一例狼疮性肾炎的个案查房.pptx
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1、2024/4/8 周一1一例狼疮性肾炎的个案查房查房目的v1、掌握狼疮性肾炎的定义、临床表现v2、掌握狼疮性肾炎的护理要点2024/4/8 周一vSLE 系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮:是一种是一种多因素多因素参与的、特参与的、特异性自身异性自身免疫性结缔组织病免疫性结缔组织病。病人可产生多种。病人可产生多种自身抗体自身抗体,通过免疫复合物等途径,损害通过免疫复合物等途径,损害各个系统、脏器和组织。各个系统、脏器和组织。遗传因素,性激素水平,环境遗传因素,性激素水平,环境全身发热,疲乏皮肤黏膜蝶形红斑骨,肌痛,肌炎、无血管性骨坏死、骨质疏松肾肾狼狼疮疮性性肾肾炎炎心血管心包炎心肌炎心内膜炎呼吸系
2、统胸膜炎、胸腔积液肺栓塞、肺出血神经系统精神障碍、抽搐、脑血管意外消化系统纳差恶心呕吐腹泻腹水肝功能异常血液系统慢性贫血、白细胞减少、血小板减少淋巴结肿大眼影响视力相关知识相关知识狼疮性肾炎的诊断标准 LN的的定定义义:临临床床和和实实验验室室表表现现满满足足SLE标标准准,且且有有肾肾脏脏受受累累(24小小时时尿尿蛋蛋白白或或随随机机尿尿蛋蛋白白/尿尿肌肌酐酐 和和/或红细胞管型)或红细胞管型)最最佳佳诊诊断断标标准准:肾肾组组织织活活检检证证实实的的免免疫疫复复合合物物介介导的肾小球肾炎导的肾小球肾炎2024/4/8 周一手指血管炎手指血管炎蝶形红蝶形红斑斑盘状红斑盘状红斑面部及面部及躯干
3、皮躯干皮疹疹雷诺氏雷诺氏现象现象2024/4/8 周一2024/4/8 周一2024/4/8 周一 1颊部红斑颊部红斑 扁平或高起扁平或高起,在两颧突出部位固定红斑。在两颧突出部位固定红斑。2盘状红斑盘状红斑 片状高超皮肤的红斑,黏附有角质脱屑和毛囊片状高超皮肤的红斑,黏附有角质脱屑和毛囊栓;陈旧性病变可发生萎缩性瘢痕。栓;陈旧性病变可发生萎缩性瘢痕。3光过敏光过敏 对日光有明显的反应,引起皮疹,从病史中得知对日光有明显的反应,引起皮疹,从病史中得知或医生观察到。或医生观察到。4口腔溃疡口腔溃疡 经医生观察到的口腔或鼻咽部溃疡,一般为无经医生观察到的口腔或鼻咽部溃疡,一般为无痛性。痛性。5关节
4、炎关节炎 非侵蚀性关节炎,外周关节,有压痛,肿胀或积非侵蚀性关节炎,外周关节,有压痛,肿胀或积液。液。6浆膜炎浆膜炎 胸膜炎或心包炎。胸膜炎或心包炎。美国风湿病学会美国风湿病学会1997年推荐的系统性红斑狼疮诊断标准年推荐的系统性红斑狼疮诊断标准:2024/4/8 周一 7肾脏病变肾脏病变 尿蛋白尿蛋白0.5g/24h或或+,或管型或管型(红细胞红细胞,血红血红蛋白蛋白,颗粒管型或混合管型颗粒管型或混合管型)。8神经病变神经病变 癫痫发作或精神病,除外药物或已知的代谢癫痫发作或精神病,除外药物或已知的代谢紊乱。紊乱。9血液学疾病血液学疾病 溶血性贫血或白细胞减少,或淋巴细胞减溶血性贫血或白细胞
5、减少,或淋巴细胞减少,或血小板减少。少,或血小板减少。10免疫学异常免疫学异常 抗抗dsDNA抗体阳性,或抗抗体阳性,或抗Sm抗体阳性。抗体阳性。或抗磷脂抗体阳性或抗磷脂抗体阳性(包括抗心膦脂抗体包括抗心膦脂抗体,或狼疮抗凝物或狼疮抗凝物,或至少持或至少持续续6个月的梅毒血清试验假阳性三者中具备一项阳性个月的梅毒血清试验假阳性三者中具备一项阳性)。11抗核抗体抗核抗体 在任何时间和未用药物诱发在任何时间和未用药物诱发“药物性狼疮药物性狼疮”的情况下,抗核抗体异常。的情况下,抗核抗体异常。该诊断标准的该诊断标准的11 11项中,项中,符合符合4 4项或项或4 4项以上者项以上者,在除,在除外感染
