肝胆门静脉解剖专家讲座.pptx

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,肝胆、门静脉,肝胆门静脉解剖专家讲座,第1页,肝,一、肝位置,肝大部分位于右季肋区和腹上区，小部分位于左季肋区。,5,5,7,肝上界,肝下界,9,8,肝胆门静脉解剖专家讲座,第2页,肝毗邻,上面,：,膈、腹前壁,右叶下面,前为结肠右曲,中为十二指肠上曲,后为右肾和右肾上腺,左叶下面,：,胃前壁,后上方,：,食管腹部,结肠,右肾,十二指肠,食管,胃,肝胆门静脉解剖专家讲座,第3页,二、肝形态,上面,膈面,下面,脏面,前缘、后缘、左缘、后缘,前面观,下面观,呈楔形，有,2面4缘分4叶,膈面,脏面,后缘,前缘,左缘,右缘,肝胆门静脉解剖专家讲座,第4页,肝分,4叶：左叶、右叶、方叶、尾状叶,肝镰状韧带,静脉韧带裂,肝圆韧带裂,胆囊窝,腔静脉沟,肝圆韧带,肝冠状韧带,右叶,左叶,右叶,左叶,第一肝门,尾状叶,方叶,肝胆门静脉解剖专家讲座,第5页,（一）肝异常外形和分叶,1.肝叶大小,2.肝副裂（咳纹肝）,3.肝副叶：较为多见，可多至16个副叶。,4.副肝：与肝完全分开,肝外形常见变异,肝副裂,肝副裂,肝胆门静脉解剖专家讲座,第6页,（二）肝沟、肝裂及切迹变异,1.横沟,2.肝圆韧带裂：呈裂隙型者占3/4，呈隧道者占1/4。,3.腔静脉沟：沟型(86%)、半管型(8%)及管型(6%)。,4.胆囊窝：较深者，形成胆内胆囊。,5.肝下缘切迹：单切迹双切迹三切迹四切迹,C形裂,腔静脉后突,半管形,肝门右切迹,弓状切迹,管形,乳头突,尾状突,肝胆门静脉解剖专家讲座,第7页,肝裸区,bare area,肝裸区与膈之间由结缔组织相连，对肝固定起主要作用。,肝胆门静脉解剖专家讲座,第8页,三、肝被膜,肝表面，有两层被膜,内层为纤维膜,外层为腹膜,在腹膜与肝实质之间，为一层结缔组织膜，称为肝纤维膜。此膜在肝门处包绕肝门静脉、肝动脉和肝管向肝内延伸组成血管周围纤维囊，又称,Glisson,囊。上述三种结构在肝内共同分支分布，组成,Glisson,系统。,肝胆门静脉解剖专家讲座,第9页,三、肝被膜,肝除膈面后裸区，脏面胆囊窝、腔静脉沟及肝门等处之外，均被有腹膜。肝腹膜与附近器官之间，形成韧带，以固定肝位置。,肝表面，有两层被膜,内层为纤维膜,外层为腹膜,肝胆门静脉解剖专家讲座,第10页,四、肝韧带,镰状韧带,冠状韧带,三角韧带,肝圆韧带,前面观,下面观,镰状韧带,冠状韧带,左三角韧带,肝圆韧带,右三角韧带,左三角韧带,冠状韧带,肝圆韧带,肝胆门静脉解剖专家讲座,第11页,小网膜,肝胃韧带,肝十二指肠韧带,肝胆门静脉解剖专家讲座,第12页,(一),第一肝门：,肝下面,横沟,称为肝门,肝蒂：,出入肝门结构合称肝蒂。,五、肝门和肝蒂,肝蒂主要结构,:,前：肝左、右管,中：肝固有动脉左、右支,后：肝门静脉左、右支,肝十二指肠韧带内：,右前：肝总管、胆总管,左前：肝固有动脉,后：肝门静脉,肝胆门静脉解剖专家讲座,第13页,肝门分级,第一级肝门：,左右半肝肝门,第二级肝门：,叶肝门,第三级肝门：,段肝门,肝胆门静脉解剖专家讲座,第14页,（二）第二肝门,第二肝门,在腔,V沟上部，肝左、中、右V出肝处称之。