执业医师指南.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,执业医师指南,执业医师指南,第1页,前 言,伴随我国医学事业发展，医疗市场规范化要求，自1998年开始，我国实施了执业医师考试制度。执业医师指南是为了医学院校广大毕业生及今后从事医疗工作医务人员，尽快地成为合格执业医师开设一门课程。,本课经过指导学生对其多年学习专业基础知识归纳，临床实践利用，对常见病、多发病诊疗过程和操作方法掌握，以及相关医学法律法规熟悉，促进广大医务工作者执业过程规范化、科学化，预防医疗差错及事故发生，从而为广大患者全心全意地服务。本课是实习医师转化为执业医师一门必修课。,执业医师指南,第2页,第一篇专业基础知识,第一章执业医师法,第一节执业医师法概况,第二节执业医师法法律要求,第二章医学基础,第一节病历书写规范,第二节执业医师工作程序,第三节常见疾病考试内容,执业医师指南,第3页,第二篇法律法规篇,第一章,患者权利,第二章,医疗机构及医务人员义务,第一节知情同意权第一节通知义务,第二节平等医疗保健权第二节医疗转诊义务,第三节自主权第三节保护患者隐私权义务,第四节生命健康权,第三章,医疗机构及医务人员权利,第四章,医疗纠纷举证及法律责任,第一节医学研究权第一节 医疗纠纷举证,第二节特殊干涉权第二节 法律责任,执业医师指南,第4页,执业医师指南,第5页,第一节,执业医师法概况,1.,执业医师法出台时间、目标、意义,时间,目标,意义,2.,执业医师资格认定及类别,参加执业医师考试资格,参加执业助理医师考试资格,执业医师、执业助理医师分类,执业医师指南,第6页,执业医师指南,第7页,时间：,1996年6月21日陈敏章（原卫生部部长）提案。,1998年6月25日江泽民主席签署颁布。,1998年6月26日第九届全国人民代表大会第三次常务会议经过,（198票）。,1999年5月日开始实施。,执业医师指南,第8页,目标：,历史发展必定,.1951年，我国初步指定“医生管理条例”（56年废止）,.1956年1982年，我国处于计划经济时代，医疗工作以行政伎俩管理,.1986年，补充制订了医生职责及医疗事故处理方法,.1998年，以法律形式出台执业医师法,我国含有一支庞大医师队伍,（现有医师263万，医士103万，统计）,为了医师队伍素质提升,（医师对自己权利、义务不明确，地位、安全、正当权益得不到保护）,医疗市场服务要求,（现计划经济转为市场经济，要求医疗规范化）,便于国际间医疗交流与合作,执业医师指南,第9页,意义,本法出台标志着我国卫生事业已步入社会发展正常规范化阶段，其依法执业、依法行医，建立健全社会主义建设是该法宗旨，也是社会主义精神文明及在全社会树立良好医德医风主要确保。,执业医师指南,第10页,执业医师指南,第11页,参加执业医师考试资格：,1.,含有高等学校医学专业本科以上学历，在执业医师指导下，在医,疗、预防、保健机构中试用期满一年。,2.,取得执业助理医师执业证书后，含有高等学校医学专科学历，在,医疗、预防、保健机构中工作满二年；含有中等专业学校医学专业学,历，在医疗、预防、保健机构工作满五年。,执业医师指南,第12页,执业助理医师考试资格：,1.,含有高等学校医学专科学历或者中等专业学校医学专业学历，,在执业医师指导下，在医疗、预防、保健机构中试用期满一年。,2.,以师承方式学习传统医学满三年或者经多年实践医术确有专长,；经县级以上人民政府卫生行政部门确定传统医学专业组织或者,医疗、预防、保健机构考评合格并推荐，可参加执业医师资格或者执,业助理医师资格考试。,执业医师指南,第13页,执业医师和执业助理医师分类：,1.,执业医师分类：,临床医师；,口腔医师；,公共卫生医师；,含有要求学历中医医师、中西医结合医师；,含有要求学历蒙医医师、藏医医师、维医医师；,师承和确有专长中医医师、蒙医、藏医、维医。,2.,执业助理医师分类同上。