6、,肿瘤和其它结缔组织病后,可诊断为系统性外感染,肿瘤和其它结缔组织病后,可诊断为系统性红斑狼疮,同时具备第红斑狼疮,同时具备第7 7条肾脏病变即可诊断为条肾脏病变即可诊断为狼疮性肾炎狼疮性肾炎。美国风湿病学会美国风湿病学会1997年推荐的系统性红斑狼疮诊断标准年推荐的系统性红斑狼疮诊断标准:2024/4/8 周一2024/4/8 周一2024/4/8 周一2024/4/8 周一vLN临床表现:临床表现:1全身表现全身表现:间断发热;蝶形红斑;无痛性口腔溃疡;多:间断发热;蝶形红斑;无痛性口腔溃疡;多 个关节肿痛;癫痫或精神异常;雷诺氏现象。个关节肿痛;癫痫或精神异常;雷诺氏现象。2肾脏表现:肾
7、脏表现:单纯性血尿或蛋白尿;单纯性血尿或蛋白尿;肾炎样表现:血尿、蛋白尿伴浮肿、腰酸或高血压肾炎样表现:血尿、蛋白尿伴浮肿、腰酸或高血压 肾病综合征样表现:大量蛋白尿、低蛋白血症、浮肿,肾病综合征样表现:大量蛋白尿、低蛋白血症、浮肿,急进性肾炎表现:血尿、蛋白尿伴肾功能急剧减退急进性肾炎表现:血尿、蛋白尿伴肾功能急剧减退 慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭 是由于寒冷或情绪激动引起发作性的手指(足趾)苍白、发紫然后变为潮红的一组综合征。LN临床表现临床表现v3化验异常化验异常:v 血常规出现白细胞减少(血常规出现白细胞减少(4.0109/L),或贫血,),或贫血,v 或血小板减少(或血小板减少(15
8、0 mg;或尿蛋白尿肌酐0.2 mgmg,或1周内3次尿微量白蛋白高于正常值;离心尿每高倍镜视野红细胞5个;v肾小球和(或)肾小管功能异常;v肾穿刺组织病理活检(以下简称肾活检)异常,符合狼疮性肾炎病理改变1。v1中华医学会儿科学会分会肾脏学组.狼疮性肾炎诊治循证指南(2016)J.中华儿科杂志,2018,56(2):88-93.相关知识相关知识 控制皮疹、光敏感、关节症状、减轻肾损害,改善预后控制皮疹、光敏感、关节症状、减轻肾损害,改善预后 0.25 0.5g/d 副作用:副作用:视网膜病变及角膜沉积,引起视觉异常和失明视网膜病变及角膜沉积,引起视觉异常和失明 有心动过缓或传导阻滞者禁用有心
9、动过缓或传导阻滞者禁用用药前及用药后每用药前及用药后每36个月检查眼底个月检查眼底基础治疗:抗疟药基础治疗:抗疟药-羟氯喹羟氯喹(HCQ)2024/4/8 周一羟氯喹v 我国儿科“狼疮性肾炎诊治循证指南(2016)”首次建议羟氯喹是治疗儿童狼疮性肾炎的基础用药。过去对该药治疗儿童狼疮性。肾炎的作用没有引起足够重视,有流行病学研究及临床对照试验的随访研究发现,应用羟氯喹可提高肾脏对治疗的反应率,减少复发,减轻肾脏受损程度2。v2党西强,易著文.狼疮性肾炎诊治循证指南(2016)解读J.中华儿科杂志,2018,56(2):95-99.2024/4/8 周一羟氯喹对狼疮的全方位作用降低脏器受损率:减
10、轻肾损害,减少肾衰发生降低脏器受损率:减轻肾损害,减少肾衰发生维持病情稳定,降低复发维持病情稳定,降低复发减少血栓风险(阿司匹林无该作用)减少血栓风险(阿司匹林无该作用)降低感染和肿瘤发生率降低感染和肿瘤发生率减少激素及其引起的高脂血症,预防动脉硬化减少激素及其引起的高脂血症,预防动脉硬化不抑制骨髓造血,减少不抑制骨髓造血,减少MTX对肝毒性对肝毒性增加对日光抵抗力,减轻疲劳增加对日光抵抗力,减轻疲劳 吸烟可影响抗疟药疗效,应戒烟2024/4/8 周一羟氯喹v 成人推荐羟氯喹一般剂量46mg(kgd),最大剂量不超过65 mg(kgd),如果眼科检查正常的患者用此药通常是安全的;对于肾小球滤过
