学术讨论—第三章-外科病人的体液和酸碱平衡失调(第八版).ppt

水、电解质代谢水、电解质代谢(dixi)和和酸碱平衡失调酸碱平衡失调陕西中医药大学第二附属陕西中医药大学第二附属(fsh)(fsh)医院医院 神经外科神经外科 陈琛陈琛第一页，共六十七页。概述概述 一一体液代谢的失调体液代谢的失调 二二酸碱平衡的失调酸碱平衡的失调 三三临床处理的基本临床处理的基本(jbn)原则原则四四第二页，共六十七页。第一节第一节 概述概述(i sh)(i sh)(i sh)(i sh)体液体液(ty)(ty)60%60%55%55%细胞细胞(xbo)(xbo)(xbo)(xbo)内内液液细胞外液细胞外液35%35%40%40%40%40%血浆5%组织间液15%第三页，共六十七页。第一节第一节 概述概述(i sh)(i sh)(i sh)(i sh)Na+Cl-HCO3-蛋白质蛋白质K+Mg+HPO42-蛋白质蛋白质渗透压290310mmol/L第四页，共六十七页。水的代谢水的代谢(dixi)(dixi)Water ExchangeWater Exchange 第一节第一节 概述概述(i sh)(i sh)(i sh)(i sh)H2O Gain Routes(ml)H2O Loss Routes(ml)饮饮 水水10001500 尿尿10001500食食 物物700 皮皮 肤肤500氧化水氧化水300 肺肺300350 粪粪100150总总 量量2000250020002500第五页，共六十七页。特殊情况特殊情况(qngkung)(qngkung)下人体对水的需下人体对水的需要量要量 第一节第一节 概述概述(i sh)(i sh)(i sh)(i sh)发热：体温超过发热：体温超过38-38-增加增加10%/10%/高温：气温超过高温：气温超过32-32-增加增加10%/10%/呼吸呼吸(hx)(hx)加快或气管切开：加快或气管切开：增加增加-倍倍腹腔暴露腹腔暴露:增加增加 0.5L/2-3h 0.5L/2-3h第六页，共六十七页。体液平衡体液平衡(pnghng)及渗透压的调及渗透压的调节节 第一节第一节 概述概述(i sh)(i sh)(i sh)(i sh)神经、内分泌系统神经、内分泌系统(xtng)(xtng)调调节节第七页，共六十七页。体液体液(t(ty)y)平衡及渗透压的调节平衡及渗透压的调节 第一节第一节 概述概述(i sh)(i sh)(i sh)(i sh)渗透压渗透压下丘脑下丘脑-垂体垂体(chut)(chut)(chut)(chut)后叶后叶-抗利尿激素系统抗利尿激素系统血容量血容量肾素肾素肾素肾素-醛固酮系统醛固酮系统醛固酮系统醛固酮系统第八页，共六十七页。酸碱平衡酸碱平衡(pnghng)(pnghng)的维持的维持 第一节第一节 概述概述(i sh)(i sh)(i sh)(i sh)动脉动脉动脉动脉(dngmi)(dngmi)(dngmi)(dngmi)血浆血浆血浆血浆 PH=7.400.5PH=7.400.5缓冲系统：缓冲系统：缓冲系统：缓冲系统：HCOHCOHCOHCO3 3 3 3-/H/H2 2 2 2COCOCOCO3 3 =24.2/1.2 =24.2/1.2（mmol/Lmmol/Lmmol/Lmmol/L）=20/1 =20/1 =20/1 =20/1第九页，共六十七页。酸碱平衡酸碱平衡(pnghng)(pnghng)的维持的维持 第一节第一节 概述概述(i sh)(i sh)(i sh)(i sh)肺：肺：呼出呼出COCO2 2 2 2肾：肾：肾：肾：1.Na1.Na1.Na1.Na+-H-H-H-H+排排H H+2.HCO 2.HCO3 3-重吸收储碱重吸收储碱 3.3.3.3.产生产生产生产生(chnshng)(chnshng)(chnshng)(chnshng)NHNHNHNH3 3+中和中和H H+形成形成NHNH4 4+排排H H+4.4.4.4.酸化尿液酸化尿液酸化尿液酸化尿液第十页，共六十七页。表现表现(bi(bioxin)oxin)第二节第二节 体液体液(ty)(ty)(ty)(ty)代谢的失调代谢的失调浓度浓度(nngd)(nngd)失失调调容量失调容量失调成分失调成分失调第十一页，共六十七页。