炎性肌病的诊治.ppt

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,炎性肌病,(,idiopathic inflammatory,myositis,IIM),北京协和医院风湿免疫科,吴 庆 军,概 念,一类疾病的总称，含有多种亚型:,多发性肌炎(,polymyositis,PM),皮肌炎(,dermatomyositis,DM),横纹肌非化脓性炎症性病变，有的伴有特征性皮肤改变,(结缔组织病),常累及多种脏器，亦可伴发肿瘤和其他结缔组织病,血清中出现肌炎特异性自身抗体和横纹肌组织中有淋巴细胞浸润,(自身免疫病),病因和发病机制,病因：,遗传因素,感染因素,发病机制：,细胞免疫异常,PM,体液免疫异常,DM,历 史,1863年,Wagner,首次报道多发性肌炎(,PM),1887,年,Unverrecht,首次描述皮肌炎(,DM),1916,年最早报道肌炎与恶性肿瘤相关,1971年,Yunis,首次提出包涵体肌炎(,IBM),流行病学,（国外报道）发病率210/百万人,发病年龄,DM/PM,呈双峰型，1015岁，4560岁,IBM,或伴发恶性肿瘤多50岁,合并其他,CTD,时平均35岁,男女发病率之比,成人,DM/PM,为1：2,IBM,为2：1,儿童或,DM/PM,伴恶性肿瘤时接近1：1,与,CTD,相伴时可高达,1：10,分 类,原发性特发性多发性肌炎(,PM),原发性特发性皮肌炎(,DM),合并恶性肿瘤的,DM(,或,PM),与血管炎有关的儿童型,DM(,或,PM),合并其他胶原病的,DM,和,PM(,重叠综合征),包涵体肌炎(,IBM),临床表现,合并恶性肿瘤,重叠综合征,儿童皮肌炎,包涵体肌炎,皮肤损害,肌肉表现,肺部表现,心脏表现,肾脏表现,其他,皮肤损害（1）,向阳性紫红斑,(,Heliotrope rash):,上眼睑或眶周紫罗兰样红色斑疹,Gottron,s,疹(,Gottron,s papules):,指间关节或掌指关节伸面紫罗兰样斑疹,Gottron,s,征(,Gottron,s sign):,肘、膝关节伸面及内踝,皮损可伴鳞屑过度角化、色素改变和毛细血管扩张,皮肤损害（2）,紫罗兰样红斑,头皮或前额发际,面部(蝶形)或 前额或下颌,颈前或上胸部,(,V-sign),颈后(项)或背上部,(,shawl sign),手背伸肌腱表面线状分布,甲周,大腿外侧或臀部,(,holster sign),内踝,皮肤损害（3）,甲根,皱襞毛细血管扩张或表皮出血梗死,异色病样皮损：同时出现色素沉着、色素脱失、毛细血管扩张和皮肤萎缩,技工手：双手外侧掌面皮肤出现角化、裂纹，皮肤粗糙脱屑,皮肤钙化,皮肤溃疡,瘙痒症,Heliotrope rash,Gottron,s,pacules,Gottron,s sign,Macular,violaceous erythema,Mechanics hand lesions,Cutaneous calcinosis,肌肉表现,临床表现：对称性肢体近端肌群无力,肌力分级和肌肉功能评分,肌酶谱,肌电图,肌肉病理改变,肌无力,肩胛带肌及上肢近端肌,：上肢不能平举、上举、不能梳头和穿衣,骨盆带肌及大腿肌,：抬腿不能或困难，不能上车、上楼、坐下或下蹲后起立困难,颈屈肌,：平卧抬头困难，头常呈后仰,呼吸肌(膈肌和肋间肌),：呼吸困难、急性呼吸功能不全,咽喉、食管上端横纹肌,：吞咽困难、饮水呛咳、言语不清、声音嘶哑和发音困难,食管下端、小肠和大肠蠕动减弱,面肌、眼轮匝肌和肢体远端肌群多无受累,肌力分级,0,级：完全瘫痪,1级：肌肉轻微收缩不能产生动作,2级：肢体能做平面移动，但不能抬起,3级：肢体能抬