高血压糖尿病慢病规范化管理.ppt
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1、慢病规范化管理慢病规范化管理湖南省疾控中心慢病防治科李光春湖南省疾控中心慢病防治科李光春112021/3/29 星期一星期一1内容提要内容提要基本概念基本概念健康管理服务内容健康管理服务内容服务流程服务流程工作要求工作要求评估指标评估指标22021/3/29 星期一星期一2(一)为何要对高血压、糖尿病进行管理(一)为何要对高血压、糖尿病进行管理一、基本概念一、基本概念3l l已成为威胁人群健康的重要公共卫生问题已成为威胁人群健康的重要公共卫生问题已成为威胁人群健康的重要公共卫生问题已成为威胁人群健康的重要公共卫生问题l l可防、可治,预防效果优于单纯治疗可防、可治,预防效果优于单纯治疗可防、可
2、治,预防效果优于单纯治疗可防、可治,预防效果优于单纯治疗2021/3/29 星期一星期一3 据全国疾病监测资料统计显示,中国慢性病死亡占总死据全国疾病监测资料统计显示,中国慢性病死亡占总死亡的比例呈持续上升趋势。从亡的比例呈持续上升趋势。从1991年到年到2000年,年,脑血管病、冠心脑血管病、冠心病病呈明显上升趋势。呈明显上升趋势。42021/3/29 星期一星期一4 全世界每年全世界每年300万人死于糖尿病。万人死于糖尿病。美国近几十年来,糖尿病死亡一直美国近几十年来,糖尿病死亡一直处于死因顺位的第七位。处于死因顺位的第七位。2021/3/29 星期一星期一5中国慢病现患情况n n高血压患
3、者高血压患者20022002年年1.61.6亿,目前约亿,目前约2 2亿;亿;n n估计糖尿病患者估计糖尿病患者23002300多万;多万;n n心梗患者心梗患者200200万万,年新发年新发5050万;万;n n脑卒中患者脑卒中患者700700万万,年新发年新发200200万;万;n n我国每年癌症发病我国每年癌症发病200200万,死亡万,死亡150150万。万。62021/3/29 星期一星期一6 高血压患病率持续增长高血压患病率持续增长 72021/3/29 星期一星期一7湖南省人群高血压流行趋势湖南省人群高血压流行趋势标标化化后后,高高血血压压患患病病率率10年年上上升升了了73%,
4、其其中中城城市市上上升升了了90.4%,农村上升了,农村上升了55.5%。标标化化率率(%)82021/3/29 星期一星期一8 2002年,我国大城市、中小城市和农村年,我国大城市、中小城市和农村18岁居民糖尿病患病岁居民糖尿病患病率分别达到率分别达到6.1%、3.7%和和1.8%,估计全国有糖尿病患者,估计全国有糖尿病患者2346万人,万人,空腹血糖受损者约空腹血糖受损者约1715万人,中老年人是糖尿病的主要受害人群。万人,中老年人是糖尿病的主要受害人群。与与1996年相比,仅仅年相比,仅仅6年时间,大城市人群患病率即上升年时间,大城市人群患病率即上升40.0%。预计到预计到2025年,我
5、国糖尿病患者将会达年,我国糖尿病患者将会达6000余万。余万。2021/3/29 星期一星期一9 高血压的危害高血压的危害 高血压导致心脑血管疾病的相对危险高高血压导致心脑血管疾病的相对危险高达达3-43-4倍。有研究表明:倍。有研究表明:23.7%23.7%的急性冠心病的急性冠心病归因于高血压,我国脑卒中发生危险的归因于高血压,我国脑卒中发生危险的40%40%50%50%归因于高血压。归因于高血压。102021/3/29 星期一星期一10糖尿病的危害糖尿病的危害2021/3/29 星期一星期一11 危危害害特特点点:一一是是患患病病率率高高,二二是是并并发发症症发发生生率率高高,三三是是心心