一、水和钠的代谢一、水和钠的代谢(dixi)(dixi)紊乱紊乱 第二节第二节 体液代谢体液代谢(dixi)(dixi)(dixi)(dixi)的失的失调调（一）等渗性缺水（一）等渗性缺水(qu shu)(qu shu)(qu shu)(qu shu)：又称急性缺水或混合性缺水。水与钠按又称急性缺水或混合性缺水。水与钠按其在正常血浆中的浓度成比例丢失时其在正常血浆中的浓度成比例丢失时,可致等可致等渗性脱水。渗性脱水。外科最易发生第十二页，共六十七页。一、水和钠的代谢一、水和钠的代谢(dixi)(dixi)紊乱紊乱 第二节第二节 体液代谢体液代谢(dixi)(dixi)(dixi)(dixi)的失调的失调（一）等渗性缺水（一）等渗性缺水(qu shu)(qu shu)(qu shu)(qu shu)：第十三页，共六十七页。一、水和钠的代谢一、水和钠的代谢(dixi)(dixi)紊乱紊乱 第二节第二节 体液代谢体液代谢(dixi)(dixi)(dixi)(dixi)的失的失调调病因：病因：1.1.消化液的急性丧失：肠外瘘、大量呕消化液的急性丧失：肠外瘘、大量呕吐吐2.2.体液丧失在感染体液丧失在感染(gnrn)(gnrn)(gnrn)(gnrn)区或软组织内：区或软组织内：肠梗阻、腹腔内或腹膜后感染肠梗阻、腹腔内或腹膜后感染(gnrn)(gnrn)(gnrn)(gnrn)、烧、烧伤伤（一）等渗性缺水：（一）等渗性缺水：第十四页，共六十七页。一、水和钠的代谢一、水和钠的代谢(dixi)(dixi)紊乱紊乱 第二节第二节 体液体液(ty)(ty)(ty)(ty)代谢的失调代谢的失调临床表现：临床表现：1.1.恶心、厌食、乏力恶心、厌食、乏力(f l)(f l)(f l)(f l)、少尿、少尿2.2.不口渴不口渴3.3.体液丧失体液丧失5%5%，血容量不足表现，血容量不足表现4.64.67%7%，休克表现；代酸，休克表现；代酸/代碱代碱（一）等渗性缺水：（一）等渗性缺水：第十五页，共六十七页。一、水和钠的代谢一、水和钠的代谢(dixi)(dixi)紊乱紊乱 第二节第二节 体液代谢体液代谢(dixi)(dixi)(dixi)(dixi)的失的失调调诊断：诊断：1.1.病史病史2.2.临床表现临床表现3.3.实验室检查提示血液实验室检查提示血液(xuy)(xuy)(xuy)(xuy)浓缩，无浓缩，无 NaNa+、ClCl-降低，血气酸降低，血气酸/碱中毒碱中毒（一）等渗性缺水：（一）等渗性缺水：第十六页，共六十七页。一、水和钠的代谢一、水和钠的代谢(dixi)(dixi)紊乱紊乱 第二节第二节 体液体液(ty)(ty)(ty)(ty)代谢的失调代谢的失调治疗：治疗：1.1.消除消除(xioch)(xioch)(xioch)(xioch)病因病因2.2.补充补充等渗溶液等渗溶液3.3.给予日需量，注意其它离子平衡给予日需量，注意其它离子平衡 注：尿量超过注：尿量超过40ml/h40ml/h，补，补K K+（一）等渗性缺水：（一）等渗性缺水：第十七页，共六十七页。一、水和钠的代谢一、水和钠的代谢(dixi)(dixi)紊乱紊乱 第二节第二节 体液体液(ty)(ty)(ty)(ty)代谢的失调代谢的失调（二）低渗性缺水（二）低渗性缺水(qu shu)(qu shu)(qu shu)(qu shu)：又称慢性缺水或继发性缺水。水与又称慢性缺水或继发性缺水。水与钠同时缺失，失钠多于失水，故血清钠钠同时缺失，失钠多于失水，故血清钠低于正常范围，细胞外液呈低渗状态。低于正常范围，细胞外液呈低渗状态。第十八页，共六十七页。一、水和钠的代谢一、水和钠的代谢(dixi)(dixi)紊乱紊乱 第二节第二节 体液体液(ty)(ty)(ty)(ty)代谢的失代谢的失调调（二）低渗性缺水（二）低渗性缺水(qu shu)(qu shu)(qu shu)(qu shu)：第十九页，共六十七页。一、水和钠的代谢一、水和钠的代谢(dixi)(dixi)紊乱紊乱 第二节第二节 体液体液(ty)(ty)(ty)(ty)代谢的失调代谢的失调病因病因(bngyn)(bngyn)(bngyn)(bngyn)：1.1.消化液的消化液的持续持续丧失：丧失：反复呕吐、长期胃肠减压反复呕吐、长期胃肠减压2.2.大面积慢性失液大面积慢性失液3.3.利尿后未注意补钠利尿后未注意补钠4.4.等渗缺水时补水过多等渗缺水时补水过多（二）低渗性缺水：（二）低渗性缺水：第二十页，共六十七页。一、水和钠的代谢一、水和钠的代谢(dixi)(dixi)紊乱紊乱 第二节第二节 体液体液(ty)(ty)(ty)(ty)代谢的失代谢的失调调临床表现：临床表现：1.1.