,执业医师指南,第14页,执业医师指南,第15页,第二节,执业医师法法律要求,1.,执业医师在执业过程中包括法律、法规,国家大法,卫生法律、法规,2.,执业医师法赋予执业医师法律责任：,3.,执业医师权利和义务,权利,义务,执业规则,4.,执业医师法其它法律要求,执业医师指南,第16页,执业医师指南,第17页,国家大法：,中华人民共和国宪法,中华人民共和国民法通则,中华人民共和国环境保护法,中华人民共和国婚姻法,执业医师指南,第18页,卫生法律、法规：,中华人民共和国执业医师法,中华人民共和国药品管理法,中华人民共和国传染病防治法,中华人民共和国职业病防治法,中华人民共和国食品卫生法,中华人民共和国母婴保护法,中华人民共和国献血法,中华人民共和国红十字会法,中华人民共和国国境卫生检疫法,医疗事故处理方法,医疗机构管理条例,中药品种管理条例,病历书写规范条例,执业医师指南,第19页,执业医师法赋予执业医师法律责任：,以不正当伎俩取得医师执业证书，由发证机构给予吊销；对,负有直接责任主管人员和其它直接责任人员依法给予行政处罚。,（执业医师法第三十六条）,医师在执业活动中，违反本法要求，有以下行为之一，由县,级以上人民政府卫生行政部门给予警告或者责令暂停六个月以上一年,以下执业活动；情节严重，吊销执业证书；组成犯罪，依法追究,刑事责任。（执业医师法第三十七条）,执业医师指南,第20页,违反卫生行政规章制度或者技术操作规范，造成严重后果；,因为不负责任延误急危患者抢救和诊治，造成严重后果；,造成医疗事故；,未经亲自诊查、调查、签署诊疗、治疗、流行病学等证实文件或者相关,出生、死亡等证实文件；,隐匿、伪造或者私自销毁医学文书及相关资料；,使用未经同意使用药品、晓得药剂和医学器械；,不按要求使用麻醉药品，医疗用毒性药品、精神药品和放射性药品；,未经患者或者患者家眷同意，对患者进行试验性临床医疗；,泄露患者隐私，造成严重后果；,利用职务之便，索取、非法收受患者财务或者牟取其它不正当利益；,发生灾害、流行传染病、重大伤亡事故，不服从卫生行政部门调遣；,发生事故，传染病疫情，涉嫌伤害事件或非正常死亡，不按要求汇报,执业医师指南,第21页,权利：（执业医师法第二十一条）,在注册执业范围内，进行医学诊查、疾病调查、,医学处置、出具对应医学证实文件、选择合理医疗预防、保健方案；,按照国务院卫生行政部门要求标准取得与本人执业活动相当医,疗设备基础条件；,从事医学研究、学术交流、参加专业学术团体；,参加专业培训、接收继续医学教育；,在执业活动中，人格尊严、人身安全不受侵犯；,取得工资酬劳和津贴，享受国家要求福利待遇；,对所在机构医疗、预防、保健工作和卫生行政部门工作提出见,和提议，依法参加所在机构民主管理；,依法组织和参加医师协会；,执业医师指南,第22页,义务：（执业医师法第二十二条）,恪遵法律、法规，恪守技术操作规范；,树立敬业精神，恪守职业道德，推行医师职责，尽职尽责为患者服务,关心爱护、尊重患者，保护患者隐私；,努力钻研业务，更新知识，提升专业技术水平；,宣传卫生保健知识，对患者进行健康教育；,执业医师指南,第23页,执业规则,（内容见法律责任细则）,注：执业助理医师应在执业医师指导下工作。,执业医师指南,第24页,执业医师法其它法律要求,造成事故，依法律或者国家相关要求处理。（三十八条）,未经同意私自创办医疗机构行医或者非医师行医，由县级以上,人民政府，卫生行政部门给予取缔，没收其违法所得及其药品、器械、,病处十万元以下罚款，对疑似吊销执业证书，该患者造成损害，依,法负担赔偿责任，组成犯罪，依法追究刑事责任。（三十九条）,妨碍医师依法执业，欺侮、诽谤、威胁、殴打或者侵犯医师人,身自由，干扰医师正常工作生活，依照治安管理处罚条例要求处,罚，组成犯罪，依法追究刑事责任。（四十条）,执业医师指南,第25页,执业医师指南,第26页,第一节,病历书写规范,一、,病历书写普通要求：,1.,病历书写时限：,2.,文字、格式、用语及书写要求,3.,病案阅改,4.,其它,二、,病历书写在临床中地位与意义。,1.,意义,2.,地位,三、,内科住院病历格式与内容,执业医师指南,第27页,1.病历书写时限：,“门诊病案”和“急诊病案”中各种统计及“住院病案”中“首次病,程统计”、“抢救统计”、“转入统计”、“接班统计”、“会诊统计”、“病程记,录”要求即时完成。,“住院病历”、“入院统计”（住院统计）、“死亡统计”要求在二十四小时,内完成。,“交班统计”、“转出统计”、“出院统计”要求事前完成。,“死亡病例讨论统计”要求在患者死亡一周内完成，必要时及时讨论。,“住院病案”要求在出院后48小时内完成归档。,“病案首页”实施按科室（或病区）签署首页制度，医疗个别应在一,周内完成。其它可在按后二周内完成。（包括其它相关人员）,注：,因急诊抢救而不能及时完成入院统计或急诊统计，可在病人抢救,后6小时内完成。（依据卫生部补充要求）,执业医师指南,第28页,2.