北大课件Brugada综合症.ppt

Brugada综合征北京大学人民医院北京大学人民医院郭继鸿郭继鸿引引 言言n n19911991年年BrugadaBrugada兄弟报告后，国内该综合征病例逐兄弟报告后，国内该综合征病例逐年增多。但暴露的问题也越来越多，不少医师错年增多。但暴露的问题也越来越多，不少医师错误的认为有误的认为有BrugadaBrugada波就是波就是BrugadaBrugada综合征。使很多综合征。使很多误诊的病人惶惶不可终日，不少医师概念仍然十误诊的病人惶惶不可终日，不少医师概念仍然十分混淆，不知道确定诊断的标准，不了解什么情分混淆，不知道确定诊断的标准，不了解什么情况下应当做电生理检查，为什么有做药物激发试况下应当做电生理检查，为什么有做药物激发试验等。验等。n n解决这些问题十分重要而急迫解决这些问题十分重要而急迫病例讨论病例讨论n n患者男，患者男，4747岁，素健康，一次发热（岁，素健康，一次发热（3939度）后度）后心电图发现心电图发现 I I 型型BrugadaBrugada波，无家族史。能否诊波，无家族史。能否诊断断BrugadaBrugada综合征？综合征？n nBrugadaBrugada综合征的综合征的流行病学流行病学n nBrugadaBrugada综合征的综合征的临床诊断临床诊断n nI I 型型BrugadaBrugada波的波的诱发诱发n nBrugadaBrugada综合征的综合征的电生理检查电生理检查n nBrugadaBrugada综合征的综合征的危险分层危险分层n nBrugadaBrugada综合征的综合征的治疗治疗Brugada综合征的综合征的流行病学流行病学流行病学流行病学1.1.发病率：约发病率：约5/5/万万2.2.猝死的平均年龄：猝死的平均年龄：41154115岁岁3.3.BrugadaBrugada波的检出率波的检出率I I 型型 12/12/万万II II 型型 III III 型型58/万万 临床无诊断价值临床无诊断价值4.4.猝死率：所有猝死病例的猝死率：所有猝死病例的4 4 心脏结构正常者猝死病例的心脏结构正常者猝死病例的20205.5.除交通事故以外，除交通事故以外，BrugadaBrugada综合征是综合征是4040岁以下岁以下年青人猝死的年青人猝死的首要原因首要原因6.6.东南亚发生率高，欧美发生率低东南亚发生率高，欧美发生率低流行病学流行病学Brugada综合征综合征临床诊断临床诊断临床诊断临床诊断n nBrugadaBrugada综合征综合征诊断标准诊断标准n n1+1/51+1/5n n1+1/5=I 1+1/5=I 型心电图型心电图+下述下述5 5个条件之一个条件之一本本 人人 家家 族族1、室颤或多形性室速、室颤或多形性室速1、45岁以下猝死的家族史岁以下猝死的家族史2、有晕厥或夜间濒死样、有晕厥或夜间濒死样 呼吸呼吸2、家族成员出现穹隆型上、家族成员出现穹隆型上抬型心电图改变抬型心电图改变3、电生理检查诱发室速、电生理检查诱发室速临床诊断临床诊断Brugada综合征的诊断综合征的诊断Brugada综合征诊断标准型ECG+室颤或多形性室速45岁以下猝死的家族史家族成员出现穹隆型上抬型心电图改变程序刺激引发室速有晕厥或夜间濒死样呼吸 1 型型 2 型型 3 型型 J波幅度波幅度 2mm 2mm 2mmT波波 倒置倒置 直立或双向直立或双向 直立直立ST段形状段形状 穹隆型穹隆型 马鞍型马鞍型 马鞍型马鞍型ST段（终末部分）段（终末部分）逐渐下降逐渐下降 抬高抬高1mm 抬高抬高1mm临床诊断临床诊断Brugada波心电图分型波心电图分型BrugadaBrugada波分型的临床意义波分型的临床意义n nI I 型具有诊断意义型具有诊断意义n nII II、III III 型心电图没有特殊诊断意义型心电图没有特殊诊断意义n n当表现为当表现为 II II、III III 型心电图特征，可通过下列方法使其型心电图特征，可通过下列方法使其表现出表现出 I I 型图形，才具有诊断价值型图形，才具有诊断价值n n将胸前导联向上移将胸前导联向上移1-21-2个肋间个肋间n