恶心、呕吐、头晕、视觉模糊、恶心、呕吐、头晕、视觉模糊、软弱无力、起立时软弱无力、起立时(lsh)(lsh)(lsh)(lsh)容易晕倒容易晕倒2.2.不口渴不口渴3.3.循环血量下降时，代谢产物潴留循环血量下降时，代谢产物潴留 出现神经系统表现出现神经系统表现（二）低渗性缺水：（二）低渗性缺水：第二十一页，共六十七页。一、水和钠的代谢一、水和钠的代谢(dixi)(dixi)紊乱紊乱 第二节第二节 体液代谢体液代谢(dixi)(dixi)(dixi)(dixi)的失的失调调诊断：诊断：1.1.临床表现临床表现2.2.血液浓缩血液浓缩3.3.实验室检查实验室检查(jinch)(jinch)(jinch)(jinch)提示尿液稀释，提示尿液稀释，血血NaNa+、ClCl-降低明显降低明显（二）低渗性缺水：（二）低渗性缺水：第二十二页，共六十七页。一、水和钠的代谢一、水和钠的代谢(dixi)(dixi)紊乱紊乱 第二节第二节 体液体液(ty)(ty)(ty)(ty)代谢的失调代谢的失调治疗：治疗：1.1.消除病因消除病因2.2.补充补充高渗溶液高渗溶液 100 100150ml/h150ml/h3.3.扩容优先；补钠时先给予扩容优先；补钠时先给予(jy)(jy)(jy)(jy)半量半量 加日需量加日需量4.4.纠正酸中毒纠正酸中毒（二）低渗性缺水：（二）低渗性缺水：第二十三页，共六十七页。一、水和钠的代谢一、水和钠的代谢(dixi)(dixi)紊乱紊乱 第二节第二节 体液代谢体液代谢(dixi)(dixi)(dixi)(dixi)的失的失调调（三）高渗性缺水（三）高渗性缺水(qu shu)(qu shu)(qu shu)(qu shu)：又称原发性缺水。水与钠同时缺失，又称原发性缺水。水与钠同时缺失，缺水更多，故血清钠高于正常范围，细胞缺水更多，故血清钠高于正常范围，细胞外液渗透压增高。外液渗透压增高。第二十四页，共六十七页。一、水和钠的代谢一、水和钠的代谢(dixi)(dixi)紊乱紊乱 第二节第二节 体液体液(ty)(ty)(ty)(ty)代谢的失调代谢的失调（三）高渗性缺水（三）高渗性缺水(qu shu)(qu shu)(qu shu)(qu shu)：第二十五页，共六十七页。一、水和钠的代谢一、水和钠的代谢(dixi)(dixi)紊乱紊乱 第二节第二节 体液代谢体液代谢(dixi)(dixi)(dixi)(dixi)的失调的失调病因：病因：1.1.摄入水分不够摄入水分不够/浓度过高：浓度过高：食管癌食管癌2.2.水分丧失过多：水分丧失过多：大汗、烧伤大汗、烧伤(shoshng)(shoshng)(shoshng)(shoshng)暴露疗法、糖尿病暴露疗法、糖尿病 大量排尿大量排尿（三）高渗性缺水：（三）高渗性缺水：第二十六页，共六十七页。一、水和钠的代谢一、水和钠的代谢(dixi)(dixi)紊乱紊乱 第二节第二节 体液代谢体液代谢(dixi)(dixi)(dixi)(dixi)的失调的失调临床表现：临床表现：1.21.24%4%轻度缺水，口渴轻度缺水，口渴2.42.46%6%极度口渴。乏力、少尿、极度口渴。乏力、少尿、尿比重增高，唇舌干燥，烦躁尿比重增高，唇舌干燥，烦躁(fnzo)(fnzo)(fnzo)(fnzo)3.6%3.6%以上，精神症状、昏迷以上，精神症状、昏迷（三）高渗性缺水：（三）高渗性缺水：第二十七页，共六十七页。一、水和钠的代谢一、水和钠的代谢(dixi)(dixi)紊乱紊乱 第二节第二节 体液体液(ty)(ty)(ty)(ty)代谢的失调代谢的失调诊断诊断(zhndun)(zhndun)(zhndun)(zhndun)：1.1.病史、临床表现病史、临床表现2.2.实验室检查提示实验室检查提示 血液浓缩血液浓缩 尿液浓缩尿液浓缩 血血NaNa+升高升高（三）高渗性缺水：（三）高渗性缺水：第二十八页，共六十七页。一、水和钠的代谢一、水和钠的代谢(dixi)(dixi)紊乱紊乱 第二节第二节 体液代谢体液代谢(dixi)(dixi)(dixi)(dixi)的失的失调调治疗治疗(zhlio)(zhlio)(zhlio)(zhlio)：1.1.消除病因消除病因2.2.补充补充低渗溶液低渗溶液3.1%3.1%补液补液400400500ml500ml 加日需量加日需量4.4.