6、理理障障碍碍,四四是是沉沉重重的的社社会会经经济济代代价价。据据20012001年年我我国国3030个个省省市市大大医医院院住住院院的的糖糖尿尿病病患患者者调调查查发发现现:73%73%糖糖尿尿病病患患者者患患有有一一种种以以上上的的并并发发症症,其其中中 60%60%患患者者合合并并高高血血压压及及心心脑脑血血管管病病变变,1/3 1/3 合合并并糖糖尿尿病病肾肾病病,1/3 1/3 合合并并眼眼病病。造成严重失能,使存活者的生命质量大大降低。造成严重失能,使存活者的生命质量大大降低。2021/3/29 星期一星期一1213疾病负担重疾病负担重2021/3/29 星期一星期一13高血压控制现
7、状高血压控制现状中美两国人群高血压知晓率、治疗率和控制率比较()中美两国人群高血压知晓率、治疗率和控制率比较()中美两国人群高血压知晓率、治疗率和控制率比较()中美两国人群高血压知晓率、治疗率和控制率比较()2021/3/29 星期一星期一14糖尿病防控现状糖尿病防控现状l l基层医疗卫生机构与综合医院缺乏有效的联动机基层医疗卫生机构与综合医院缺乏有效的联动机基层医疗卫生机构与综合医院缺乏有效的联动机基层医疗卫生机构与综合医院缺乏有效的联动机制,糖尿病患病信息不能共享,难以发挥优势互制,糖尿病患病信息不能共享,难以发挥优势互制,糖尿病患病信息不能共享,难以发挥优势互制,糖尿病患病信息不能共享,
8、难以发挥优势互补的作用。补的作用。补的作用。补的作用。l l糖尿病患病知晓率、治疗率和控制率低,糖尿病糖尿病患病知晓率、治疗率和控制率低,糖尿病糖尿病患病知晓率、治疗率和控制率低,糖尿病糖尿病患病知晓率、治疗率和控制率低,糖尿病患者平均期望寿命损失患者平均期望寿命损失患者平均期望寿命损失患者平均期望寿命损失14.414.414.414.4年。年。年。年。2021/3/29 星期一星期一15全国活全国活动动开始开始(二)高血压、糖尿病诊断标准(二)高血压、糖尿病诊断标准 1.高血压诊断标准高血压诊断标准 高血压是指在未服抗高血压药物的情况下,高血压是指在未服抗高血压药物的情况下,经过至少经过至少
9、3次不同日血压测量,均达到收缩压次不同日血压测量,均达到收缩压140mmHg和(或)舒张压和(或)舒张压90mmHg。根据病因明确与否,高血压可分为原发性高根据病因明确与否,高血压可分为原发性高血压和继发性高血压。血压和继发性高血压。162021/3/29 星期一星期一16(1 1)高血压分级)高血压分级 按表按表按表按表1 1 1 1血压水平的定义和分类标准进行诊断分级。血压水平的定义和分类标准进行诊断分级。血压水平的定义和分类标准进行诊断分级。血压水平的定义和分类标准进行诊断分级。若患者的收缩压与舒张压分属不同的级别时,则以较高的分级为准。单纯收缩期高血压也可按照收缩压水平分为1、2、3级
10、。17表表表表1 1 血压水平的定义和分类血压水平的定义和分类血压水平的定义和分类血压水平的定义和分类(mmHg)(mmHg)2021/3/29 星期一星期一17 (2 2)高血压分层)高血压分层分层依据:分层依据:分层依据:分层依据:血压分级:血压分级:血压分级:血压分级:1 1 1 1、2 2 2 2、3 3 3 3级;级;级;级;危险因素:危险因素:危险因素:危险因素:年龄年龄年龄年龄55555555岁、吸烟、血脂异常、早发心血管病家族史、岁、吸烟、血脂异常、早发心血管病家族史、岁、吸烟、血脂异常、早发心血管病家族史、岁、吸烟、血脂异常、早发心血管病家族史、肥胖、缺乏体力活动、肥胖、缺乏