n应用药物诱发应用药物诱发临床诊断临床诊断临床诊断临床诊断n nBrugadaBrugada波三联征波三联征n nV V1 1-V-V3 3导联导联STST段抬高段抬高n nT T波倒置波倒置n n伴或不伴有右束支阻滞伴或不伴有右束支阻滞 n n变异型变异型BrugadaBrugada心电图表现心电图表现n nII II、IIIIII、aVFaVF导联上可见上述表现导联上可见上述表现n nBrugada波的特点n n多变性多变性n n间歇性间歇性n n隐匿性隐匿性n n在所有在所有BrugadaBrugada综合征患者中综合征患者中n n阳性阳性 60%60%n n不典型不典型/隐匿性隐匿性 40%40%临床诊断临床诊断临床诊断临床诊断n n多变性多变性同一患者同一患者不同时间不同时间记录的心记录的心电图电图对照对照一个月一个月n 间歇性间歇性同一患者不同时同一患者不同时间记录的心电图间记录的心电图n n隐匿性隐匿性同一患者平同一患者平素和用药后素和用药后记录的心电记录的心电图图平素无平素无静推缓脉灵静推缓脉灵I 型型Brugada波的诱发波的诱发一、心电图诱发一、心电图诱发1 1、诱发对象、诱发对象1)1)具有五条之一，但缺乏具有五条之一，但缺乏I I 型心电图证据者型心电图证据者2)2)具有五条之一，自发心电图为具有五条之一，自发心电图为II II 型或型或III III 型者型者2 2、诱发方法、诱发方法1)1)将胸前记录电极向上移将胸前记录电极向上移1-21-2个肋间个肋间 I 型型Brugada波的诱发波的诱发I 型型Brugada波的诱发波的诱发2)2)药物诱发药物诱发I.I.应用药物：应用药物：I I类类阻断钠通道，使阻断钠通道，使SCN5ASCN5A的缺陷暴露的缺陷暴露II.II.给药剂量及速度：见表给药剂量及速度：见表III.III.心电图监护：心肺复苏准备、甚至临床心电图监护：心肺复苏准备、甚至临床IV.IV.试验阳性：试验阳性：I I 型型BrugadaBrugada波出现波出现V.V.需立即停止给药，试验终止：需立即停止给药，试验终止：n nI I 型型BrugadaBrugada波出现波出现n nII II 型型BrugadaBrugada波出现，波出现，STST段抬高段抬高 2 mm2 mmn nQRSQRS时限增宽时限增宽30%30%n n出现室早或其他心律失常出现室早或其他心律失常VI.VI.如果出现三度房室阻滞、电机械分离时，推异丙肾上腺素、乳酸如果出现三度房室阻滞、电机械分离时，推异丙肾上腺素、乳酸钠等药物钠等药物2)2)药物诱发药物诱发 药物药物 药物剂量和用法药物剂量和用法阿义马林阿义马林 1mg/kg，静推，静推5 分钟以上分钟以上氟卡胺氟卡胺 2mg/kg，静推，静推10 分钟以上（分钟以上（400mg,po）普鲁卡因酰胺普鲁卡因酰胺 10mg/kg，静推，静推10 分钟以上分钟以上吡西卡尼吡西卡尼 1mg/kg，静推，静推10 分钟以上分钟以上心律平心律平 2mg/kg，静推，静推10 分钟以上分钟以上I 型型Brugada波的诱发波的诱发I 型型Brugada波的诱发波的诱发男性，男性，3535岁，岁，静推静推50mg50mg缓缓脉灵后记录脉灵后记录1 1、2 2、3 3、4 4、5 5分钟的心电分钟的心电图图对照对照 对照对照 1 2 3 4 5 用药前用药前 应用氟卡胺后应用氟卡胺后 I 型型Brugada波的诱发波的诱发同一个病人不同时期的心电图同一个病人不同时期的心电图心肺复苏后心肺复苏后15天天一个月一个月静推缓脉灵静推缓脉灵I 型型Brugada波的诱发波的诱发3)其他可促使I型Brugada波出现的因素I.I.电转复后电转复后II.II.发热（热水浴后）、运动发热（热水浴后）、运动III.III.葡萄糖胰岛素合剂葡萄糖胰岛素合剂IV.IV.高钾或低钾血症高钾或低钾血症V.V.