息?其他检查信息是指受检者进行上述五类体检项目之外的体检项目时涉及的信息?健康体检基本内容与分类见表? ? ? ? ? ? ? ? ?表?健康体检基本内容与分类一级目录二级目录三级目录基本信息个人基础信息姓名?身份证件信息?出生日期?性别?民族?地址?婚姻状况?个人电话号码?职业?工作单位?文化程度?国籍?电子邮箱体检相关信息体检机构信息?体检日期?主检医师姓名体格检查信息全身状态检查信息身高?体重?腰围?臀围?腰臀比?体脂率?体质指数皮肤检查信息皮肤淋巴结检查信息浅表淋巴结血管检查信息脉率?血压?连续三次诊室血压?四肢血压?动态血压监测?脉搏波传导速度?踝臂指数?足背动脉触诊头部检查
10、信息眼?视力?辨色力?眼前节?外眼?眼底?眼压耳?耳?外耳道?鼓膜?听力鼻?鼻?鼻腔?鼻窦口?口腔黏膜?牙?牙龈?颞下颌关节?咽喉?腮腺颈部检查信息甲状腺?颈部听诊?血管杂音?胸部检查信息肺?心?心率?乳房腹部检查信息肝?脾?肾?腹部听诊?血管杂音?肛门?生殖器与直肠检查信息肛门?外生殖器?男性? ?前列腺触诊检查?男性? ?外阴?女性? ?阴道?女性? ?宫颈?女性? ?宫体?女性? ?子宫附件?女性?脊柱与四肢检查信息脊柱?四肢与关节实验室检查信息临床血液学检测信息白细胞计数?红细胞计数?血红蛋白?血小板计数?红细胞比容?红细胞沉降率?平均红细胞体积?平均红细胞血红蛋白量?平均红细胞血红蛋
11、白浓度?淋巴细胞绝对值?血小板平均体积?中性粒细胞绝对值血栓与止血检测信息纤维蛋白原?血小板聚集试验?血粘度排泄物?分泌物及体液检测信息尿液检测?尿蛋白?尿潜血?尿红细胞?尿白细胞?尿比重?亚硝酸盐?尿糖?尿酮体?尿微量白蛋白?尿胆红素?尿胆原?尿液酸碱度粪便检测?便常规?便潜血阴道分泌物检测?妇科细胞病理学检查?人乳头瘤病毒检测肾功能检测信息血尿素氮?血肌酐?血尿酸肝功能检测信息天门冬氨酸氨基转移酶?丙氨酸氨基转移酶?总胆红素生物化学检测信息血糖及其代谢产物检测?空腹血糖?餐后?小时血糖?口服葡萄糖耐量试验?胰岛素?糖化血红蛋白?肽?糖化白蛋白血清脂质和脂蛋白检测?总胆固醇?甘油三酯?低密度
12、脂蛋白胆固醇?高密度脂蛋白胆固醇?载脂蛋白? ?载脂蛋白?脂蛋白?心肌酶和心肌蛋白检测?乳酸脱氢酶?乳酸脱氢酶同工酶?肌酸激酶?肌酸激酶同工酶?心肌肌钙蛋白?肌红蛋白? ? ? ? ? ? ? ? ?表?健康体检基本内容与分类?续?一级目录二级目录三级目录实验室检查信息免疫学检测信息白介素? ?肿瘤坏死因子?超敏?反应蛋白肿瘤标志物?癌抗原? ? ?癌抗原? ? ?糖链抗原? ? ?癌抗原? ? ?癌抗原? ? ?癌胚抗原?细胞角蛋白? ?片段?鳞状上皮细胞癌抗原?神经元特异性烯醇化酶?前列腺特异抗原?游离前列腺特异性抗原乙型肝炎病毒?乙型肝炎病毒?抗体?乙型肝炎病毒?抗原?乙型肝炎病毒表面抗
13、体?乙型肝炎病毒表面抗原?乙型肝炎病毒核心抗体其他实验室检查信息血同型半胱氨酸?血浆肾素活性?胃蛋白酶原?胃蛋白酶原?胃泌素?幽门螺杆菌辅助检查信息心电学检查信息心电图?动态心电图?心电图运动负荷试验肺功能检查信息肺功能检查内镜检查信息结肠镜?胃镜其他辅助检查信息眼底血管照相?血管内皮功能?测量值影像学检查信息?线检查信息胸片?肺部?心脏?胸廓?纵隔?膈肌乳腺钼靶?气钡双重造影? ?检查信息头颅? ?肺部? ?肺部低剂量? ?螺旋? ?断层扫描冠脉成像超声检查信息腹部超声?肝?胆?胰?脾?肾乳腺超声?前列腺超声?血管超声?颈动脉超声?心脏彩色超声?经颅多普勒其他检查信息体适能检测?骨密度检测?