补钾、纠正酸中毒补钾、纠正酸中毒（三）高渗性缺水：（三）高渗性缺水：第二十九页，共六十七页。一、水和钠的代谢一、水和钠的代谢(dixi)(dixi)紊乱紊乱 第二节第二节 体液体液(ty)(ty)(ty)(ty)代谢的失调代谢的失调病因：病因：1.1.各种原因所致的抗利尿各种原因所致的抗利尿(l nio)(l nio)(l nio)(l nio)激素增激素增多多2.2.肾功不全，排尿能力下降肾功不全，排尿能力下降3.3.水摄入过多或输液过多水摄入过多或输液过多（四）水中毒：（四）水中毒：第三十页，共六十七页。一、水和钠的代谢一、水和钠的代谢(dixi)(dixi)紊乱紊乱 第二节第二节 体液体液(ty)(ty)(ty)(ty)代谢的失调代谢的失调临床表现：临床表现：1.1.急性水中毒：急性水中毒：颅内高压表现颅内高压表现2.2.慢性水中毒：慢性水中毒：软弱无力软弱无力(run ru w l)(run ru w l)(run ru w l)(run ru w l)、恶心、呕吐、恶心、呕吐、嗜睡嗜睡 体重增加、潮湿体重增加、潮湿（四）水中毒：（四）水中毒：第三十一页，共六十七页。一、水和钠的代谢一、水和钠的代谢(dixi)(dixi)紊乱紊乱 第二节第二节 体液体液(ty)(ty)(ty)(ty)代谢的失调代谢的失调治疗：治疗：1.1.停止停止(tngzh)(tngzh)(tngzh)(tngzh)水输入水输入2.2.利尿利尿3.3.限制输液限制输液（四）水中毒：（四）水中毒：第三十二页，共六十七页。一、水和钠的代谢一、水和钠的代谢(dixi)(dixi)紊乱紊乱 第二节第二节 体液代谢体液代谢(dixi)(dixi)(dixi)(dixi)的失的失调调等渗性缺水等渗性缺水低渗性缺水低渗性缺水高渗性缺水高渗性缺水发病原因发病原因水钠等比例丧失水钠等比例丧失失钠多于失水失钠多于失水失水多于失钠失水多于失钠发病原理发病原理细胞外液等渗细胞外液等渗细胞内外均丢失细胞内外均丢失细胞外液低渗细胞外液低渗细胞外液丢失为主细胞外液丢失为主细胞外液高渗细胞外液高渗细胞内液丢失为主细胞内液丢失为主临床表现临床表现脱水表现，无口渴脱水表现，无口渴低钠表现，无口渴低钠表现，无口渴脱水表现，有口渴脱水表现，有口渴血血 钠钠一般无变化一般无变化血钠降低血钠降低血钠升高血钠升高尿尿 钠钠尿比重增高尿比重增高尿量少，钠降低尿量少，钠降低尿比重增高，钠增多尿比重增高，钠增多治治 疗疗平衡液平衡液高钠溶液高钠溶液低渗溶液低渗溶液第三十三页，共六十七页。二、体内二、体内(t(t ni)ni)钾的异常钾的异常 第二节第二节 体液代谢体液代谢(dixi)(dixi)(dixi)(dixi)的失的失调调钾钾98%98%存在存在(cnzi)(cnzi)(cnzi)(cnzi)于于细胞内细胞内正常钾浓度为正常钾浓度为3.53.55.5mmol/L5.5mmol/L低钾血症（低钾血症（hypokalemiahypokalemia）高钾血症（高钾血症（hyperkalemiahyperkalemia）第三十四页，共六十七页。二、体内二、体内(t(t ni)ni)钾的异常钾的异常 第二节第二节 体液代谢体液代谢(dixi)(dixi)(dixi)(dixi)的失调的失调病因：病因：1.1.长期长期(chngq)(chngq)(chngq)(chngq)进食不足进食不足2.2.利尿等排出过多利尿等排出过多3.3.钾向细胞内转移或代谢性钾向细胞内转移或代谢性/呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒（一）低钾血症：（一）低钾血症：第三十五页，共六十七页。二、体内二、体内(t(t ni)ni)钾的异常钾的异常 第二节第二节 体液体液(ty)(ty)(ty)(ty)代谢的失调代谢的失调临床表现：临床表现：1.1.1.1.肌肉的临床表现：肌无力肌肉的临床表现：肌无力肌肉的临床表现：肌无力肌肉的临床表现：肌无力2.2.心脏受累：传导阻滞和节律异常心脏受累：传导阻滞和节律异常 T T波降低、变平或倒置波降低、变平或倒置 ST-T ST-T ST-T ST-T段降低、段降低、段降低、段降低、QTQTQTQT间期延长间期延长间期延长间期延长(ynchng)(ynchng)(ynchng)(ynchng)和和和和U U U U波波波波3.3.3.3.