文字、格式、用语及书写要求,中医病案要求内容完整，重点突出，主次分明，条理清楚，因为局,精练，自己清楚，书写整齐，无错别字、自造字。,简化字应以中华人民共和国语言文字工作委员会1986年10月10日发,布简化字表为准。,病案中每页均应填写患者姓名、病案号和页序号。日期一律按,X,年,X,月,X,日,X,时次序，用阿拉伯数字填写。,除住院病历、住院统计以外全部病案统计均应按住院时间、内容、,医师署名次序书写。统计时间按,X,年,X,月,X,日（,X,时,X,分）书写。医师签全名,位于右侧下角，自己必须清楚易人。,除病案首页过敏药品名称和上级医师阅改病案处使用红色墨水笔,外，其它书面文字书写一律使用钢笔、蓝黑色墨水。,执业医师指南,第29页,中医术语使用依照中华人民共和国国家标准中医临床诊疗术,语（最新版）、中医病证分类与代码（最新版）、和中医药行业,标准中医病证诊疗疗效标准（最新版）等相关标准规范；主要名称,使用依照中华人民共和国药典（最新版）；西医疾病诊疗及手术名,称依照国家标准疾病分类与代码（最新版）。,病案中计量单位按国务院中华人民共和国法定计量单位、,常见人体检验数值新旧单位换算法、新旧压强单位换算法书写,和使用。数字使用按1995年12月13日国家技术监督局公布出版物上,数字使用方法要求书写。,病历书写使用统一印制纸张。,执业医师指南,第30页,3.病案阅改,病案是主要医疗文件，不得涂改、挖补或剪贴。错误字如需修,更正，可用单线划去，将正确字词标注其旁。,住院医师负责指导和督促实习医师、进修医师书写病案，并负责,阅改住院病历；主治医师负责阅改住院统计（入院统计），并负责病案,质量；正、副主任医师及科室（病区）主任应经常检验病案质量。,住院病案在一页中阅改超三处，须重新誊录。,住院病案经各级医师签署首页并归档后，不得再做任何修改。,执业医师指南,第31页,4.其它,每份住院病案中必须有“住院统计”（入院统计）。住院病历与,住院统计（入院统计）内容存在不一致时，以住院统计（入院统计）,为准。,每份病案普通应表达三级医师查房。,各项化验、检验汇报单分类粘贴，整齐有序，标识清楚。要求,有同意印制化验单、检验汇报单粘贴纸。,出院前要清点患者诊疗资料是否齐全。,病案保留与管理遵照国家相关档案管理法规执行。门诊病案,保留，住院病案保留30年。,执业医师指南,第32页,意义：,完整病历能准确、客观地反应病人病情及医疗诊治过程，能作为,确定诊疗、治疗疾病可靠依据；为总结医疗经验，提升医疗水平及充实,教学内容，仅仅性科学研究等提供主要资料；为相关部门或政法机关研,究、处理问题提供素材，是处理医疗纠纷主要法律依据。同时病历中可,反应医务人员医疗思想，医疗作风，科学态度和技术水平。所以，医务,人员必须加强这一基础功训练。,执业医师指南,第33页,地位：,病历书写与当代诊疗技术关系,病历书写与医生基础功训练关系,病历书写与医生临床思维,病历书写与文字涵养,病历书写与医德医风,病历书写与病历格式,执业医师指南,第34页,1.病历书写与当代诊疗技术关系,伴随医学发展及生物学、化学和近代物理学技术在临床上广泛应用，诊疗检验项目越来越多，方法也越来越精密。当代诊疗技术已远非过去望、闻、问、切或望、触、扣、听等只凭直观感觉进行检验时代所能相比。不少医生和病人都希望有这么一套检验方法，只要某项结果出现异常，就可确诊是某种疾病。,执业医师指南,第35页,病历书写与医生基础功训练关系,1.,问诊：即病史采集（现病史、既往史等），是经过问询方法,了解病人自觉症状及所患疾病历史和现实状况。是诊疗疾病主要资,料之一，属普通性检验方法,2.,体格检验：是医生早期得到客观依据，它包含望诊、触诊、,叩诊、听诊和嗅诊（闻诊）。,掌握人体正常状态，这是识别异常前提。,掌握各种病理体症，使病历统计含有可靠诊疗价值。,准确掌握体征判断标准，是准确应用医学术语写作病历和为诊,断提供可靠依据基础条件。,执业医师指南,第36页,病历书写与医生临床思维,1.,充分占有资料。,2.,唯物辩证法是思维基础。,3.,分析几个形式：从否定形成必定，在必定之中不停加以判别，,或二者肩兼而有之。,4.,初步诊疗与诊疗确实定：,执业医师指南,第37页,执业医师指南,第38页,三、内科住院病历格式与内容,1.普通项目,2.主诉,3.现病史,4.既往史,5.个人史,6.过敏史、婚育史、家族史,7.,体格检验,8.专科检验、试验室检验、辨病辨证依据、西医诊疗依据,9.入院诊疗,执业医师指南,第39页,1.