11、率30 mlmin的患者有必要调整剂量。v 由于羟氯喹作为基础用药的资料多源于成人,v儿童研究资料少,为防止羟氯喹治疗对儿童眼伤害,推荐羟氯喹儿童患者一般剂量46 mg(kgd),最大剂量不超过每日200 mg,并要求每3个月对患儿进行1次眼科检查(包括视敏度、眼底及视野等)”。2024/4/8 周一271、一般护理活动与休息保持病室环境安静、整洁,温度适宜病床宜安排在无阳光直射的地方急性活动期的病人应以卧床休息为主v糖皮质激素糖皮质激素v免疫抑制剂免疫抑制剂v雷公藤、环孢素雷公藤、环孢素A2、用药护理注意药物的不良反应!注意药物的不良反应!主要不良反应有满月脸、水牛背、血主要不良反应有满月脸
12、、水牛背、血主要不良反应有满月脸、水牛背、血主要不良反应有满月脸、水牛背、血压升高、电解质紊乱、感染等。服药压升高、电解质紊乱、感染等。服药压升高、电解质紊乱、感染等。服药压升高、电解质紊乱、感染等。服药期间应定期监测血压、血糖、尿糖变期间应定期监测血压、血糖、尿糖变期间应定期监测血压、血糖、尿糖变期间应定期监测血压、血糖、尿糖变化。化。化。化。主要副作用是白细胞减少,也可引起胃肠主要副作用是白细胞减少,也可引起胃肠主要副作用是白细胞减少,也可引起胃肠主要副作用是白细胞减少,也可引起胃肠道反应,黏膜溃疡,皮疹,肝功能损害,道反应,黏膜溃疡,皮疹,肝功能损害,道反应,黏膜溃疡,皮疹,肝功能损害,
13、道反应,黏膜溃疡,皮疹,肝功能损害,脱发,出血性膀胱炎等。在用药过程中要脱发,出血性膀胱炎等。在用药过程中要脱发,出血性膀胱炎等。在用药过程中要脱发,出血性膀胱炎等。在用药过程中要定期复查血象、尿常规、肝、肾功能;观定期复查血象、尿常规、肝、肾功能;观定期复查血象、尿常规、肝、肾功能;观定期复查血象、尿常规、肝、肾功能;观察尿液颜色改变,及早发现出血性膀胱炎。察尿液颜色改变,及早发现出血性膀胱炎。察尿液颜色改变,及早发现出血性膀胱炎。察尿液颜色改变,及早发现出血性膀胱炎。主要不良反应是肾功能减退、高主要不良反应是肾功能减退、高主要不良反应是肾功能减退、高主要不良反应是肾功能减退、高血压、多毛症
14、。要注意定期监测血压、多毛症。要注意定期监测血压、多毛症。要注意定期监测血压、多毛症。要注意定期监测血压和肾功能。血压和肾功能。血压和肾功能。血压和肾功能。283、病情观察 v监测生命体征,必要时进行心电监护;监测生命体征,必要时进行心电监护;v观察皮肤情况,注意有无红斑、血管炎现象;观察皮肤情况,注意有无红斑、血管炎现象;v观察受累关节、肌肉的部位及疼痛的性质和程度;观察受累关节、肌肉的部位及疼痛的性质和程度;v观察病人有无水肿、少尿、高血压、氮质血症等肾衰竭的表现,严格记观察病人有无水肿、少尿、高血压、氮质血症等肾衰竭的表现,严格记录录24h出入液量;出入液量;v观察病人有无头痛、恶心、呕
15、吐、颈项强直、肢体瘫痪、行为异常、忧观察病人有无头痛、恶心、呕吐、颈项强直、肢体瘫痪、行为异常、忧郁、淡漠或过度兴奋、幻觉、强迫观念或偏执等情况。郁、淡漠或过度兴奋、幻觉、强迫观念或偏执等情况。292018-09-11护理诊断护理诊断v1.发热发热-与感染有关与感染有关v2.营养失调营养失调-与白蛋白低有关与白蛋白低有关v3.焦虑焦虑-与担心疾病预后有关与担心疾病预后有关v4.潜在皮肤完整性受损潜在皮肤完整性受损-与蝶形红斑及激素应与蝶形红斑及激素应用有关用有关2024/4/8 周一2018-09-12护理诊断护理诊断v1.知识缺乏v2.潜在并发症:疼痛、水肿、高血压2024/4/8 周一20
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