代谢性碱中毒、反常性酸尿代谢性碱中毒、反常性酸尿代谢性碱中毒、反常性酸尿代谢性碱中毒、反常性酸尿（一）低钾血症：（一）低钾血症：第三十六页，共六十七页。二、体内二、体内(t(t ni)ni)钾的异常钾的异常 第二节第二节 体液体液(ty)(ty)(ty)(ty)代谢的失代谢的失调调治疗：治疗：1.1.1.1.约每天约每天约每天约每天4040404080mmol80mmol（3 3 3 36g6g6g6g）分次补充）分次补充）分次补充）分次补充2.2.浓度浓度40mmol/L40mmol/L，速度，速度(sd)(sd)(sd)(sd)20mmol/h20mmol/h3.3.常需要常需要3 3 5 5 5 5天的持续补充天的持续补充天的持续补充天的持续补充（一）低钾血症：（一）低钾血症：3g1.5g第三十七页，共六十七页。二、体内二、体内(t(t ni)ni)钾的异常钾的异常 第二节第二节 体液体液(ty)(ty)(ty)(ty)代谢的失代谢的失调调病因：病因：1.1.1.1.输入过多输入过多输入过多输入过多(u du)(u du)(u du)(u du)2.2.2.2.排出障碍排出障碍排出障碍排出障碍3.3.细胞内钾离子外移细胞内钾离子外移（二）高钾血症：（二）高钾血症：第三十八页，共六十七页。二、体内二、体内(t(t ni)ni)钾的异常钾的异常 第二节第二节 体液体液(ty)(ty)(ty)(ty)代谢的失调代谢的失调临床表现：临床表现：神志模糊、感觉异常和肢体软弱无力神志模糊、感觉异常和肢体软弱无力神志模糊、感觉异常和肢体软弱无力神志模糊、感觉异常和肢体软弱无力循环障碍：皮肤苍白、发冷、青紫、低血压循环障碍：皮肤苍白、发冷、青紫、低血压循环障碍：皮肤苍白、发冷、青紫、低血压循环障碍：皮肤苍白、发冷、青紫、低血压等等等等3.3.心动过缓或心率不齐心动过缓或心率不齐 心搏骤停心搏骤停超过超过超过超过(chogu)(chogu)(chogu)(chogu)7mmol/L7mmol/L7mmol/L7mmol/L，都有心电图改变：，都有心电图改变：，都有心电图改变：，都有心电图改变：T T T T波波波波高而尖，高而尖，高而尖，高而尖，QTQTQTQT间期延长，间期延长，间期延长，间期延长，QRSQRSQRSQRS增宽，增宽，增宽，增宽，PRPRPRPR间期缩短间期缩短间期缩短间期缩短（二）高钾血症：（二）高钾血症：第三十九页，共六十七页。二、体内二、体内(t(t ni)ni)钾的异常钾的异常 第二节第二节 体液体液(ty)(ty)(ty)(ty)代谢的失调代谢的失调治疗治疗(zhlio)(zhlio)(zhlio)(zhlio)：使钾转入细胞内使钾转入细胞内输入碳酸氢钠输入碳酸氢钠输入碳酸氢钠输入碳酸氢钠100100100100 200ml200ml25%25%葡萄糖加胰岛素葡萄糖加胰岛素10%10%葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙100ml+11.2%100ml+11.2%乳酸钠乳酸钠50ml+25%50ml+25%葡萄糖葡萄糖400ml+400ml+胰岛素胰岛素20U20U（二）高钾血症：（二）高钾血症：第四十页，共六十七页。二、体内二、体内(t(t ni)ni)钾的异常钾的异常 第二节第二节 体液体液(ty)(ty)(ty)(ty)代谢的失代谢的失调调治疗：治疗：2.2.2.2.阳离子交换树脂阳离子交换树脂阳离子交换树脂阳离子交换树脂3.3.3.3.透析疗法透析疗法透析疗法透析疗法 钙离子钙离子钙离子钙离子(lz)(lz)(lz)(lz)拮抗钾拮抗钾拮抗钾拮抗钾（二）高钾血症：（二）高钾血症：第四十一页，共六十七页。三、体内三、体内(t(t ni)ni)钙、镁及磷的异钙、镁及磷的异常常 第二节第二节 体液代谢体液代谢(dixi)(dixi)(dixi)(dixi)的失的失调调血钙浓度：血钙浓度：2.252.252.75mmol/L2.75mmol/L主要主要(zhyo)(zhyo)维持神经肌肉稳定性的作用维持神经肌肉稳定性的作用（一）体内钙的异常：（一）体内钙的异常：第四十二页，共六十七页。