普通项目,住院病历,姓名：出生地：,性别：常住地址：,年纪：单位：,民族：入院时间：年月日时,婚况：病史采集时间：年月日,职业：病史陈说者：,发病节气：可靠程度：,执业医师指南,第40页,主诉：,患者就诊主要症状、体征及连续时间。,要求重点突出，高度概括，简明扼要。,执业医师指南,第41页,现病史：,围绕主诉系统统计患者从发病到就诊前疾病发生、发展、改变碜治,经过。,统计内容要求准确详细，防止流水帐式统计。含有判别意义阴性症状亦,应列人。内容应包含：,1.起病情况。,发病时间地点、起病缓急、前驱症状、可能病因和诱因。,2.主要症状、特点及演变情况。,要准确详细地描述每一个症状发生、发展及其改变。,3.伴随症状。,描述伴随症状相关情况。,4.结合中医“十问”，统计当前情况。,5.诊治情况。,假如入院前经过诊治，应按时间次序统计与本病相关主要检验,结果及所接收过主要治疗方法（药品治疗应统计药品名称、用量、使用方法等）及其,使用时间、效果。诊疗名称应加引号。,6.假如两种或两种以上疾病同时发病，应分段统计。,7.假如怀疑自杀、被杀、被打或其它意外情况者，应注意真实统计，不得加以,主观推断、评论或猜测。,执业医师指南,第42页,既往史：,系统全方面统计既往健康情况，预防遗漏。包含以下内容：,（1）既往健康情况。,虚弱还是健康。,（2）患过哪些疾病。,传染病、地方病、职业病及其它疾病应按时间,次序统计诊疗、治疗情况。,（3）手术、外伤、中毒及输血史等。,执业医师指南,第43页,个人史：,（1）,患者出生地及经历地域，尤其要注意自然疫源地及地方病,流行区，说明迁徙年月。,（2）,居住环境和条件。,（3）,生活及饮食习惯，烟酒癖好程度，性格特点。,（4）,过去及当前职业及其工作情况，粉尘、毒物、放射性物,质、传染病接触史等。,（5）,其它主要个人史。,执业医师指南,第44页,过敏史、婚育史、家族史,过敏史：,统计致敏药品、食物等名称及其表现。,婚育史：,结婚年纪、配偶健康情况等。女性患者要统计经带胎产情,况。月经史统计格式为：,每次行经天数,月经初潮年纪 闭经年纪或末次月经时间,经期间隔天数,家族史：,统计直系亲属及与本人生活有亲密关系亲属健康情况与,患病情况。,执业医师指南,第45页,体格检验,体温（,T）,脉搏（,P）,呼吸（,R）,血压（,BP）,整体情况：望神、望色、望形、望态、声音、气味、舌象、脉象、小儿指纹。,皮肤、粘膜及淋巴结：皮肤、粘膜、淋巴结。,头面部：头颅、眼、耳、鼻、口腔。,颈项：形态、气管、甲状腺、颈脉。,胸部：胸廓、乳房、肺脏、心脏、血管。,二阴及排泄物：,脊柱四肢：脊柱、四肢、指（趾）甲。,神经系统：感觉、运动、浅反射、深反射、病理反射。,经络与腧穴：经络、腧穴、耳穴。,体格检验基础内容,执业医师指南,第46页,专科检验：,按各专科特点进行书写。,试验室检验：,采集病史时已取得本院及外院主要检验结果。,辨病辨证依据：,聚集四诊资料，利用中医临床辨证思维方法，得出中,医辨病辨证依据。,西医诊疗依据：,从病史、症状、体征和试验室检验等几个方面总结出,主要疾病诊疗依据。,执业医师指南,第47页,入院诊疗：,中医诊疗：疾病诊疗（包含主要疾病和其它疾病）。,证候诊疗（包含相兼证候）。,西医诊疗：包含主要疾病和其它疾病,实习医师：（署名）,住院医师：（署名）,如有修正诊疗、确定诊疗、补充诊疗时，应书写在原诊疗左下,方，并签上姓名和诊疗时间。,执业医师指南,第48页,执业医师指南,第49页,体格检验基础内容,1生命体征 2整体情况,3皮肤粘膜及淋巴结 4头面部,5颈项 6胸部,7血管8腹部,9二阴及排泄物10脊柱四肢,11神经系统,执业医师指南,第50页,生命体征,体温（,T）,脉搏（,P）,呼吸（,R）,血压（,BP）,执业医师指南,第51页,整体情况,望神：,包含神志、精神情况、表情等。,望色：,面容、色泽、病容等。,望形：,包含发育、营养、体型、体质等。,望态：,包含体位、姿势、步态等。,声音：,语言清楚度，语言强弱如前轻后重低微，异常声音如咳嗽、呃逆、暖气、,哮鸣、呻吟等。,气味：,是否正常、有没有特殊气味等。,舌象：,舌体形质、动态、舌下脉络、音色、苔质、苔色、有没有津液等。,脉象：,各种脉象。,执业医师指南,第52页,皮肤粘膜及淋巴结:,皮肤粘膜：,包含色泽、纹理、弹性、温度、汗液、斑疹、白疟、疮疡、,疤痕、肿物、腧穴异常征、血管征、蜘蛛痣、色素从容等，并明确记,录其部位、大小及程度，也要统计皮肤划痕征。