慢性病毒性乙型肝炎的诊断及治疗.ppt

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h、煮沸10 min或高压蒸气均可灭活HBV。,环氧乙烷、戊二醛、过氧乙酸和碘伏对HBV也有很好的灭活效果。,9,HBV,的复制过程,Ccc DNA,修补正链,RNA pregenome,cap,e,3.5kb,HBV DNA,聚合酶,(,(,(,10,HBV,基因型及其临床意义,HBV已发既有AI 9个基因型，在我国以C型和B型为主。,HBV基因型和疾病进展和干扰素治疗效果有关。,与C基因型感染者相比，B基因型感染者较早出现HBeAg血清学转换，较少进展为慢性肝炎、肝硬化和原发性肝细胞癌；并且HBeAg阳性患者对干扰素治疗的应答率高于C基因型；,A基因型患者高于D基因型。,11,一、慢性病毒性乙型肝炎治疗背景,二、乙型肝炎病毒简介,三、乙型肝炎病毒感染史,四、慢性HBV感染者病程发展与转归,五、慢性HBV感染诊断,六、慢性HBV感染治疗,12,HBV,感染的自然史,感染时的年龄是影响慢性化的最重要原因,围生(产)期感染的慢性化率 90%,婴幼儿时期感染的慢性化率 25-30%,5岁以上小朋友，成人 2%-5%,13,慢性,HBV,感染的自然病程,HBV感染的自然病程包括四个阶段：1、免疫耐受期HBeAg阳性，HBV DNA水平高，临床无症状，ALT正 常，伴轻度肝组织学变化。2、免疫清除期持续15-35年，HBV DNA复制减少，HBeAg阳性转为抗 -HBe阳性，ALT升高。3、免疫控制期HBsAg持续存在，HBeAg转阴，HBV DNA仅在 PCR 法检测中可及，临床无体现，小部份发展为肝硬化和肝细胞 癌。4、再活动期HBV DNA明显复制、ALT升高，可体现为中、重度肝炎，或肝硬化。,14,慢性,HBV,感染的自然病程,15,1.,免疫耐受期特点,血清HBsAg和HBeAg阳性；,HBV DNA载量高(109-1010cp/mL)；,ALT水平正常；,肝组织学：无明显异常并可维持数年，或轻度炎症坏死、无或仅有缓慢肝纤维化的进展。,16,2.,免疫清除期的特点,血清HBV DNA滴度(103-108cp/mL）；,伴有ALT持续或间歇升高；,肝组织学中度或严重炎症坏死、肝纤维化可迅速进展，部分患者可发展为肝硬化和肝衰竭。,17,3.,免疫控制期的特点,HBeAg阴性、HBeAg转阴，抗-HBe阳性。,HBV DNA持续低于104cp/mL或检测不出(PCR法)；,ALT水平正常；,肝组织学无炎症或仅有轻度炎症；（这是HBV感染获得免疫控制的成果，大部分此期患者发生肝硬化和HCC的风险大大减少，在某些持续HBV DNA转阴数年的患者，自发性HBsAg血清学转换率为13%年）,18,4.,再活动期的特点,部分处在非活动期的患者也许出现1次或多次的肝炎发作；,多数体现为HBeAg阴性、抗-HBe阳性；,HBV DNA活动性复制104cp/mL；,ALT持续或反复异常；,为HBeAg阴性慢性乙型肝炎：这些患者可进展为肝纤维化、肝硬化、失代偿肝硬化和HCC；也有部分患者可出現自发性HBsAg消失（伴或不伴抗-HBs）和HBV DNA减少或检测不到，因而预后常良好。少部分此期患者可答复到HBeAg。,19,一、慢性病毒性乙型肝炎治疗背景,二、乙型肝炎病毒简介,三、乙型肝炎病毒感染史,四、慢性HBV感染者病程发展与转归,五、慢性HBV感染诊断,六、慢性HBV感染治疗,20,慢性HBV感染者的肝硬化发生原因,与感染状态有关：免疫耐受期较少，免疫清除期是肝硬化的高发时期。,持续高病毒载量呈正有关（HBV DNA是独立于HBeAg和ALT以外可以独立预测肝硬化发生的危险原因）。,嗜酒、合并HCV、HDV或HIV感染等。