饮酒饮酒VI.VI.b b受体阻滞剂，受体阻滞剂，a a肾上腺素拮抗剂肾上腺素拮抗剂运动后心电图中可见运动后心电图中可见Brugada波显现波显现Brugada综合征的综合征的电生理检查电生理检查电生理检查电生理检查n n刺激部位刺激部位 右室心尖部右室心尖部 右室流出道右室流出道 右室游离壁右室游离壁n n刺激方案刺激方案 S S1 1S S1 1周期：至少周期：至少2 2个周期（个周期（200ms200ms）期外刺激：至少用到期外刺激：至少用到S S2 2及及S S3 3n n阳性标准阳性标准 诱发室速诱发室速 多形性室速、室颤多形性室速、室颤电生理检查电生理检查n n意义意义 1 1）确定诊断标准之一，诱发率达）确定诊断标准之一，诱发率达76.7%76.7%2 2）6%-9%6%-9%健康人诱发可呈健康人诱发可呈阳性阳性 3 3）BrugadaBrugada综合征综合征+电生理阳性者是最电生理阳性者是最 强的危险因素，其比电生理阴性者猝强的危险因素，其比电生理阴性者猝 死风险增加死风险增加 8 8 倍倍 电生理检查电生理检查右室流出道：右室流出道：S1S2刺激（刺激（400/200ms）诱发室速、室颤）诱发室速、室颤电生理检查电生理检查n n右室游离壁诱发室颤Brugada综合征的综合征的危险分层危险分层危险分层（危险分层（2005年）年）1 1、自发性出现、自发性出现I I 型心电图危险性高型心电图危险性高 自发性出现自发性出现 I I 型心电图表现者，较在运动或用钠通道型心电图表现者，较在运动或用钠通道阻滞剂后诱发出阻滞剂后诱发出BrugadaBrugada样心电图者，出现致死性心律失样心电图者，出现致死性心律失常的危险常的危险高高7.77.7倍倍2 2、男性是猝死的危险因素、男性是猝死的危险因素 男性患者猝死的风险是女性的男性患者猝死的风险是女性的5.55.5倍倍危险分层危险分层3 3、程序刺激诱发出持续性室性心律失常是最强、程序刺激诱发出持续性室性心律失常是最强的危险因素的危险因素 能诱发者猝死风险是不能诱发者的能诱发者猝死风险是不能诱发者的 8 8 倍倍4 4、室颤、猝死复苏者、室颤、猝死复苏者54545454个月中个月中70%70%复发复发 危险分层危险分层BrugadaBrugada综合征的危综合征的危险分层（险分层（20022002年）年）参数危险度年龄，3050岁可疑男性高猝死家族史推测较高有症状发作非常高弓背ST段抬高（I型）高ST段抬高的幅度低ST段抬高的短暂正常化可疑自发性ST段抬高高较高肋间导联ECG可疑应用抗心律失常药物引起的ECG表现可疑迷走神经活性升高高交感神经系统异常可疑信号平均ECG记录到晚电位高T波电交替存在争议QT间期离散度低电子束计算机断层扫描可疑电刺激诱发性存在争议H-V间期延长存在争议钠通道基因（SCN5A）可疑Brugada综合征的综合征的治疗治疗治治 疗疗一、非药物治疗n nICDICD唯一证实有效的治疗方法唯一证实有效的治疗方法 n n消融或冷冻少量报道？消融或冷冻少量报道？n n起搏器抗心动过缓？起搏器抗心动过缓？治治 疗疗二、药物治疗二、药物治疗1 1、禁忌类的药物、禁忌类的药物n nIcIc类抗心律失常药（氟卡尼、普洛帕酮）类抗心律失常药（氟卡尼、普洛帕酮）n nIaIa类药物禁用类药物禁用 n n 普鲁卡因胺禁用普鲁卡因胺禁用n n丙比胺丙比胺2 2、应用无效的药物、应用无效的药物n n胺碘酮没有保护作用胺碘酮没有保护作用n n 受体阻滞剂没有预防作用受体阻滞剂没有预防作用治治 疗疗3 3、有效药物、有效药物n n特异性特异性IaIa类药物：奎尼丁、替地沙米：阻滞类药物：奎尼丁、替地沙米：阻滞ItoIto，奎尼丁奎尼丁1200-1500mg/1200-1500mg/天天n n提高提高L L型钙电流的药物：型钙电流的药物：受体激动剂（异丙肾）受体激动剂（异丙肾）n n最近出现的新药：磷酸二酯酶最近出现的新药：磷酸二酯酶III III 抑制剂（西洛他唑）抑制剂（西洛他唑）病例讨论病例讨论n n患者男，患者男，4747岁，素健康，一次发热（岁，素健康，一次发热（3939度）后度）后心电图发现心电图发现 I I 型型BrugadaBrugada波，无家族史。能否诊波，无家族史。能否诊断断BrugadaBrugada综合征？综合征？