,淋巴结：,有没有 疬，若有，应统计共大小、活动、部位、数目、压痛、,质地等。,执业医师指南,第53页,头面部:,头部：,有没有畸形、肿物、压痛，头发情况（疏密、色泽、分布），有没有疥、癣、,疤痕。,眼：,眉毛（有没有脱落）、睫毛（倒睫）、眼睑（水肿、下垂、闭合、歪斜）、眼,球（活动情况，震颤斜视）、结膜（充血、水肿、苍白、出血、滤泡）、巩膜,（黄染、充血）、角膜（混浊、瘢痕、反射）、瞳神（大小，两侧是否等大、等,圆，得神、失神、神呆）、对光反应等。,耳：,耳廓形状，外耳道是否通畅有没有分泌物，乳突有没有压痛，听力情况等。,鼻：,有没有畸形中隔偏曲或穿孔，有没有鼻甲肥大或阻塞，鼻腔分泌物性状、出血,（部位），有没有压痛及嗅觉情况等。,口腔：,口唇（颜色、疱疹、皲裂、溃疡），牙齿（龋齿、缺齿、义齿、残根，并,注明其位置），齿龈（色泽、肿胀、溢脓、出血、铅线、萎缩），口腔粘膜有,无发疹、出血、溃疡及腮腺导管口情况，扁桃体（大小及有没有充血和分泌物、,假膜），咽（充血及反射等），悬壅垂（是否居中）等。,执业医师指南,第54页,颈项:,是否对称，有没有抵抗强直、压痛、肿块，活动是否受限、颈动脉有,无异常搏动及杂音，颈静脉有没有怒张、有没有肝颈静脉口流征、气管位置,是否居中。有没有瘿瘤（如有，应描述其形态、硬度、压痛，有没有结节、,震颤及杂音）。,执业医师指南,第55页,胸部,胸廓：,是否对称，有没有畸形、局部隆起、凹陷、压痛，有没有水肿、皮下,气肿、肿块，静脉有没有怒张及回流异常。,乳房：,大小，有没有红肿、橘皮样外观、压痛、结节、肿块等。,肺脏：,呼吸类型、动度（两侧对比是否对称）、呼吸速度和特征、,肋间隙（增宽、变窄、隆起或凹陷）。语颤、摩擦音、皮下气肿、捻发,音。叩诊苦（涛音、池音、鼓音、实音，异常者应注明部位）。肺肝浊,音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动皮。呼吸音性质（肺泡音、支气,管肺泡音、管状性呼吸音），强度（减弱、增强消失）、有没有干湿性,罗音，语音传导有没有异常。有没有胸膜摩擦音、哮鸣音。,执业医师指南,第56页,心脏：,心尖搏动性质及位置（最强点），有没有震颤或摩擦感（部位、,时间和强度）。心脏左右浊音界（用图表表示）：,右（,cm）,肋间 左（,cm）,II,III,IV,V,锁骨中线距正中线,cm,心脏搏动节律、频率，心率强弱、分裂，肺动脉瓣区第二音与主,动脉瓣区第二音比较，额外心音、奔马律等。有没有心脏杂音及杂音,部位、性质、心动期间传导方向、何处最响、强度。心包摩擦音、心,律不齐时，应比较心率和脉率。,执业医师指南,第57页,血管:,动脉：,桡动脉频率、节律（规则、不规则、脉搏短拙），有没有奇脉，,左右桡动脉搏动比较，动脉壁性质、担心皮、硬度。股动脉及肱,动脉有没有枪击音。,周围血管征：,毛细血管搏动征，射枪音，水冲脉，动脉异常搏动，,Duroziez,氏征（杜罗氏征）。,执业医师指南,第58页,腹部,视诊：,对称、大小、膨隆、凹陷、呼吸运动、皮疹、色素、条纹、疤,痕、体毛、脐疝、静脉曲张与血流方向、胃肠蛹动波、膜围测拄（有腹水,或腹部包块时）。,触诊：,腹部柔软、担心，有没有压痛反跳痛（压痛部位及程度），拒接或拒按。,叩诊：,有没有移动性浊音、包块（部位、大小、形状、软硬度、压痛、移动度）。,听诊：,有没有移动性浊音，肠鸣音，有没有气过水声，血管杂音及其部位、性质等。,肝脏：,大小、质地、边缘钝或锐、压痛、表面光滑是否，有没有结节、肝浊音界。,如有肝肿大，应图示。,胆囊：,可否触及、大小、形态、压痛。,脾脏:,可否触及、大小、硬度、压痛、表面光滑度及边缘钝或锐、脾浊音界。,如有脾肿大，应图示。,肾脏：,大小、硬度、叩击痛、移动度。,膀胱：,可否触及上界，输尿管压痛点。,执业医师指南,第59页,二阴及排泄物,二阴：依据需要进行检验。,排泄物：包含痰液、呕吐物、大便、小便、汗液等。,执业医师指南,第60页,脊柱四肢,脊柱：,有没有畸形、强直、叩压痛，运动度是否受限，两侧肌肉有没有紧,张、压痛。,四肢：,肌力、肌张力，有没有外伤、骨折、肌萎缩、关节有没有红肿、疼,痛、压痛、积液、脱臼，活动度，有没有畸形（强直），下肢有没有水肿、,静脉曲张、指（趾）甲（荣枯、色泽、形状等）。,执业医师指南,第61页,神经系统,感觉：,痛觉、温度觉、触觉、音叉振动觉及关节位置觉。