14、心理测评?中医体质辨识?功能医学检测?健康体检数据元说明?数据元描述健康体检基本内容的数据元通过以下属性进行描述?内部标识符?必备? ?数据元在本文件内的唯一标识?中文名称?必备? ?赋予数据元的单个或多个中文字词的指标?说明?必备? ?表达一个数据元的本质特性并使其区别于所有其他数据元的陈述?数据类型?必备? ?用于表示数据元的符号?字符或其他表示的类型?本文件主要按照? ? ? ? ? ?中给出的数据类型见表?本文件包括但不限于表?所列的数据类型? ? ? ? ? ? ? ? ?表?数据类型取值列表数据类型说明字符型? ? ? ? ? ?通过字符形式表达的值的类型?字符集默认为? ? ?
15、? ?数字型? ? ? ? ? ?通过从?到?数字形式表达的值的类型日期型? ? ? ?通过? ?的形式表达的值的类型?符合? ? ? ? ?日期时间型? ? ? ? ? ? ? ?通过? ? ? ? ? ? ?的形式表达的值的类型?符合? ? ? ? ?布尔型? ? ? ? ? ? ?两个且只有两个表明条件的值?如? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?二进制? ? ? ? ? ?上述无法表示的其他数据类型?比如图像?音频等?数据格式?必备? ?从业务角度规定的数据元值的格式需求?包括所允许的最大和?或最小字符长度?数据元值的表示格式等?数据格式中使用的字符含义如下? ?字母字符?数字字符
16、? ?字母数字字符? ?均为自然数?最长?位的十进制小数格式?包括小数点和小数点后面的数字? ?小数点后?位? ?从最小长度到最大长度?前面附加最小长度?后面附加最大长度? ? ? ? ? ? ?表示年份? ?表示月份? ? ?表示日期? ? ?表示小时? ?表示分钟? ? ?表示秒?可以视实际情况组合使用?示例? ?表示定长为?位的字母字符?示例? ? ?表示最长为?位的不定长字母字符?示例? ? ?表示定长为?位的字母数字字符?示例? ? ? ? ?表示最长为? ?位的不定长字母数字字符?示例? ?表示定长为?位的整数数字?示例? ?表示定长为?位的十进制小数格式?包括小数点和小数点后面的
17、数字? ?小数点后保留?位数字?如?等?示例? ? ?表示最长为?位的不定长整数数字?示例? ? ?表示最长为?位的十进制小数格式?包括小数点和小数点后面的数字? ?小数点后保留?位数字?如? ?等?示例? ? ?表示最短为?位?最长为?位的十进制小数格式?包括小数点和小数点后面的数字? ?小数点后保留?位数字?如? ? ?等?示例? ? ?位定长?表示年月日?如? ? ? ?年?月?日?表示为? ? ? ? ? ? ? ?如果?数据类型?是?二进制? ?应标识出二进制的具体格式?如? ? ? ? ?值域?必备? ?根据相应属性中所规定的数据类型?数据格式而决定的数据元的允许值的集合?该集合可
18、以通过以下方式给出?通过名称给出?即直接给出值域的名称?示例? ?数据元?国籍两位字母代码?的值域是? ? ? ? ?中的全部两字母代码?通过枚举方式给出所有可能的取值以及每一个值对应的实例或含义?无要求?计量单位?可选? ?属于数据值的数据元值的计量单位?约束?条件?必备? ?说明一个数据元是否应在健康体检基本内容中选用?还是有时选用?该属性可以有如下的值? ? ? ? ? ? ? ? ?必选? ?数据元应选用?条件必选? ?说明数据元是否选用条件?当满足该条件时?该数据元成为必选数据元?可选? ?数据元可被选用?也可不被选用?允许出现次数?必备? ?说明数据元在一份健康体检实例中可以出现的
19、次数?备注?可选? ?数据元的附加注释?数据元模型健康体检基本内容数据元模型如图?所示?表示实体?代表存在的或可能存在的具体的或抽象的事物?不同的实体可聚合构成一个更大的实体?表示聚合?箭头指向的实体包含其他实体?被包含的实体是箭头所指向实体的一个组成部分?图?健康体检基本内容数据元模型? ? ? ? ? ? ? ? ?|其fi查|Ixxxxl 之?数据元分组健康体检基本内容数据元按数据元的自然属性和特征进行分组标记?内部标识符采用七位数字编码?第?位为组号?后?位为顺序号?数据元分组见表?表?数据元分组组别起止标记数据元分组说明第?组? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?与基本信