病历讨论病历讨论n nBrugadaBrugada综合征综合征诊断标准诊断标准n n1+1/51+1/5n n1+1/5=I 1+1/5=I 型心电图型心电图+下述下述5 5个条件之一个条件之一本本 人人 家家 族族1、室颤或多形性室速、室颤或多形性室速（-）1、45岁以下猝死的家族史岁以下猝死的家族史（-）2、有晕厥或夜间濒死样、有晕厥或夜间濒死样 呼吸呼吸（-）2、家族成员出现穹隆型上抬型、家族成员出现穹隆型上抬型心电图改变心电图改变（-）？）？3、电生理检查诱发室速、电生理检查诱发室速为获得诊断必须做为获得诊断必须做病例讨论病例讨论n n右室游离壁诱发室颤病例讨论病例讨论n n电生理检查诱发出室速、室颤病历讨论病历讨论n n上二肋描记后，出现上二肋描记后，出现 I I 型心电图典型表现型心电图典型表现病历讨论病历讨论n n静脉心律平静脉心律平105mg105mg后，后，出现出现 I I 型心电图典型表现型心电图典型表现给药前给药前 给药后给药后V1V2病历讨论病历讨论n nBrugada综合征诊断成立n nI I型型BrugadaBrugada波波n n电生理检查阳性电生理检查阳性病历讨论病历讨论n n本例患者的危险分层n n男性（男性（5.55.5）n n自发性自发性I I型型BrugadaBrugada波（波（7.77.7）n n电生理诱发出室颤（电生理诱发出室颤（8.08.0）病历讨论病历讨论n n本例患者的治疗 由于属于猝死极高危患者，需植入ICD治疗1 1、BrugadaBrugada综合征的遗传学综合征的遗传学n n19981998年年ChenChen等推断，为常染色体显性遗传，与等推断，为常染色体显性遗传，与LQTSLQTS（LQT3LQT3）是等位基因性疾病。有遗传异质性。）是等位基因性疾病。有遗传异质性。n n分子学检测发现分子学检测发现SCN5ASCN5A是编码心脏钠通道的基因，该基是编码心脏钠通道的基因，该基因是因是BrugadaBrugada综合征的遗传学基础综合征的遗传学基础 n n目前已发现的与目前已发现的与BrugadaBrugada综合征相关的综合征相关的SCN5ASCN5A突变已达突变已达8080种以上种以上SCN5ASCN5A突变在突变在BrugadaBrugada综合征患者中仅占综合征患者中仅占18%-3018%-30其其 他他图示编码钠通道的图示编码钠通道的SCN5A上的部分突变位点上的部分突变位点 其其 他他其其 他他2 2、BrugadaBrugada综合征患者室颤易发生在夜间综合征患者室颤易发生在夜间无症状无症状病史阴性病史阴性其其 他他3 3、除室颤、室速之外还可出现的心律失常、除室颤、室速之外还可出现的心律失常n n1010-20-20有房颤有房颤n n可有窦缓及病窦，夜间心率过慢可能诱发室颤可有窦缓及病窦，夜间心率过慢可能诱发室颤n n可伴心房传导减慢，心房静止可伴心房传导减慢，心房静止其其 他他4 4、鉴别诊断、鉴别诊断1.急性前间壁心肌梗死；急性前间壁心肌梗死；2.右或左束支阻滞；右或左束支阻滞；3.左心室肥厚；左心室肥厚；4.左室室壁瘤；左室室壁瘤；5.运动负荷试验所诱发；运动负荷试验所诱发；6.右心室梗死；右心室梗死；7.主动脉夹层动脉瘤；主动脉夹层动脉瘤；8.急性肺栓塞；急性肺栓塞；9.不同的中枢和自主神经系统不同的中枢和自主神经系统异常；异常；10.杂环类抗抑郁药过量；杂环类抗抑郁药过量；11.杜兴氏肌营养不良；杜兴氏肌营养不良；12.遗传性运动失调；遗传性运动失调；13.维生素维生素B1缺乏；缺乏；14.高钙血症；高钙血症；15.高钾血症；高钾血症；16.各种转移瘤压迫右室流出道；各种转移瘤压迫右室流出道；17.可卡因中毒等可卡因中毒等18.ARVC19.ERS小小 结结n nBrugadaBrugada综合征综合征诊断标准诊断标准n n1+1/51+1/5n n1+1/5=I 1+1/5=I 型心电图型心电图+下述下述5 5个条件之一个条件之一本本 人人 家家 族族1、室颤或多形性室速、室颤或多形性室速1、45岁以下猝死的家族史岁以下猝死的家族史2、有晕厥或夜间濒死样、有晕厥或夜间濒死样 呼吸呼吸2、家族成员出现穹隆型上、家族成员出现穹隆型上抬型心电图改变抬型心电图改变3、电生理检查诱发室速、电生理检查诱发室速小小 结结谢谢 谢谢！