离床面(抗地心引力),4级：能抗阻力,5级：正常肌力,肌肉功能评分,评分标准（共10项，最高积分30分）,0分：不能做,1分：能做，但需要别人帮助,2分：虽不需要别人帮助，但做有困难，需使用辅助物,3分：能独立做，无困难,从卧位坐起,上楼梯,穿上衣,梳头、刷牙、洗脸,从事轻家务劳动,从坐位站起,下楼梯,穿裤子,行走,从事重家务劳动,血清肌酶,CK、AST、LDH、HBD，,醛缩酶(,ALD),和碳酸酐酶,CK,同功酶：,MM(,骨骼肌)、,MB(,心肌)、,BB(,脑和平滑肌),CK,对肌炎的诊断及其活动性判断最敏感且特异,肌电图,典型的改变：三联征,插入电位活动性增强、纤颤电位和正锐波,自发奇异高频放电,低振幅、短时限，多相运动单位电位,提示肌源性损害,肌肉病理改变,肌纤维间质、血管周围有炎性细胞(以淋巴细胞为主)浸润,肌纤维变性、坏死、被吞噬、萎缩,肌束间有纤维化，肌细胞可以再生，再生肌纤维胞浆嗜碱，核大呈空泡，核仁明显,束周萎缩,血管内膜增生,肺部表现,呼吸肌无力通气不足、肺扩张不全,咽部肌无力吸入性肺炎,心脏受累肺淤血、肺水肿,继发肺部感染,肺间质性病变(肺泡炎及肺间质纤维化),肺动脉高压、右心衰,药物(,MTX),过敏性肺泡炎,ILD,ILD,临床表现：干咳、进行性呼吸困难，双下肺爆裂音/捻发音，紫绀,ABG：PO,2,PO,2,及,PC,O,2,肺功能：弥散功能障碍 限制性通气功能障碍,HRCT:,毛玻璃状、颗粒状、结节状阴影 网状、线状阴影 蜂窝状或轮状阴影,支气管肺泡灌洗(,BAL),肺组织活检,ILD,急性间质性肺炎,(,AIP),寻常型间质性肺炎,(,UIP),脱屑型间质性肺炎/呼吸性细支气管炎伴间质性肺病,(,DIP/RBILD),非特异性间质性肺炎,(,NSIP),闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎(,BOOP),心脏表现,心肌受累心悸、心力衰竭,心电图：,STT,改变、心律失常,UCG：,心腔大小、左心室收缩功能，心包积液,心肌酶：,CK、CK-MB、,cTnI,/,cTnT,心肌病理改变,抗,SRP,阳性，预后差,肾脏病变,肾脏病变很少见,暴发性肌炎，横纹肌溶解,肌红蛋白尿,急性肾功能衰竭,少数有局灶性增生性肾小球肾炎,其 他,发热,食欲不振、体重减轻,关节痛/非侵蚀性关节炎,雷诺现象,恶性肿瘤,并发率(760)，多为(1030),DM,多于,PM,DM/PM,与恶性肿瘤相隔2年,实体瘤：肺癌、胃癌、大肠癌、乳腺癌、鼻咽癌、卵巢癌、宫颈癌、前列腺癌等，,血液系统肿瘤：淋巴瘤、多发性骨髓瘤等,肿瘤切除后肌炎可改善,并发恶性肿瘤的危险因素,年龄大于4050岁,有皮疹，,DMPM,自身抗体阴性,不伴另一,CTD,重叠综合征,20,有典型临床表现且符合,DM/PM,分类标准者，同时又存在另一肯定的,CTD,肌炎可以是多种,CTDs,的多系统损害之一,SLE、SD、1,0,SS、RA,等,PM,较,DM,更易,合并其他,CTD,合并,SD,的患者心肌炎较多见,儿童,DM/PM,16,岁以下的患者，59岁发病率最高,DM,多于,PM，,约为10 20倍,起病急，肌肉水肿、疼痛明显，软组织钙化多见,病情重，有广泛的累及皮肤、皮下组织、神经、胃肠道的坏死性血管炎,包涵体肌炎(,inclusion