,1.体表标志:,肝镰状韧带。,2.汇出V：,除上述三大肝,V外，有时还有左、右后上缘V或左叶间V汇出，手术中应注意辩认。,肝胆门静脉解剖专家讲座,第15页,（三）第三肝门,在腔,V沟下部，肝背(小)静脉出肝处。,肝背,V主要包含肝右后V(右侧组)和尾状叶V(左侧组)。,第三肝门,下腔静脉,右后上缘静脉,肝右静脉,肝中间静脉,肝右后下静脉,肝左上缘静脉,肝左静脉,左叶间静脉,尾状叶静脉,肝胆门静脉解剖专家讲座,第16页,六、肝分段,肝内存在四套管道，形成两个系统。,肝静脉系统,走行于肝段之间,门静脉系统,(,Glisson,系统,),由血管周围纤维囊,(,Glisson,囊,)包绕门静脉、肝动脉和肝管形成，三者在肝内分支与分布基本一致。,肝胆门静脉解剖专家讲座,第17页,在门静脉系统中，肝门静脉分支较粗大且恒定，故以肝门静脉分支为依据将肝分段：,左、右半肝,五叶,八段,正中裂,左叶间裂,右叶间裂,右段间裂,左段间裂,右后叶,右前叶,左内叶,左外叶,尾状叶,Couinaud,(1954年),肝胆门静脉解剖专家讲座,第18页,肝,右半肝,右后叶,右后上段,(段),尾状叶,(段),左外叶,左内叶,（段,）,右前叶,左外上段,(段),左外下段,(段),右前下段,(段),右前上段,(段),右后下段,(段),左半肝,Couinaud肝段,(1954年),肝胆门静脉解剖专家讲座,第19页,肝胆门静脉解剖专家讲座,第20页,肝胆门静脉解剖专家讲座,第21页,（三）肝叶、肝段划分法,肝裂,膈面,脏面,在肝管道腐蚀标本上，可见叶与叶、段与段之间有显著裂隙存在，这些裂隙称肝裂，是肝叶、肝段间分界限。,肝胆门静脉解剖专家讲座,第22页,分左、右半肝,表面标志,内部结构,-肝中静脉,正中裂,（中裂,/主裂/叶裂/,Cantlie,线,),肝胆门静脉解剖专家讲座,第23页,位于肝后上缘中部呈冠状位而略向前凸弧形肝裂，此裂划分出尾状叶。肝左、中、右静脉在背裂处汇入下腔静脉。,上起,第,2肝门下缘,下至,第,1肝门上缘,背裂,肝胆门静脉解剖专家讲座,第24页,左叶间裂,（副裂,/左裂/左段裂/脐裂）,分左内叶、左外叶,表面标志,-镰状韧带左侧1cm,内部结构肝左静脉左叶间支和门静脉矢状部,肝胆门静脉解剖专家讲座,第25页,左段间裂,分左外叶上段、下段,表面标志,-,下腔静脉与肝左缘中、后,1/3交界处连线,内部结构,-,肝左静脉段间支,肝胆门静脉解剖专家讲座,第26页,分右前叶、右后叶,表面标志,-,胆囊切迹之右侧肝下缘外、中,1/3交点与下腔静脉右缘连线,内部结构,肝右静脉,右叶间裂,（背侧段裂,/右段裂/右裂）,肝胆门静脉解剖专家讲座,第27页,表面标志,-,起自肝门右切迹，横过右后叶至肝右缘中点，转至膈面连于正中裂,内部结构,门静脉右支,右段间裂,肝胆门静脉解剖专家讲座,第28页,（四）肝切除术,1.规则性肝切除术：,按解剖学分叶、分段方法，实施半肝、肝叶或肝段切除术。,2.非规则性肝切除术：,切肝范围以病变部位确定，不考虑肝分叶、分段及对应肝内管道分布。