三、体内三、体内(t(t ni)ni)钙、镁及磷的异常钙、镁及磷的异常 第二节第二节 体液体液(ty)(ty)(ty)(ty)代谢的失调代谢的失调低钙血症低钙血症 急性重症胰腺炎、坏死性筋膜炎急性重症胰腺炎、坏死性筋膜炎 肾衰竭、消化道瘘、甲状旁腺肾衰竭、消化道瘘、甲状旁腺(ji zhun pn(ji zhun pn xin)xin)受损受损表现：神经肌肉兴奋性增强的症状表现：神经肌肉兴奋性增强的症状治疗：治疗：10%10%葡萄糖酸钙、葡萄糖酸钙、5%5%氯化钙氯化钙 口服钙剂口服钙剂+VitD+VitD（一）体内钙的异常：（一）体内钙的异常：第四十三页，共六十七页。三、体内三、体内(t(t ni)ni)钙、镁及磷的异钙、镁及磷的异常常 第二节第二节 体液体液(ty)(ty)(ty)(ty)代谢的失调代谢的失调2.2.高钙血症高钙血症高钙血症高钙血症 甲状旁腺甲状旁腺甲状旁腺甲状旁腺(ji zhun pn xin)(ji zhun pn xin)(ji zhun pn xin)(ji zhun pn xin)功能亢进症，骨转功能亢进症，骨转功能亢进症，骨转功能亢进症，骨转移瘤移瘤移瘤移瘤表现：严重头痛、背和四肢疼痛表现：严重头痛、背和四肢疼痛 脱钙引起的病理性骨折脱钙引起的病理性骨折脱钙引起的病理性骨折脱钙引起的病理性骨折治疗：低钙饮食治疗：低钙饮食治疗：低钙饮食治疗：低钙饮食（一）体内钙的异常：（一）体内钙的异常：第四十四页，共六十七页。三、体内三、体内(t(t ni)ni)钙、镁及磷的异常钙、镁及磷的异常 第二节第二节 体液体液(ty)(ty)(ty)(ty)代谢的失调代谢的失调血镁浓度：血镁浓度：0.70.71.10mmol/L1.10mmol/L对神经活动的控制、神经肌肉对神经活动的控制、神经肌肉(jru)(jru)兴奋兴奋性的传递、肌收缩及心脏激动型等方面性的传递、肌收缩及心脏激动型等方面均有重要作用均有重要作用（二）体内镁的异常：（二）体内镁的异常：第四十五页，共六十七页。三、体内三、体内(t(t ni)ni)钙、镁及磷的异钙、镁及磷的异常常 第二节第二节 体液代谢体液代谢(dixi)(dixi)(dixi)(dixi)的失的失调调镁缺乏镁缺乏镁缺乏镁缺乏饥饿、吸收障碍、长期丢失、摄入不足饥饿、吸收障碍、长期丢失、摄入不足表现：同钙缺乏表现类似表现：同钙缺乏表现类似表现：同钙缺乏表现类似表现：同钙缺乏表现类似(li s)(li s)(li s)(li s)治疗：治疗：0.250.25 1mmol/1mmol/1mmol/1mmol/（kg.dkg.d）25%25%硫酸镁硫酸镁15ml/d15ml/d（二）体内镁的异常：（二）体内镁的异常：第四十六页，共六十七页。三、体内三、体内(t(t ni)ni)钙、镁及磷的异钙、镁及磷的异常常 第二节第二节 体液体液(ty)(ty)(ty)(ty)代谢的失调代谢的失调2.2.2.2.镁过多镁过多 肾功不全、硫酸镁治疗过当、应激肾功不全、硫酸镁治疗过当、应激肾功不全、硫酸镁治疗过当、应激肾功不全、硫酸镁治疗过当、应激表现：乏力、疲倦、腱反射消失和血压表现：乏力、疲倦、腱反射消失和血压表现：乏力、疲倦、腱反射消失和血压表现：乏力、疲倦、腱反射消失和血压 下降，心传导障碍，心电图同下降，心传导障碍，心电图同下降，心传导障碍，心电图同下降，心传导障碍，心电图同K K K K+治疗：治疗：10%10%葡萄糖酸钙对抗葡萄糖酸钙对抗 纠正纠正(jizhng)(jizhng)(jizhng)(jizhng)酸中毒、缺水，透析酸中毒、缺水，透析（二）体内镁的异常：（二）体内镁的异常：第四十七页，共六十七页。三、体内三、体内(t(t ni)ni)钙、镁及磷的异常钙、镁及磷的异常 第二节第二节 体液体液(ty)(ty)(ty)(ty)代谢的失代谢的失调调1.1.1.1.低磷血症低磷血症 甲旁亢、烧伤、感染、补充不足甲旁亢、烧伤、感染、补充不足甲旁亢、烧伤、感染、补充不足甲旁亢、烧伤、感染、补充不足表现表现表现表现(bioxin)(bioxin)(bioxin)(bioxin)：头晕、厌食、肌无力、抽搐等：头晕、厌食、肌无力、抽搐等：头晕、厌食、肌无力、抽搐等：头晕、厌食、肌无力、抽搐等治疗：注意预防治疗：注意预防治疗：注意预防治疗：注意预防10mmol/d10mmol/d10mmol/d10mmol/d，甘油磷酸钠，甘油磷酸钠，甘油磷酸钠，甘油磷酸钠2.2.2.2.高磷血症高磷血症高磷血症高磷血症 继发于低钙血症继发于低钙血症（三）体内磷的异常：（三）体内磷的异常：0.961.62mmol/L第四十八页，共六十七页。