,21,0,500,1000,1500,2500,3000,HBV DNA(,拷贝,/mL),发生率,/100 000,年,10,4,10,10,10,10,300,HBeAg,阳性者,p=004,趋势检查,HBeAg,阴性者,p0001,趋势检查,300,10,4,5,5,6,6,伴随HBV载量升高，肝硬化发生率增长,22,HBV,感染的转归,急性,HBV,感染,慢性,HBV,感染,成年期感染,5%10,%,肝硬化,肝,功能,衰竭,肝细胞癌,慢性,乙型,肝炎,5,年发生率,12%25,%,5,年发生率,5%15,%,5,年发生率,20%23,%,肝,移植,婴儿期感染,85%,95%,乙型肝炎肝硬化,病理特性：为广泛的肝细胞坏死，正常的肝小叶构造破坏，残存肝细胞形成再生结节，纤维组织弥漫性增生，形成假小叶。逐渐发展至肝血循环紊乱。,失代偿期临床体现：,1.肝功能减退临床体现：疲惫、乏力、面色灰暗黝黑、皮肤巩膜黄染等；食欲减退；出血倾向与贫血；内分泌失调；,2.门静脉高压临床体现：脾大：厕纸循环的建立与开放；腹水。,24,一、慢性病毒性乙型肝炎治疗背景,二、乙型肝炎病毒简介,三、乙型肝炎病毒感染史,四、慢性HBV感染者病程发展与转归,五、慢性HBV感染诊断,六、慢性HBV感染治疗,25,慢性,HBV,感染的定义,有乙型肝炎或,HBsAg,阳性史超过,6,个月，现,HBsAg,和（或）,HBV DNA,仍为阳性者，可诊断为慢性,HBV,感染,。,26,乙肝病例分类诊断,27,一、西医诊断原则,临床诊断,病史：既有过往乙型肝炎或HBsAg携带史或急性乙型肝炎病史超过六个月。,症状：消化道症状；肝区疼痛；胆道功能障碍；内分泌失调体现,体征：肝区肿大，质地软或中等，有触痛。可见肝病面容，面色灰暗黝黑，蜘蛛痣，肝掌，黄疸。,诊断根据,28,诊断根据,2.肝功能检查,血清酶类及血清铁等，如谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）、碱性磷酸酶（ACP）、谷氨酰转肽酶（GT）等等。以ALT、AST能敏感地提醒肝细胞损伤及其损伤程度。,血浆的蛋白（ALb）和凝血酶原时间（PT）可反应肝脏储备功能。,临床检测胆红素定量，反应肝脏排泄功能；,血清蛋白电泳，球蛋白增高的程度可评价慢性肝病的演变和预后。,29,诊断根据,2.各项肝功能检查正常值,1、谷氨酰转移酶（GGT）：健康人血清中GGT水平甚低，一般不不小于40单位。,2、总胆红素（STB）：3.417.1molL（微摩尔升）；直接胆红素（CB）：0.60.8；间接胆红素（UCB）：1.710.2。胆红素偏高的危害有哪些,3、总胆固醇（Ch）正常值是：成人胆固醇2.865.98毫摩升（110230毫克分升）；小朋友胆固醇3。125。20mmolL（120200mgdl）。,4、谷丙转氨酶（ALT）：540UL（单位升）；谷草转氨酶（AST）：ALTAST1。,30,诊断根据,2.各项肝功能检查正常值,5、血清总蛋白：6080gL（克升）；血清白蛋白：正常状况：4055gL；白蛋白球蛋白比值（AG）：1.2.,6、碱性磷酸酶（ALP）：40110U。,7、前白蛋白（PA）：正常值：2538ugdl。,8、铁蛋白（SF）：一般正常均值男性约80130ugL（80130ngml）女性约3555ugL（3555ngml）。,9、转肽酶（GT）：GT50U。,10、甘胆酸（CG）：血清甘胆酸含量：1.30.8mgL，范围0.42.98mgL，肝炎诊断低限值为3.18mgL。,31,诊断根据,2.各项肝功能检查正常值,只要满足以上指标正常值，就认为肝功能检查是正常的。但需要尤其留心的是，肝脏有强大的再生功能，因而肝功能正常不代表肝脏没有损伤，不代表没有患有肝脏疾病，因而虽然肝功能正常也不应大意。尤其是肝病患者，想要全面理解病情，除了要定期进行肝功能检查以外，还要结合B超检查、肝纤四项检查等等。综合分析病情之后，再进行针对性治疗。,32,诊断根据,3.HBV血清学标志及其意义,项目 意义,HBsAg 表达HBV感染,抗-HBs 表达对HBV有免疫力,HBeAg 可作为HBV复制和传染性高的指标,抗-HBe 表达HBV复制水平低（但有前C区突变者例外）,抗-HBc 感染过HBV，无论与否被清除，均为阳性,抗-HBc IgM 抗-HBc IgM阳性提醒HBV复制,为理解有无HBV与丁型肝炎病毒（HDV）同步或重叠感染，可测定HDAg、抗-HDV、抗-HDV IgM和HDV RNA。