,肝胆门静脉解剖专家讲座,第29页,五、肝内管道,出入分类,入肝管道,出肝管道,门静脉,肝固有动脉,肝静脉,肝管,系统分类,Glisson,系统,肝静脉系统,肝固有动脉,肝管,门静脉,三大肝静脉,肝右后静脉,尾状叶静脉,肝胆门静脉解剖专家讲座,第30页,（一）肝门静脉,1.功效性血管，占肝供血70-80%，分支恒定，,是肝内结构基础。,2.,左支,恒定，,普通分为,横部、角部、矢状部及囊部,。,3.,右支,分为右前叶,V、右后叶V,4.尾状叶接收肝门V左、右支分支双重分布，以左支为主。,右后叶下支,右前叶支,尾状叶右支,右后叶上支,左外叶上支,尾状叶左支,左外叶下支,左内叶支,肝胆门静脉解剖专家讲座,第31页,1.门静脉，2.门静脉右支，3.门静脉左支，4.门静脉右后叶支,5.门静脉右前叶支，6.门静脉右后叶下段支，7.门静脉右后叶上段支,门静脉分支类型,肝胆门静脉解剖专家讲座,第32页,1,1,1,2,2,2,4,3,5,6,7,7,7,5,5,6,6,4,4,A 129例64.3%,B 30例14.7%,C 9例4.41%,1,1,1,1,4,4,4,4,5,5,5,5,6,6,6,6,7,7,7,7,D19例9.3%,G1例0.49%,F1例0.49%,E15例7.4%,I 支型,II支型,III支型,1门静脉主干；2门静脉右支；3右后叶静脉支；4右后叶下段支,5右后叶上段支；6右前叶静脉支；7门静脉左支,门静脉右支分支类型,肝胆门静脉解剖专家讲座,第33页,（二）肝固有动脉,1.,是肝营养性血管,。分肝左、右动脉，在左、右半肝内基本上依肝叶、分段分支分布。,2.尾状叶由肝左、右A共同供血占45%；由三条A供血占30%。,1)肝右动脉,右前叶动脉,右后叶动脉,2)肝左动脉,左内叶动脉,左外叶动脉,肝胆门静脉解剖专家讲座,第34页,1右前叶A，2右后叶A，3右前叶上段A，4右前叶下段A，5右后叶上段A，,6右后叶下段A，,7尾状叶右部A，8尾状叶左部A，,9左内叶A，10左外叶A，,11左内叶上部A，12左内叶下部A，13左内叶上段A，14左内叶下段A,1,2,3,4,5,6,7,8,9,12,10,11,13,14,肝胆门静脉解剖专家讲座,第35页,3.肝动脉变异,肝左动脉,含有肝左A本干占39%，61%未见本干而分别来自肝右A、胃左动脉、自腹腔干或胃十二指肠动脉。,肝中A,主要向肝左内侧段供血。来自肝外者占36%，起自肝右A。,肝胆门静脉解剖专家讲座,第36页,肝胆门静脉解剖专家讲座,第37页,迷走肝动脉,-直接起自腹腔干及胃肠道供血A变异肝动脉(迷走肝右A，迷走肝左A，迷走肝中A，迷走肝固有A及迷走肝总A等)。,假如肝没有起源于腹腔A供血A，此种异位起源肝A称,替换肝,A,。,肝胆门静脉解剖专家讲座,第38页,肝动脉肝内、外吻合：,A 示肝左A、肝副A和肝右A尾状叶支,吻合,B 示脾A、副肝左A和肝左A分支间吻合C 示经过镰状韧带及肝圆韧带肝左A分支与胸廓内A分支间吻合,D 示胃左A贲门食管支与左膈下A间吻合;箭头示在肝裸区处由膈至肝微小A支,胸廓内,A,肝左动脉,副肝左,A,左膈下,A,与用脾连接,A支,胃左,A,脾,A,主,A,右膈下,A,肝右,A,镰状韧带,胆总管,胰十二指肠上,A,A,B,C,D,肝胆门静脉解剖专家讲座,第39页,（三）肝管,1.