第三节第三节 酸碱平衡酸碱平衡(pnghng)(pnghng)(pnghng)(pnghng)的失的失调调酸碱失衡(sh hn)的基本形式v代谢性酸中毒v呼吸(hx)性酸中毒v代谢性碱中毒v呼吸性碱中毒v混合性酸碱失衡第四十九页，共六十七页。酸碱平衡(pnghng)失调的危害酸中毒：酸性物质(wzh)过多或HCO3-1、降低心肌收缩力和周围血管对儿茶酚胺的敏感性：病人容易发生心律不齐、急性肾功能不全和休克。2、血液在酸性环境中处于高凝状态：红细胞和血小板容易发生聚集并在血管内形成微血栓，甚至引直弥散性血管内凝血。第三节第三节 酸碱平衡酸碱平衡(pnghng)(pnghng)(pnghng)(pnghng)的失的失调调第五十页，共六十七页。酸碱平衡(pnghng)失调的危害碱中毒：体内H+丢失或HCO3-1）呼吸中枢抑制(yzh)：碱中毒导致血浆中H+浓度下降，呼吸中枢抑制，呼吸变浅变慢。2）氧合血红蛋白解离曲线左移，使氧不易从氧合血红蛋白中释出。第三节第三节 酸碱平衡酸碱平衡(pnghng)(pnghng)(pnghng)(pnghng)的失的失调调第五十一页，共六十七页。.一、代谢性酸中毒一、代谢性酸中毒Metabolic acidosisMetabolic acidosis1.1.产生或补入过多产生或补入过多(1)(1)进食或输入酸进食或输入酸(2)(2)代谢产酸代谢产酸 休克缺氧休克缺氧 乳酸乳酸 饥饿饥饿.糖尿病糖尿病 丙酮酸丙酮酸2.2.肾脏排出肾脏排出(pi ch)(pi ch)减少减少 肾衰肾衰 碳酸酐酶受抑制碳酸酐酶受抑制 泌氢功能障碍泌氢功能障碍3.3.碱丢失、腹泻等碱丢失、腹泻等重点(zhngdin)原因原因(yunyn)(yunyn)第三节第三节 酸碱平衡的失调酸碱平衡的失调第五十二页，共六十七页。代谢性酸中毒的代偿(di chn)v肾脏代偿：肾小管上皮细胞中的碳酸酐酶和谷氨酰酶活性开始增高，增加H+和NH3的生成，形成NH+4后排出。另NaHCO3的再吸收亦增加。v呼吸代偿：H+浓充气增高刺激呼吸中枢，使呼吸加快，加速(ji s)CO2的呼出，使PaCO2,HCO3-/H2CO3接近20：1。第三节第三节 酸碱平衡酸碱平衡(pnghng)(pnghng)(pnghng)(pnghng)的失的失调调第五十三页，共六十七页。临临 床床 表表 现现1、轻度代谢性酸中毒可无明显症状。2、最明显表现：呼吸变得深快，可高达 40-50次/分。呼出气酮味。3、病人面颊潮红，心率加快，血压常偏低。4、重症病人可有疲乏、眩晕、嗜睡，可有 感觉迟钝或烦躁。甚至出现腱反射(fnsh)减弱或 消失、神志不清或昏迷。第三节第三节 酸碱平衡酸碱平衡(pnghng)(pnghng)(pnghng)(pnghng)的失的失调调第五十四页，共六十七页。2、诊断(zhndun)是否存在、是否代偿 分析病因、临床表现 血气分析、生化检查 紊乱类型(lixng)、有否混合 PH和HCO3-明显下降，代偿期的血PH可在 正常范围，但HCO3-,BE和PaCO2均有下降。CO2CP（正常值25mmol/L）第三节第三节 酸碱平衡酸碱平衡(pnghng)(pnghng)(pnghng)(pnghng)的失的失调调第五十五页，共六十七页。3、治疗(zhlio)原则vv预防为主vv对因治疗为主，药物矫正为辅vv纠正组织缺氧，减少酸性代谢产物产生杜绝或减少碱性液体(yt)(yt)丢失vv纠正措施选择药物、剂量、速度vv边纠边查、防止过度vv宁酸勿碱 第三节第三节 酸碱平衡酸碱平衡(pnghng)(pnghng)(pnghng)(pnghng)的失的失调调第五十六页，共六十七页。宁酸勿碱宁酸勿碱氧离曲线图氧离曲线图10070100HbO2%PO250P5050 PCOPCO2 2pHpHDPGDPG 温度温度温度温度 PCOPCO2 2 pH pH DPG DPG 温度温度温度温度偏酸时氧气易从偏酸时氧气易从血红蛋白上解离血红蛋白上解离下来下来缓解组织缺氧缓解组织缺氧(qu(qu yn)yn)偏碱时容易发生偏碱时容易发生组织缺氧组织缺氧O2O2RBC 第三节第三节 酸碱平衡酸碱平衡(pnghng)(pnghng)(pnghng)(pnghng)的失的失调调第五十七页，共六十七页。治 疗5%NaHCO3 (1)直接提供直接提供NaHCO3，中和酸的，中和酸的作用快作用快 H+HCO3 H2CO3 CO2+H2O (2)含钠含钠 限钠限钠、限水者不宜使用、限水者不宜使用 呼吸排出呼吸排出(pi ch)(pi ch)，呼吸功能不全（通气障碍）时，呼吸功能不全（通气障碍）时慎用慎用纠酸后补钾、补钙 第三节第三节 酸碱平衡酸碱平衡(pnghng)(pnghng)(pnghng)(pnghng)的失的失调调第五十八页，共六十七页。