,33,诊断根据,4.乙肝病毒DNA检查,通过检测可以理解患者体内乙肝病毒的复制状况和传染性强弱，乙肝病毒DNA检查分为定量检查和定性检查，但一般乙肝患者做乙肝病毒DNA检查，重要就是看定量检查的成果，它可以直观的理解到患者体内的病毒数量及复制状况。,34,诊断根据,5.影像学检查：肝胆脾彩超、B超,可对肝脏、胆囊、脾脏进行超声显像、电子计算机断层扫描（CT）和磁共振成像（MRI）等检查。影像学检查的重要目的是监测慢性乙型肝炎的临床进展、理解有无肝硬化、发现和鉴别占位性病变性质，尤其是筛查和诊断HCC。,35,诊断根据,6.甲胎蛋白检查,甲胎蛋白是检测肝癌的指标。正常人每1ml血清中甲胎蛋白的含量不到20ng，但肝细胞发生癌变时又恢复产生这种蛋白质的功能。因此除了孕妇和新生儿，假如患者在血液中检查到了甲胎蛋白明显升高，尤其是甲胎蛋白超过400ng/ml的时候，应首先考虑患肝细胞性肝癌的也许。,36,诊断根据,7.,病理学检查,肝组织活检的目的是评估慢性乙型肝炎患者肝脏病变程度、排除其他肝脏疾病、判断预后和监测治疗应答。,慢性乙型肝炎的组织学诊断内容包括有病原学、炎症坏死活动度及肝纤维化的程度。肝组织炎症坏死的分级（,G14,）、纤维化程度的分期（,S14,）。,37,二、中医诊断原则,肝郁脾虚证：胁肋胀满，精神抑郁，面色萎黄，纳食减少，脘痞腹胀，大便溏薄，舌淡苔白，脉弦迟。,脾虚湿阻证：胁肋闷重不适，乏力，纳呆，便溏，口淡不渴或口渴不欲饮，舌淡苔白厚腻，脉濡。,肝胆湿热证：右胁胀痛，恶心厌油，身目黄或无黄，口干，口苦，口臭，小便黄赤，舌苔黄腻，脉弦滑数。,肝阴局限性证：胁肋隐痛，悠悠不休，遇劳加重，口干咽燥，心中烦热，头晕目眩，舌红少苔，脉细弦而散。,瘀血阻络证：面色晦暗，或见赤缕红斑，肝脾肿大，质地坚硬，蜘蛛痣，肝掌，女子行经腹痛，舌质暗紫或有瘀斑，脉沉细。,诊断原则,38,案例分析：中医证型判断,.,西医诊断：病毒性肝炎,（乙型、慢性中度）,中医诊断：肝著（肝胆湿热型）,39,案例分析：中医证型判断,西医诊断：病毒性肝炎,（乙型、慢性、中度）,中医诊断：肝著（肝郁化火、伤阴耗血型）,40,一、慢性病毒性乙型肝炎治疗背景,二、乙型肝炎病毒简介,三、乙型肝炎病毒感染史,四、慢性HBV感染者病程发展与转归,五、慢性HBV感染诊断,六、慢性HBV感染治疗,41,最大程度地长期克制或消除HBV,减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化,延缓和制止疾病进展,减少和防止肝脏失代偿、肝硬化、HCC及其并发症的发生,从而改善生活质量和延长存活时间。,慢性乙型肝炎的总体治疗目的,42,慢性乙型肝炎的治疗措施,抗病毒,免疫调整,抗炎保肝,抗纤维化,对症治疗,抗病毒治疗是关键，只要有适应证，且条件容许,就应进行规范的抗病毒治疗。,43,1.,抗病毒治疗的一般适应证,HBV DNA,10,5,拷贝/ml (HBeAg阴性者为,10,4,拷贝/ml)；,ALT 2ULN；,如用干扰素治疗，ALT应10ULN，血总胆红素水平2ULN,如ALT 40岁者，也应考虑抗病毒治疗(III)。,（2）对ALT持续正常但年龄较大者（40岁），应亲密随访，最佳进行肝活检；假如肝组织学显示Knodell HAI 4，或炎症坏死G2，或纤维化S2，应积极予以抗病毒治疗（II）。,在开始治疗前应排除由药物、酒精或其他原因所致的ALT升高，也应排除应用降酶药物后ALT临时性正常。在某些特殊病例如肝硬化或服用联苯构造衍生物类药物者，其AST水平可高于ALT，此时可将AST水平作为重要指标。,1.,抗病毒治疗的一般适应证,45,2.