左、右半肝各肝段、肝叶胆管依次合成肝管左、右支-肝总管。,2.,尾状叶胆汁呈混合性引流,，致使肝门区胆管癌常侵及尾状叶。,3.迷走肝管：,以左三角韧带、胆囊管内多见，术中要重视。,肝胆门静脉解剖专家讲座,第40页,（四）肝静脉,1.肝V包含肝左、中、右V，肝右后V和尾状叶V，分别由第二、三肝门出肝。,2.肝V特点：,（,1）无V瓣，壁薄，管壁被肝实质固定，故损伤时出血量大，且易出现空气栓塞；,（2）变异多。肝V变异是肝非规则性切除解剖学基础。,肝胆门静脉解剖专家讲座,第41页,左后上缘,V,右后上缘,V,肝右,V,肝中,V,肝右后下,V,肝左,V,左叶间,V,尾状叶,V,肝胆门静脉解剖专家讲座,第42页,以,Glisson,系统为中心，包含其所属供血和胆汁引流所组成独立功效单位,肝段切除,联合肝段切除,次全/亚肝段切除,肝段,Review,肝胆门静脉解剖专家讲座,第43页,1.肝V近膈面口径越大，呈椭圆形；肝门V越近肝门处口径越大，呈不规则状,2.肝V在肝叶和肝段间行走，门V分支位于肝叶和肝段内,3.肝V及其属支和门V及其分支在肝内呈双手十指交叉状,肝静脉和门静脉在断面上识别,肝胆门静脉解剖专家讲座,第44页,六、淋巴引流,1.浅组：,膈面淋巴管按部位分为左、右、后三组。后组中间部沿下腔,V膈上及纵隔后淋巴结；后组左侧部注入贲门淋巴结及胃左淋巴结腹腔淋巴结；后组右侧部注入主A前淋巴结。膈面前部淋巴管分为左、右两组，部分随下腔V注入纵隔后淋巴结，另一部分循肝圆韧带上端注入肝门淋巴结。,脏面浅淋巴管多走向肝门注入肝淋巴结，仅右后叶后部及尾状叶淋巴管与下腔静脉伴行，注入纵隔后淋巴结。,肝胆门静脉解剖专家讲座,第45页,六、淋巴引流,2.深组：,在肝内形成升、降两干，升干随肝,V出第二肝门，降干伴肝门V出第一肝门。,浅、深两组除引流至肝周淋巴外，还与胸腔纵隔淋巴结亲密相关，肝炎症或肿瘤易涉及纵隔。,肝胆门静脉解剖专家讲座,第46页,七、神经,1.副交感N：兴奋性N,2.交感N：抑制性N,3.内脏感觉N：沿交感N、迷走N、右膈N（与肝胆疾病右肩部放射性疼痛相关）。,肝胆门静脉解剖专家讲座,第47页,4、肝外胆道,包含：,左、右肝管,肝总管,胆囊,胆囊管,胆总管,肝胆门静脉解剖专家讲座,第48页,肝胆门静脉解剖专家讲座,第49页,胆囊管变异,Variations in cystic duct,Low union,with common,hepatic duct,Adherent to,common,hepatic duct,Cystic duct,absent or,very short,High union,with common,hepatic duct,Anterior spiral,joining common,hepatic duct on,left side,Posterior spiral,joining common,hepatic duct on,left side,肝胆门静脉解剖专家讲座,第50页,副肝管,Accessory(aberrant)hepatic duct,Joining cystic duct,Joining common,hepatic duct,Joining common,bile duct,Joining gallbladder,Two accessory hepatic ducts,肝胆门静脉解剖专家讲座,第51页,胆囊三角,(,Calot,三角,)：,由胆囊管、肝总管和肝下面围成三角形区域，是寻找胆囊动脉标志。