,运动：,肌肉有没有担心及萎缩，有没有瘫痪（部位和程度，系弛缓性或,痉挛性），有没有不正常动作，共济运动及步态怎样。,浅反射：,腹壁反射、跖反射、提睾反射及肛门反射。,深反射：,二、三头肌反射，桡骨膜反射，膝腱反射及跟腱反射。,病理反射：,在普通情况下检验弹指反射（,Hoffrnann,氏征），跖伸拇,反射（,Babinski,氏征，含有一样意义而检验方法不一样者有,Gordon,氏征、,Chaddock,氏征），脑膜刺激征（,Kernig,氏征）。,执业医师指南,第62页,执业医师指南,第63页,第二节执业医师工作程序,1.住院医师工作程序,（1）每日工作程序,（2）每七天工作程序,2.主治医师工作程序,（1）每日工作程序,（2）每七天工作程序,（3）每个月工作程序,（4）注意,执业医师指南,第64页,执业医师指南,第65页,主治医师每日工作程序,首先是早交班：,（1）提前上班参加病室晨会。,（2）认真听取夜班医护交班，简明交代新病人及特殊病人病情及注,意事项。,执业医师指南,第66页,其次是早查房：,（1）看病人：先危重后普通，注意症状、体征改变，作好解释工作。,（2）病历：依次序看改变。,（3）改医嘱：及时更改医嘱，一定要看病历，查对后更改，普通应在10时前完成。,（4）填写检验申请单。,（5）早晨11时以前向值班医师交待重病人病情。,（6）凡当日急诊化验，11时前电话问询结果，及时处理，汇报上级医师。,执业医师指南,第67页,第三是查房外在班时间：,（1）处理暂时事宜：平时在医生办公室，患者病情改变随叫随到，外出留去处。,（2）写病历：新入病人及时完成，危重病人每日志，病情改变随时记，病情稳,定，普通3天记1次，住院超出1月写小结。,（3）收新病人：新入病人，2小时内看病人，开医嘱及检验单，4小时内完成首次,病程统计，二十四小时内完成入院统计。,（4）临床与住和急诊检验依据病情处理，特殊检验需与护士联络。,（5）参加指定各项学术活动、科研或自学。,执业医师指南,第68页,第四晚查房：,（1）看病人：尤其要看危重及病情易改变病人。,（2）看检验结果：及时看、分析、作必要处置。,（3）预计夜间患者病情改变，开暂时医嘱，次日工作、特殊病,情向值班医师交班。,执业医师指南,第69页,住院医师每七天工作程序,首先是上级医师查房：,（1）主治医师查房：每七天一次陪同看病人，简明汇报新病入病历，,老病人一周改变，并统计查房意见，认真落实。,（2）主任医师查房：每七天一次，经管医师对拟查病人均应作到3,看，即看病历、病人、文件，并按时参加，简明汇报经管病人病历，,认真统计查房意见并落实，,执业医师指南,第70页,其次是值班：,（1）安排班表参加值班，认真与各级医师交接班，危重病人床旁交,接，值班时应熟悉全病室病人，尤其是危重病人，病情改变及时处,理，并与总值班、上级医师联络。,（2）严守岗位，接班后巡视全部病人，对重点病人要经常巡视，与,值班护士亲密配合。,（3）次晨重点巡视危重病人，搞好医师值班室及办公室卫生，重危,病人病情改变要写在医师交班本及病程统计上，准备早交班。,执业医师指南,第71页,主治医师每日工作程序,首先是早交班：,（1）提前杀伤能够班，参加病室晨会。,（2）认真听取夜班医护交班，必要时补充病情。,其次,是看病人：看危重病人及新病人，与经治医师研究病情及治疗。,第三,是查房：以处理病人诊疗治疗为主，并检验医护工作、适当教学。,先看病人，再发表诊治意见。,第四,是对抢救、危重、疑难病人或其它诊治有问题病人，及时和主任研究。,第五,是审签出院病历、特殊检验申请单、毒麻限用药品处方。,第六,是检验病历：病史及查体有没有遗漏，诊疗是否准确，病程统计是,否及时，医嘱是否需要更改等。,第七,是向患者家眷或单位交待病情，征求出院病人意见，交待注意事项。,第八,是参加教学、科研工作及学术活动。,第九,是下班前巡视抢救危重病人，了解各项急诊化验结果，酌情处理。,向主任汇报新入病人及有问题病人。计划次日工作。,执业医师指南,第72页,主治医师每七天工作程序,（1）首先查房,（2）出门诊,（3）参加院周会,（4）参加学术活动。,执业医师指南,第73页,主治医师每个月工作程序,每个月第一周医生碰头会、预计出院病人。,月中检验周转情况。,月底填写月报。,执业医师指南,第74页,主治医师注意,（1）主治医师是在科主任领导下，负责病室病人诊治及思想工作，,有问题向主任汇报，对住院医师要求严格、严格管理、热情帮助。