20、息有关的数据元第?组? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?与体格检查信息有关的数据元第?组? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?与实验室检查信息有关的数据元第?组? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?与辅助检查信息有关的数据元第?组? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?与影像学检查信息有关的数据元第?组? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?备用第?组? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?备用第?组? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?备用第?组? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?与其他检查信息有关
21、的数据元?健康体检数据元目录健康体检数据元目录见表?表?健康体检数据元目录内部标识符中文名称说明数据类型数据格式值域计量单位约束条件允许出现次数备注? ? ? ? ? ? ?姓名受检者在公安户籍管理部门正式登记注册?人事档案中正式记载的中文姓氏名称字符型? ? ? ? ? ? ? ? ? ?身 份 证 件类型受检者由特定机构颁发的可以证明个人身份的证件类型字符型? ? ? ?见表? ? ? ? ? ? ?身份证件类型代码表示受检者所用身份证件类型的代码数字型? ?见表? ? ? ? ? ? ?身 份 证 件号码受检者身份证件上记载的?可唯一标识个人身份的号码字符型? ? ? ? ? ? ? ?
22、 ? ? ?出生日期受检者出生证签署的?并在公安户籍部门正式登记注册?人事档案中记载的日期日期型? ? ? ? ? ? ? ? ? ?表?健康体检数据元目录?续?内部标识符中文名称说明数据类型数据格式值域计量单位约束条件允许出现次数备注? ? ? ? ? ? ?性别受检者的社会性别字符型? ? ?采用? ? ? ? ? ?中的性别? ? ? ? ? ? ?性别代码受检者的社会性别代码数字型? ?采用? ? ? ? ? ?中的性别代码? ? ? ? ? ? ?民族受检者所属的?经国家认可在户籍管理部门登记注册的民族名称字符型? ? ? ?采用? ? ? ? ?中的民族名称? ? ? ? ? ?
23、?民 族 数 字代码受检者所属民族的数字代码数字型? ?采用? ? ? ? ?中的民族数字代码? ? ? ? ? ? ?居住地址受检者当前居住的地址字符型? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?婚姻状况受检者当前的婚姻状态字符型? ? ? ?采用? ? ? ? ? ?中的婚姻状况? ? ? ? ? ? ?婚 姻 状 况代码受检者当前的婚姻状况代码数字型? ?采用? ? ? ? ? ?中的婚姻状况代码? ? ? ? ? ? ?个 人 电 话号码受检者本人的联系电话号码?包括国际?国内区号和分机号字符型? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?职业受检者为获取主要生活来源所从事的社会性工作字
24、符型? ? ? ?采用? ? ? ? ?中的职业分类名称? ? ? ? ? ? ?职业代码受检者职业的分类代码字符型? ? ?采用? ? ? ? ?中的职业分类代码? ? ? ? ? ? ?工作单位受检者从业所在机构的名称字符型? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?学历名称受检者在教育机构接受科学?文化知识训练并获得国家教育行政部门认可的学历证书的经历的名称字符型? ? ? ?采用? ? ? ? ?中的学历名称? ? ? ? ? ? ? ? ?表?健康体检数据元目录?续?内部标识符中文名称说明数据类型数据格式值域计量单位约束条件允许出现次数备注? ? ? ? ? ? ?学历代码受检者学
25、历的代码数字型? ?采用? ? ? ? ?中的学历代码? ? ? ? ? ? ?国籍受检者所属的?并经认定具有特别地理和政治意义的国家名称字符型? ? ? ? ?采用? ? ? ? ?中的国家中文简称? ? ? ? ? ? ? ?国籍两位字母代码受检者国籍的两位字母代码字符型? ?采用? ? ? ? ?中的国家两字符拉丁字母代码? ? ? ? ? ? ? ?电 子 邮 件地址受检者的电子邮箱地址字符型? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?体 检 机 构名称为受检者提供健康体检的医疗机构名称字符型? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?体检机构统一社会信用代码为受检者提供健康体检的医疗
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