,肝胆门静脉解剖专家讲座,第52页,1.动脉：,肝右,A-胆囊A-浅支、深支,胆囊,A在数量、起源、行径上多见变异，但入胆囊点较恒定,2.静脉：,胆囊,V也有较多变异,淋巴：与胃、肝、胰淋巴管吻合。,胆道系统血管、淋巴、神经,肝胆门静脉解剖专家讲座,第53页,胆囊动脉变异,肝胆门静脉解剖专家讲座,第54页,六、,胆囊神经,1.副交感N：兴奋性N,2.交感N：抑制性N,3.内脏感觉N：沿交感N、迷走N、右膈N（与肝胆疾病右肩部放射性疼痛相关）。,肝胆门静脉解剖专家讲座,第55页,肝门,V,（一）组成：,胰颈后方由肠系膜上,V和脾V组成，有时有肠系膜下V参加。,（二）毗邻：,（,1）肝门处：,前：肝左、右管,中：肝固有动脉左、右支,后：肝门静脉左、右支,（,2）肝十二指肠韧带内,：,右前：肝总管、胆总管,左前：肝固有动脉,后：网膜孔 下腔静脉,肝胆门静脉解剖专家讲座,第56页,胃肠道消化吸收各种营养物质、药品、水等经肝门静脉入肝。其血量占入肝血量70%。,肝门静脉内血液分流。,门V系,缺乏,V瓣，,血液易逆流。,两端均为毛细血管。,(三)门V功效及特点,肝胆门静脉解剖专家讲座,第57页,肝门静脉属支,肠系膜上V,外科干,脾 V,肠系膜下 V,胃左 V,胃右 V,胆囊V,附脐V,肝门静脉搜集腹腔不成对脏器,(除肝脏外)静脉血。,肝胆门静脉解剖专家讲座,第58页,(五)肝门V系与上下腔V交通路径,1.食管胃底V丛,2.直肠V丛,3.脐周V网,4.Retzius V丛,肝门,V众多终末属支在腹膜后间隙与腔V系腰V、肋间后V、隔V、睾丸或卵巢V等吻合形成Retzius V丛.。,肝胆门静脉解剖专家讲座,第59页,1.,门静脉胃左静脉,食管胃底静脉丛,食管静脉奇静脉上腔静脉,肝门静脉血回流受阻，逆行经食管静脉丛等回心，静脉丛血流增多、曲张，一旦静脉丛破裂，可出现大出血。,肝胆门静脉解剖专家讲座,第60页,2）肝门V脾V肠系膜下V直肠上V,直肠静脉丛,直肠下,V、肛V髂内V髂总V下腔V,肝门静脉血回流受阻，逆行经直肠静脉丛等回心，静脉丛曲张，静脉丛破裂，可出现便血。,肝胆门静脉解剖专家讲座,第61页,肝胆门静脉解剖专家讲座,第62页,临床表现：腹壁“海蛇头”样外观,3）肝门V附脐V,脐周静脉网,向上,胸腹壁,V胸外侧V 腋V锁骨下V,腹壁上,V胸廓内V 锁骨下V,头臂,V 上腔V,向下,腹壁浅,V大隐V股V髂外V,腹壁下,V髂外V,下腔,V,髂总,V,肝胆门静脉解剖专家讲座,第63页,肝门,V高压症常见手术方式：,1.分流术：,网膜孔处门,-腔V分流术，肠-腔分流术，脾-肾V分流术,2.断流术：,结扎胃左,V、胃后V、胃短V,3.减流术：,脾切除术,4.,介入治疗,:,部分性脾栓塞术,经颈,V肝内门腔V内支架分流（TIPSS）,肝胆门静脉解剖专家讲座,第64页,