,（2）主治医师在搞好医疗工作前提下适当担任教学、科研任务。加,强工作计划性，确保各项医疗指标圆满完成，确保医疗安全。,执业医师指南,第75页,执业医师指南,第76页,第三节 常见疾病考试内容,1.执业医师考试纲领,（1）考试时间（2）范围（实践技能）,（3）方式（实践技能）,2.急诊抢救抢救方法：,（1）心肺复苏（2）休克抢救处理,3.常见诊疗技术,（1）胸腔穿刺术（2）腹腔穿刺术,（3）腰椎穿刺（4）心包穿刺术,（5）三腔两囊管压迫止血术 （6）心脏转复及除颤,（7）呼吸机临床应用 （8）气管插管及气管切开术,（9）胸腔闭式引流术,4.常见病诊治关键点 病例一 病例二,5.常见疾病辅助检验临床意义,执业医师指南,第77页,执业医师指南,第78页,时间：,实践技能考试时间：每年,5,月中旬,笔 试 时间：每年,9,月,14,、,15,日,执业医师指南,第79页,执业医师指南,第80页,范围:,一、临床技能,A、,临床诊疗能力,B、,辨证论治能力,C,、,病历书写能力,D,、,常见病证诊疗、类证判别及辨证,E,、,常见病种诊疗及处理标准,F、,辅助检验询正常值及临床意义,二、基础操作,三、临床答辩,执业医师指南,第81页,执业医师指南,第82页,A、,临床诊疗能力,1.中医四诊方法、内容及利用技巧。,2.西医常规体格检验方法、内容及利用技巧。,3.常规辅助检验利用指征及临床意义，包含血、尿、大便常规检,查，常见生化检验，心电图检验（正常心电图、室性早搏、窦性心动过,速、窦性心动过缓、心房纤颤、急性心肌缺血、经典心肌梗死等），,线检验（正常胸片、肺炎、气胸、腹部平片等）。,4,.常见疾病中医诊疗（包含病名、证型）、西医诊疗及中医类证,判别能力。,执业医师指南,第83页,执业医师指南,第84页,B、,辨证论治能力,1、依据四诊检验结果利用中医基础理论进行辨证分析能力；,2、治则、治法准确性；,3、选方、用药（包含选穴、手法等）准确性、合理性；,4、诊疗计划合理性。,执业医师指南,第85页,执业医师指南,第86页,C、,病历书写能力,1.病历书写规范符合国家中医药管理局制订中医病案规范,（）相关要求；,2.条理清楚，语言通顺，重点突出，医学术语利用规范;,3,.病案内容客观、准确地反应患者病情。,执业医师指南,第87页,执业医师指南,第88页,D,、,常见病证诊疗、类证判别及辨证论治,1、感冒 2、咳嗽 3、肺痈 4、哮证,5、喘证 6、胸痹（心痛）7、心悸 8、血证,9、不寐 10、郁证 11、胃痛 12、呕吐,13、泄泻 14、痢疾 15、腹痛 16、便秘,17、水肿 18、腰痛 19、淋证 20、消渴,21、胁痛 22、黄疸 23、眩晕 24、头痛,25、中风 26、痹证 27、肠痈 28、崩漏,29、肺炎喘嗽 30、小儿泄泻,执业医师指南,第89页,执业医师指南,第90页,E、,常见病种诊疗及处理标准,1.上呼吸道感染 2.急性支气管炎、慢性支气管炎 3、支气,管哮喘 4、冠状动脉粥样硬化性心脏病（心绞痛、急性心肌梗死）,5、充血性心力衰竭 6、糖尿病 7、急性肾小球肾炎、慢性肾小,球肾炎 8、急性肾盂肾炎、慢性肾盂肾炎 9、高血压病 10、脑,血栓形成、脑出血 11、急性胃炎、慢性胃炎 12、消化性溃疡,13、细菌性痢疾 14、急性胰腺炎 15、胆囊炎 16、乙型病,毒性肝炎 17、缺铁性贫血 18、风湿热 19、类风湿性关节,炎 20、急性阑尾炎 21、功效失调性子宫出血 22、小儿腹泻,执业医师指南,第91页,执业医师指南,第92页,F、,辅助检验询正常值及临床意义,1、心电图：,（1）正常心电图 （2）室性期前收缩 （3）窦性心动过速,（4）窦性心动过缓（5）心房纤颤 （6）急性心肌缺血,（7）经典心肌梗死,2、,x,线片,（1）正常胸部正位片 （2）肺炎,（3）气胸 （4）正常腹部平片,3、试验室检验结果,（1）血、尿、大便常规 （2）血清钾、钠、氯、钙,（3）血清总胆固醇、甘油三酵、脂蛋白 （4）血糖,（5）肝功效 （6）肾功效,执业医师指南,第93页,执业医师指南,第94页,二、基础操作,（1）体格检验；,（2）中医望诊、闻诊、切诊、针灸、推拿等技术操作；,（3）基础心肺复苏术；,（4）无菌操作（戴无菌手套穿脱隔离衣、穿脱手术衣。,（其中体格检验为必考内容，其余,3,项随机抽取,1,2,项）,执业医师指南,第95页,执业医师指南,第96页,三、临床答辩,（一）依据纲领要求病种要求，临床答辩超分为问答题和病史采,集方面口试两个个别。