免疫控制可实现疾病长期缓和,最轻,活动性肝炎,活动性肝炎,最轻,/,非活动性,肝硬化,/HCC,肝硬化,/HCC,肝炎,免疫耐受,HBsAg level,血清学,HBeAg,阳性,ALT,水平,HBV DNA,水平,HBsAg,水平,（,log10 IU/ml),HBV DNA,水平,（,log10 IU/ml),免疫清除,(HBeAg,阳性,CHB),免疫控制,(,非活动性携带）,再活动,(HBeAg,阴性,CHB,）,20-30%,HBeAg,Anti-HBe,Anti-HBe,HBeAg-,阴性,HBeAg-,阴性,5.0,5.0,4.5,7.5-8.5,8.0,8.2,3.0-4.0,4.4,4.0,6.0-7.0,7.5,8.0,1.5-2.2,3.1,2.9,1.0-2.4,2.5,2.6,2.5-3.0,4.0,3.4,3.9-4.6,5.5,5.0,46,治疗期间,HBV DNA 克制,停药后,持久,HBsAg,清除,临床治愈,慢乙肝完全缓和，,长期结局改善,疾病长期缓和,HBsAg清除率高,需长期治疗,理想的治疗终点,可接受的治疗终点,满意的治疗终点,*,*欧洲肝病研究学会（EASL）慢性乙型肝炎治疗指南指出，满意的治疗终点为停药后持久的病毒学和生化学应答以及HBeAg血清学转换;肝硬化、失代偿性肝病与肝细胞癌的风险减少,HCC,发生率,持久免疫控制,0.02%,0.1%,0.1%,停药后持久,HBeAg,血清学转换,2.,持久免疫控制是关键,47,免疫调整治疗是慢性乙型肝炎治疗的重要手段之一，但目前尚缺乏乙型肝炎特异性免疫治疗措施。,胸腺肽1副作用小，使用安全,对于有抗病毒适应证，但不能耐受或不愿接受干扰素和核苷(酸)类似物治疗的患者，有条件可用胸腺肽治疗。,2.免疫调整治疗,48,肝郁脾虚证：疏肝解郁、健脾和中。逍遥散、柴芍六君子汤等。药选：柴胡、郁金、佛手、香附、白芍、川棟子、白术、山药、黄芪、莲肉等。脾虚湿阻证：健脾化湿。,肝胆湿热证：清热利湿、凉血解毒。茵陈篙汤方酌加凉血解毒药。药选：茵陈、车前子、滑石、栀子、黄芩、泽泻、木通、通草、地肤子、竹叶、瞿麦等。,中医辨证施治,49,肝肾阴虚证：养血柔肝、滋阴补肾。一贯煎、滋水清肝饮等。药选：百合、麦冬、丹参、白芍、当归、酸枣仁、黄精、桑椹、阿胶、女贞子、旱莲草、熟地、五味子、山药、山茱萸等。,瘀血阻络证：活血化瘀、散结通络。血府逐瘀汤、膈下逐瘀汤或鳖甲煎丸等。药选：鳖甲、龟版、炮山甲、山慈菇、大黄炭、桃仁、虫、泽兰、益母草等。,中医辨证施治,50,脾肾阳虚证：健脾益气、温肾扶阳。附子理中汤合五苓散，四君子汤合金匮肾气丸等。药选：巴戟天、仙茅、淫羊藿、肉桂、制附片、补骨脂等。,中医辨证施治,51,案例分析：中医证型判断,例,1.,52,案例分析：中医证型判断,西医诊断：病毒性肝炎,（乙型、慢性、中度）,中医诊断：肝著（湿热中阻、肝郁脾虚、瘀血阻络型）,治则治法：清热利湿、疏肝健脾,处方：降酶丸、健脾养胃胶囊,53,案例分析：中医证型判断,54,案例分析：中医证型判断,西医诊断：病毒性肝炎,（乙型、慢性、中度）,中医诊断：肝著（湿热内蕴、脾虚血瘀型）,治则治法：清热利湿、健脾活血,处方：肝复康胶囊,号、通络软坚胶囊,号、转阴胶囊,号、健脾养胃胶囊、降酶丸,55,推广安全注射，对牙科器械、内镜等医疗器具严格消毒,医务人员应严格防止医源性传播,服务行业中剪发、刮脸、修脚、穿刺和纹身等用品应严格消毒,注意个人卫生，不共用剃须刀和牙具等用品,若性伴侣为HBsAg阳性者，应接种乙型肝炎疫苗,有多种性伴侣者应定期检查,加强管理,倡导使用安全套,对HBsAg阳性的孕妇，应防止羊膜腔穿刺，并缩短分娩时间，保证胎盘的完整性，尽量减少新生儿暴露于母血的机会。,对献血员严格筛查,HBsAg,经血和血制品传播,母婴传播,经破损的皮肤和黏膜传播,性接触传播,传播途径 防止措施,切断传播途径,56,意外暴露后HBV防止,如已接种过,HBV,疫苗，且已知抗,-HBs10mIU/ml,者，,不用特殊处理,如未接种过,HBV,疫苗，或虽接种过,HBV,疫苗，但抗,-HBs,10 mIU/mL,或抗,-HBs,水平不详,立即注射HBIG 200400 IU，并同步于不一样部位接种一针HBV疫苗(20g)，于1和6个月后分别接种第2和第3针(各20g)。,暴露者状况,处理意见,57,谢谢,