11、体力活动、肥胖、缺乏体力活动、肥胖、缺乏体力活动、C C C C反应蛋白;反应蛋白;反应蛋白;反应蛋白;靶器官损害:靶器官损害:靶器官损害:靶器官损害:左心室肥厚,颈动脉内膜增厚、斑块,肾功能受损左心室肥厚,颈动脉内膜增厚、斑块,肾功能受损左心室肥厚,颈动脉内膜增厚、斑块,肾功能受损左心室肥厚,颈动脉内膜增厚、斑块,肾功能受损 (血清肌酐轻度升高、微量白蛋白);(血清肌酐轻度升高、微量白蛋白);(血清肌酐轻度升高、微量白蛋白);(血清肌酐轻度升高、微量白蛋白);并存的临床疾患:并存的临床疾患:并存的临床疾患:并存的临床疾患:脑血管病,心脏病,肾脏病,周围血管病,视脑血管病,心脏病,肾脏病,周围
12、血管病,视脑血管病,心脏病,肾脏病,周围血管病,视脑血管病,心脏病,肾脏病,周围血管病,视 网膜病变,糖尿病);网膜病变,糖尿病);网膜病变,糖尿病);网膜病变,糖尿病);根据上述影响预后的因素,将危险量化为根据上述影响预后的因素,将危险量化为根据上述影响预后的因素,将危险量化为根据上述影响预后的因素,将危险量化为低危、中危、高危、低危、中危、高危、低危、中危、高危、低危、中危、高危、很高危很高危很高危很高危四层(表四层(表四层(表四层(表2 2 2 2)。)。)。)。182021/3/29 星期一星期一18 低危层:低危层:低危层:低危层:高血压高血压高血压高血压1 1 1 1级、无其他危险
13、因素者。级、无其他危险因素者。级、无其他危险因素者。级、无其他危险因素者。中危层:中危层:中危层:中危层:高血压高血压高血压高血压2 2 2 2级或级或级或级或1 1 1 12 2 2 2级同时有级同时有级同时有级同时有1 1 1 12 2 2 2个危险因素者。个危险因素者。个危险因素者。个危险因素者。高危层:高危层:高危层:高危层:高血压高血压高血压高血压1 1 1 12 2 2 2级同时有级同时有级同时有级同时有3 3 3 3种或更多危险因素、或种或更多危险因素、或种或更多危险因素、或种或更多危险因素、或 兼患糖尿病或靶器官损伤者;或高血压兼患糖尿病或靶器官损伤者;或高血压兼患糖尿病或靶器
14、官损伤者;或高血压兼患糖尿病或靶器官损伤者;或高血压3 3 3 3级而无其他危级而无其他危级而无其他危级而无其他危 险因素者。险因素者。险因素者。险因素者。很高危层:很高危层:很高危层:很高危层:高血压高血压高血压高血压3 3 3 3级同时有级同时有级同时有级同时有1 1 1 1种以上危险因素或靶器官损种以上危险因素或靶器官损种以上危险因素或靶器官损种以上危险因素或靶器官损 害,或高血压害,或高血压害,或高血压害,或高血压1 1 1 13 3 3 3级并有临床相关疾病者。级并有临床相关疾病者。级并有临床相关疾病者。级并有临床相关疾病者。192021/3/29 星期一星期一19 表表2 2 高血
15、压危险分层高血压危险分层202021/3/29 星期一星期一202.糖尿病诊断标准糖尿病诊断标准 中华医学会糖尿病学分会建议在我国人群中采用中华医学会糖尿病学分会建议在我国人群中采用中华医学会糖尿病学分会建议在我国人群中采用中华医学会糖尿病学分会建议在我国人群中采用WHOWHO(19991999)诊断标准:依据临床症状、空腹、任意时)诊断标准:依据临床症状、空腹、任意时)诊断标准:依据临床症状、空腹、任意时)诊断标准:依据临床症状、空腹、任意时间血浆葡萄糖水平或口服葡萄糖耐量试验(间血浆葡萄糖水平或口服葡萄糖耐量试验(间血浆葡萄糖水平或口服葡萄糖耐量试验(间血浆葡萄糖水平或口服葡萄糖耐量试验(