body,myositis,IBM),多见于50岁以上的男性,起病隐匿，进展缓慢,以累及近端肌群为主，也可累及远端肌群,肌电图：肌源性和/或神经源性损害,激素和免疫抑制剂治疗反应差,病理：肌细胞的胞浆和胞核内光镜下见嗜酸性包涵体，电镜见小管状的丝状体,自身抗体,ANA：,斑点型、核仁型、胞浆型,肌炎特异性抗体(,MSA),抗合成酶抗体：抗,Jo-1(,组),、,抗,PL-7(,苏)、,抗,PL-12(,丙)、,抗,OJ(,甘)、,抗,EJ(,异亮)、,抗,KS(,门冬),抗,SRP(,信号识别颗粒/蛋白)抗体,抗,Mi-2,抗体,肌炎相关抗体：抗,Ku、,抗,PM-,Scl,、,抗,RNP、,抗,SSA/SSB,抗体,抗,合成酶综合征(抗,Jo-1,综合征),抗,Jo-1,抗体阳性率最高，,PM(25%)、DM(7.1%),亚急性起病，发热、间质性肺炎、多关节炎、雷诺现象、技工手，,血,WBC,升高、干燥综合征,治疗反应中等，易复发,HLA-DRw52、DRB1*0501,抗,SRP,抗体,仅见于不到5的,PM,起病急(爆发性)，常见于秋季，男性多见,肌炎重，多有呼吸肌和心肌受累,治疗反应差，预后差,HLA-DR5、DRw52,抗,Mi-2,抗体,主要见于,DM,或,JDM,皮肌炎伴,V,型和披肩样皮疹，表皮生长过度,治疗反应良好,HLA-DR7、DRw53,Bohan,&Peter(1975),诊断标准,多发性肌炎,确诊：符合所有14项标准,拟诊(很可能)：符合所有14项中的任何3项标准,可疑(可能)：符合所有14项中的任何2项标准,皮肌炎,确诊：符合第5项及所有14项中的任何3项标准,拟诊(很可能)：符合第5项及所有14项中的任何2项标准符合,可疑(可能)：符合第5项及所有14项中的任何1项标准,1.对称性近端肌无力,2.肌活检异常,3.血清肌酶升高,4.肌电图示肌源性损害,5.特征性皮肤损害,包涵体肌炎的诊断标准,病理学标准：1.电镜：包涵体内有微管丝,2.光镜：(1).空泡变性(,lined vacuole),(2).,细胞核内和/或胞浆内包涵体,临床标准：1.近端肌无力(隐匿起病),2.远端肌无力,3.肌电图：弥漫性肌病的表现(炎性肌病),4.血清肌酶升高(,CK,和/或,ALD),5.,大剂量糖皮质激素治疗不能使肌无力得到改善,判定标准,确诊：病理电镜标准和临床标准第1条，再加另一条临床标准,拟诊：病理光镜标准第1条和临床标准第1条，再加3条其他临床标准,可疑：病理光镜标准第2条，再加任何3条临床标准,鉴别诊断（1）,神经性疾病：运动神经元病、肌营养不良、重症肌无力、,Eaton-Lambert,综合征,代谢性肌病：线粒体肌病、糖原累积病、脂质沉积性肌病,内分泌疾病和电解质紊乱,鉴别诊断（2）,药物性肌病：乙醇、氯喹、青霉胺、糖皮质激素、调脂药、秋水仙碱、环孢素等,CTD：,风湿性多肌痛、血管炎、纤维肌痛综合征,感染：病毒、细菌、原虫,治 疗,一般治疗：休息和锻炼，高热量、高蛋白饮食，避免感染,对症、支持治疗,药物治疗,糖皮质激素,免疫抑制剂,糖皮质激素,首选药物，总原则“,首始量足，减量要慢，维持要长,”,常用剂量：泼尼松12,mg/(kg.d)，,晨起顿服，重者可分次口服,甲基泼尼松龙冲击治疗：,0.51.0,g X 3,天（严重吞咽困难、呼吸肌/心肌受累、急性肺泡炎）,监测肌酶和肌力，大多数612周病情好转，激素开始缓慢减量，至510,mg/d,后维持治疗,常与免疫抑制剂联合应用,注意副作用,免疫抑制剂,甲氨蝶呤(,MTX)：1015mg/,周,硫唑嘌呤(,AZA)：23mg/(kg.d),环磷酰胺(,CTX)：,口服50150,mg/d,静脉冲击0.61.0,g/34,周,环孢素,A：2.57.5mg/(kg.d),其 他,羟基氯喹：,IVIG：0.4g/(kg.d)X 5,天,合并恶性肿瘤者：切除肿瘤,预 后,5年,生存率：60%,80,死亡原因：肺部感染(多伴,ILD)，,合并恶性肿瘤，心脏受累,预后不良因素：高龄、伴发恶性肿瘤、,ILD、,吞咽困难、心脏受累,谢 谢,