问答题随机抽取12个问题，病史采集口试抽取,1个问题，由考生作出回答；,（二）含有要求学历人员依据考试内容进行综合答辩；,师承或确有专长人员结合其专长进行答辩。,执业医师指南,第97页,执业医师指南,第98页,方式,考站 考试项目 分值 考试时间考试设备 考试方法,（分钟）,第一考站 病史采集 15分 35分 10 22 试题卡 笔试,病例分析 20分 12,第二考站 基础操作技能 20分 40分 12 22 医学教学模拟人 操作口试,医德医风分,体格检验 18分 10 体检模特或考生,（男女考生分开,进行）,第三考站 体格 心脏听诊 分 4 8 多媒体 多媒体考试,检验2 肺部听诊 分 4,线片 小项目 分 2 8,大项目分25分 2,心电图 小项目分 2,大项目分 2,累计 100分 60,执业医师指南,第99页,执业医师指南,第100页,急诊抢救抢救方法：,心肺复苏：,基础生命支持,基础生命支持（,basic life support，BLS）,是指心肺复苏操作最,简单但非常主要一组方法，其目标是现场抢救，为病人提供最低程度,脑、冠脉等主要器官组织供血，争取时间以得到深入治疗。详细方,法以下：,1.,A（alrway）,开放气道,2.,B（breathing）,建立呼吸,3.,C（circulation）,建立循环,执业医师指南,第101页,深入生命支持,进步生命支持（,advanced cardiac life support，ACLS），,系指,BLS,成功,后，利用很好医疗条件，深入抢救病人，使病人完全恢复。,1.如病人未恢复自主循环与自主呼吸，在采取深入治疗办法时，应连续进,行,CPR。,2.氧气吸入,3.进行心脏监护，及时处理严重心律失常。同时监测呼吸、血压及其它参数。,4.建立静脉通道,5.复苏时应用药品,（1）肾上腺素 （2）去甲肾上腺素 （3）多巴胺,（4）多巴酚丁胺,（,5）碳酸氢钠 （6）钙剂,6.出现室颤时用用直流电出颤。,7.起搏,执业医师指南,第102页,执业医师指南,第103页,休克抢救处理：,1.,采取平卧位，或头胸部略抬高（2030度），下肢抬高1520度以增加,回心血量和有利于呼吸。防止过多搬动。,2.,保持呼吸道通畅并吸氧,3.,马上开放静脉，用以输液或给药。,4.,保持病人平静。,5.,注意保暖以降低周围血管收缩，但不要加热。,执业医师指南,第104页,执业医师指南,第105页,常见诊疗技术,胸腔穿刺术：,适应症：,1.,获取标本，病因诊疗,2.,大量胸腔积液或经保守治疗不吸收者,3.,脓胸抽脓灌洗治疗,4.,胸腔积液治疗一个伎俩,5.,气胸治疗,方法：,1.,排液法,2.,排气法,并发症：,1.,气胸或血胸,2.,胸膜反应性休克,3.,横膈或腹腔脏器损伤,4.,术后感染,E、,复张性肺水肿,注意事项：,1.,做好解释消除患者顾虑，精神担心者，术前给安定,2.,操作中亲密观察病人反应,3.,操作轻巧，进针迟缓，预防损伤肺、心及腹腔内脏,4.,一次抽液不可过多，过快，首次不超出600,ml，,以后每次不超出,1000,mlE、,严格无菌操作技术,执业医师指南,第106页,执业医师指南,第107页,排液法,1.,坐位：面向椅背，两手平放椅背上缘，头伏于前臂上，也可取仰卧位或半卧位。,2.,穿刺点为叩诊实音处。普通在肩胛第79肋间，腋中线67肋间处，包囊性,积液需先,X,线或超声波定位。,3.,常规消毒皮肤，1%普鲁卡因局麻。,4.,医生以左手食指与中指固定穿刺部位皮肤，右手持穿刺针，沿麻醉处肋上缘,刺如，穿过壁层胸膜后，即将50,ml,注射器连接橡皮管，由助手去除止血钳，术者用,注射器抽取积液，吸满后，助手用止血钳夹闭橡皮管，取下注射器排出液体，如此,重复进行。,5.,排液完成，拔出针头，压紧针眼片刻，以预防出血。,执业医师指南,第108页,执业医师指南,第109页,排气法,1.,患者平卧或半卧位，局部消毒及麻醉同前,2.,穿刺点选取患侧锁骨中线第二肋间或腋前线45肋间。,3.,排气。,执业医师指南,第110页,执业医师指南,第111页,腹腔穿刺术：,适应症：,用于各种不论多少而性质未明腹腔积液诊疗和各种经腹腔给药,治疗，以及放液治疗。,方法：,1.,体位：依病人情况和腹水多少，可酌情取平卧位，侧卧位或半坐位,2.,穿刺部位：多取脐与左髂前上棘连线中外1/3处；或两髂前上棘,左中外1/3处。,3.,操作方法：准备穿刺