16、OGTTOGTT)2 2小小小小时血糖值来进行判定。时血糖值来进行判定。时血糖值来进行判定。时血糖值来进行判定。n n如果存在三多一少(多饮、多食、多尿,体重下降)等如果存在三多一少(多饮、多食、多尿,体重下降)等如果存在三多一少(多饮、多食、多尿,体重下降)等如果存在三多一少(多饮、多食、多尿,体重下降)等糖尿病症状,并且任意时间血浆葡萄糖水平糖尿病症状,并且任意时间血浆葡萄糖水平糖尿病症状,并且任意时间血浆葡萄糖水平糖尿病症状,并且任意时间血浆葡萄糖水平11.1mmol/l11.1mmol/l可诊断为糖尿病。可诊断为糖尿病。可诊断为糖尿病。可诊断为糖尿病。n n如果空腹血浆葡萄糖(如果空腹
17、血浆葡萄糖(如果空腹血浆葡萄糖(如果空腹血浆葡萄糖(FPGFPG)水平)水平)水平)水平 7.0mmol/l7.0mmol/l,或者口,或者口,或者口,或者口服葡萄糖耐量试验(服葡萄糖耐量试验(服葡萄糖耐量试验(服葡萄糖耐量试验(OGTTOGTT)中)中)中)中2 2小时血糖(小时血糖(小时血糖(小时血糖(PGPG)水平)水平)水平)水平 11.1mmol/l11.1mmol/l也可诊断为糖尿病。也可诊断为糖尿病。也可诊断为糖尿病。也可诊断为糖尿病。2021/3/29 星期一星期一212.糖尿病诊断标准糖尿病诊断标准n n血糖水平处于正常与糖尿病之间的时期为糖调节受损血糖水平处于正常与糖尿病之
18、间的时期为糖调节受损血糖水平处于正常与糖尿病之间的时期为糖调节受损血糖水平处于正常与糖尿病之间的时期为糖调节受损(IGRIGR)期。以空腹血糖水平进行判断时,空腹血浆)期。以空腹血糖水平进行判断时,空腹血浆)期。以空腹血糖水平进行判断时,空腹血浆)期。以空腹血糖水平进行判断时,空腹血浆葡萄糖葡萄糖葡萄糖葡萄糖 6.1mmol/L6.1mmol/L7.0mmol/L7.0mmol/L为空腹血糖受损为空腹血糖受损为空腹血糖受损为空腹血糖受损(IFGIFG);以);以);以);以OGTTOGTT后后后后2 2小时血糖水平进行判断时,负小时血糖水平进行判断时,负小时血糖水平进行判断时,负小时血糖水平进
19、行判断时,负荷后荷后荷后荷后2 2小时血浆葡萄糖小时血浆葡萄糖小时血浆葡萄糖小时血浆葡萄糖 7.8mmol/L7.8mmol/L11.1mmol/L11.1mmol/L为为为为糖耐量受损(糖耐量受损(糖耐量受损(糖耐量受损(IGTIGT)。)。)。)。n n空腹血浆葡萄糖空腹血浆葡萄糖空腹血浆葡萄糖空腹血浆葡萄糖6.1mmol/L6.1mmol/L且糖负荷后且糖负荷后且糖负荷后且糖负荷后2 2小时血浆葡小时血浆葡小时血浆葡小时血浆葡萄糖萄糖萄糖萄糖7.8mmol/L7.8mmol/L则可视为正常者。则可视为正常者。则可视为正常者。则可视为正常者。2021/3/29 星期一星期一22全国活全国活
20、动动开始开始芬芬兰兰(三)高血压、糖尿病防控重在三级预防(三)高血压、糖尿病防控重在三级预防l一级预防:一级预防:健康教育,识别、评价、控制慢病危害因素;健康教育,识别、评价、控制慢病危害因素;l二级预防:二级预防:早发现、早诊断、早治疗,防止靶器官损害;早发现、早诊断、早治疗,防止靶器官损害;l三级预防:三级预防:防止发生病残,促进康复。防止发生病残,促进康复。232021/3/29 星期一星期一23高高血血压压糖糖尿尿病病患患者者健健康康管管理理服服务务规规范范(一)服务对象(一)服务对象(二)服务内容(二)服务内容(三)服务流程(三)服务流程(四)服务要求(四)服务要求(五)考核指标(五