二、代谢性碱中毒1、原因、原因v丢酸过多丢酸过多吐胃液吐胃液肾脏：利尿、疾病肾脏：利尿、疾病v低钾血症低钾血症(细胞细胞(xbo)内移内移)v补碱过多补碱过多vHCO3-原发性升高原发性升高 第三节第三节 酸碱平衡酸碱平衡(pnghng)(pnghng)(pnghng)(pnghng)的失的失调调第五十九页，共六十七页。二、代谢性碱中毒v代偿：1、呼吸代偿：碱中毒导致血浆中H+浓度 下降，呼吸中枢抑制(yzh)，呼吸变浅变慢。2、肾的代偿：肾小管上皮细胞中的碳酸酐酶和谷氨酰酶活性降低。第三节第三节 酸碱平衡酸碱平衡(pnghng)(pnghng)(pnghng)(pnghng)的失的失调调第六十页，共六十七页。二、代谢性碱中毒1、临床表现：、临床表现：一般无明显症状，有时可有一般无明显症状，有时可有呼吸变浅变慢，或精神神经方呼吸变浅变慢，或精神神经方面面(fngmin)的异常。低钾血症等的异常。低钾血症等2、血气：、血气：pH、PCO2代偿代偿 CO2CP 3、治疗、治疗v治疗原发病治疗原发病(f bng)为主为主vNaCl、HCl(稀稀0.1mmol/l)v25 盐酸精氨酸盐酸精氨酸80ml VD+10%G.S 500ml/qd 3 5dv4、注意事项、注意事项v注意复查血气、补钾注意复查血气、补钾v以防过量致酸中毒以防过量致酸中毒 第三节第三节 酸碱平衡酸碱平衡(pnghng)(pnghng)(pnghng)(pnghng)的失的失调调第六十一页，共六十七页。三、呼吸(hx)性酸中毒1、原因、原因v气道阻塞气道阻塞v呼吸中枢抑制呼吸中枢抑制v呼吸神经和肌肉呼吸神经和肌肉(jru)缺陷缺陷v胸廓运动障碍胸廓运动障碍v肺部疾病肺部疾病2、临床表现、临床表现v与病情发展快慢有关与病情发展快慢有关v颅内压升高表现颅内压升高表现vPCO280mmHg时昏迷时昏迷3、血气分析、血气分析通气不足，通气不足，CO2排出障碍、缺氧排出障碍、缺氧PCO2pH ，ABSB，变化幅，变化幅度度(fd)小小CO2CP代偿代偿4、治疗、治疗解除气道梗阻、辅助机械通气解除气道梗阻、辅助机械通气氧疗氧疗,注意呼吸抑制及氧中毒注意呼吸抑制及氧中毒THAMAB 实际碳酸氢盐含量；SB标准碳酸氢盐含量 第三节第三节 酸碱平衡的失调酸碱平衡的失调第六十二页，共六十七页。四、呼吸(hx)性碱中毒1、原因：过度通气感染、发热(f r)、高温疼痛、紧张人工机械通气大哭、吹号2、临床表现：气闷、眩晕、感觉过敏、感觉异常 意识变化 低钙表现3、治疗：增加(zngji)(zngji)死腔 降低潮气量 降低呼吸频率 第三节第三节 酸碱平衡的失调酸碱平衡的失调第六十三页，共六十七页。可能合并(hbng)的电解质紊乱vv高血高血K+可能可能(knng)(knng)呼酸或代酸呼酸或代酸 vv低血低血K+可能呼碱或代碱可能呼碱或代碱 vv高血高血Cl-可能代酸可能代酸vv低血低血Cl-可能代碱可能代碱 Cl-HCO3-H+K+第三节第三节 酸碱平衡酸碱平衡(pnghng)(pnghng)(pnghng)(pnghng)的失的失调调第六十四页，共六十七页。第四节临床第四节临床(ln chun)(ln chun)(ln chun)(ln chun)处理的基本原处理的基本原则则1.1.充分掌握病史，详细查体充分掌握病史，详细查体2.2.相关实验检查相关实验检查3.3.判断疾病类型及程度判断疾病类型及程度4.4.处理顺序处理顺序(shnx)(shnx)(shnx)(shnx)：扩容扩容纠正缺氧纠正缺氧纠正酸碱平衡纠正酸碱平衡纠正离子紊乱纠正离子紊乱第六十五页，共六十七页。第六十六页，共六十七页。内容(nirng)总结水、电解质代谢和酸碱平衡失调。高温：气温超过32-增加10%/。下丘脑-垂体后叶-抗利尿激素系统(xtng)。=24.2/1.2（mmol/L）。肾：1.Na+-H+排H+。3.水摄入过多或输液过多。1.约每天4080mmol（36g）分次补充。3.常需要35天的持续补充。10%葡萄糖酸钙100ml+11.2%乳酸钠50ml+25%葡萄糖400ml+胰岛素20U。表现：同钙缺乏表现类似。第六十七页，共六十七页。