21、)考核指标(六)附件(六)附件筛查筛查随访评估随访评估分类干预分类干预健康体检健康体检筛查流程筛查流程患者随访流程患者随访流程患者随访服务记录表患者随访服务记录表二、健康管理服务内容二、健康管理服务内容2021/3/29 星期一星期一24健康管理服务重点内容健康管理服务重点内容n n高血压管理高血压管理高血压管理高血压管理n n糖尿病管理糖尿病管理糖尿病管理糖尿病管理n n非药物治疗非药物治疗非药物治疗非药物治疗n n患者全面健康检查患者全面健康检查患者全面健康检查患者全面健康检查2021/3/29 星期一星期一25(一)高血压管理(一)高血压管理1.筛查筛查(1)筛查对象)筛查对象辖区内辖区
22、内辖区内辖区内3535岁及以上常住居民,包括居住岁及以上常住居民,包括居住岁及以上常住居民,包括居住岁及以上常住居民,包括居住半年以上的户籍及非户籍居民半年以上的户籍及非户籍居民半年以上的户籍及非户籍居民半年以上的户籍及非户籍居民 。262021/3/29 星期一星期一26(2)筛查途径与发现渠道)筛查途径与发现渠道筛查途径筛查途径 每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心(站)就诊时为其测量社区卫生服务中心(站)就诊时为其测量社区卫生服务中心(站)就诊时为其测量社区
23、卫生服务中心(站)就诊时为其测量血压。血压。血压。血压。2021/3/29 星期一星期一27高危人群与患者其它发现渠道高危人群与患者其它发现渠道n n机会性筛查:机会性筛查:机会性筛查:机会性筛查:就医血压测量。就医血压测量。就医血压测量。就医血压测量。n n重点人群筛查:重点人群筛查:重点人群筛查:重点人群筛查:医疗机构医疗机构医疗机构医疗机构3535岁及以上首诊测压制度的实施。岁及以上首诊测压制度的实施。岁及以上首诊测压制度的实施。岁及以上首诊测压制度的实施。n n健康体检:健康体检:健康体检:健康体检:从业人员健康体检、职工健康检查。从业人员健康体检、职工健康检查。从业人员健康体检、职工
24、健康检查。从业人员健康体检、职工健康检查。n n居民健康建档居民健康建档居民健康建档居民健康建档n n收集社区内已确诊患者信息收集社区内已确诊患者信息收集社区内已确诊患者信息收集社区内已确诊患者信息 :利用家庭访视等机会收集利用家庭访视等机会收集利用家庭访视等机会收集利用家庭访视等机会收集不在社区确诊的患者信息。不在社区确诊的患者信息。不在社区确诊的患者信息。不在社区确诊的患者信息。2021/3/29 星期一星期一28具有下列一项及以上危险因素者,视为高危人群:具有下列一项及以上危险因素者,视为高危人群:具有下列一项及以上危险因素者,视为高危人群:具有下列一项及以上危险因素者,视为高危人群:正
25、常高值血压:收缩压正常高值血压:收缩压正常高值血压:收缩压正常高值血压:收缩压130130139mmHg139mmHg或舒张压或舒张压或舒张压或舒张压858589mmHg89mmHg;超重且中心性肥胖:超重且中心性肥胖:超重且中心性肥胖:超重且中心性肥胖:BMI24 kg/mBMI24 kg/m2 2和腰围男性和腰围男性和腰围男性和腰围男性 90cm90cm,女性女性女性女性 85cm85cm;血脂异常:血脂异常:血脂异常:血脂异常:TCTC5.185.185.185.18或或或或TG 2.26mmol/LTG 2.26mmol/LTG 2.26mmol/LTG 2.26mmol/L;空腹血糖
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