保留肾单位的微创ppt课件.ppt
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1、肾脏肿瘤肾脏肿瘤肾脏肿瘤肾脏肿瘤(肾癌肾癌肾癌肾癌)-)-)-)-保留肾单位的微创治疗保留肾单位的微创治疗保留肾单位的微创治疗保留肾单位的微创治疗 流行病学流行病学流行病学流行病学我我 国:膀胱癌国:膀胱癌 肾癌肾癌 前列腺癌前列腺癌欧美国家:前列腺癌欧美国家:前列腺癌 膀胱癌膀胱癌 肾癌肾癌新加坡:前列腺癌新加坡:前列腺癌 膀胱癌膀胱癌 肾癌肾癌台湾:膀胱癌台湾:膀胱癌 前列腺癌前列腺癌 肾癌肾癌原因:生活水平原因:生活水平人口年龄人口年龄诊断水平诊断水平另外:阴茎癌在我国发病率已明显下降另外:阴茎癌在我国发病率已明显下降肾肾肾肾 癌癌癌癌 的的的的 发发发发 病病病病 状状状状 况况况况肾
2、肿瘤多为恶性,任何肾肿瘤在组织学检查前都应疑为恶性肾肿瘤多为恶性,任何肾肿瘤在组织学检查前都应疑为恶性 占成人全部恶性肿瘤的占成人全部恶性肿瘤的2 2 3 3 占肾脏原发性恶性肿瘤的占肾脏原发性恶性肿瘤的85 85 9090 20%20%初诊时已有转移,初诊时已有转移,30%30%术后发生转移术后发生转移男男:女为女为2:12:1城市地区高于农村地区,二者最高相差城市地区高于农村地区,二者最高相差4343倍倍发病年龄可见于各年龄段,高发年龄发病年龄可见于各年龄段,高发年龄50705070岁岁中国肾癌发病率及死亡率流行趋势(中国肾癌发病率及死亡率流行趋势(中国肾癌发病率及死亡率流行趋势(中国肾癌
3、发病率及死亡率流行趋势(1/101/101/101/10万)万)万)万)美国肾癌发病率及死亡率流行趋势美国肾癌发病率及死亡率流行趋势美国肾癌发病率及死亡率流行趋势美国肾癌发病率及死亡率流行趋势 肾癌发病率流行趋势图肾癌发病率流行趋势图肾癌死亡率流行趋势图肾癌死亡率流行趋势图19731973年发病人数年发病人数=7.8583 =7.8583 2000 2000 年发病人数年发病人数=12.1294=12.12941969 1969 年死亡人数年死亡人数=3.5858=3.58582000 2000 年死亡人数年死亡人数=4.2339=4.2339 发病率、死亡率均有上升趋势发病率、死亡率均有上升
4、趋势病病病病 因因因因 学学学学肾癌的病因未明肾癌的病因未明相关职业:石油、皮革、石棉等产业工人患病率高相关职业:石油、皮革、石棉等产业工人患病率高遗传因素:占肾癌总数的遗传因素:占肾癌总数的24%24%相关因素:吸烟、肥胖、长期血液透析、长期服用解热镇痛相关因素:吸烟、肥胖、长期血液透析、长期服用解热镇痛药物、某些病毒感染等有关药物、某些病毒感染等有关 病病病病 理理理理肾癌绝大多数发生于一侧肾脏肾癌绝大多数发生于一侧肾脏常为单个肿瘤,常为单个肿瘤,1020%1020%为多发为多发直径平均直径平均7cm7cm常有假包膜与周围肾组织相隔,双侧先后或同时发病者仅占常有假包膜与周围肾组织相隔,双侧
5、先后或同时发病者仅占散发性肾癌的散发性肾癌的24%24%遗传性肾癌则常表现为双侧、多发性肿瘤遗传性肾癌则常表现为双侧、多发性肿瘤2004200420042004年年年年WHOWHOWHOWHO肾细胞癌病理分类肾细胞癌病理分类肾细胞癌病理分类肾细胞癌病理分类肾透明细胞癌肾透明细胞癌肾透明细胞癌肾透明细胞癌多房囊性肾细胞癌多房囊性肾细胞癌多房囊性肾细胞癌多房囊性肾细胞癌乳头状肾细胞癌乳头状肾细胞癌乳头状肾细胞癌乳头状肾细胞癌Xp11Xp11易位性肾癌易位性肾癌易位性肾癌易位性肾癌肾嫌色细胞癌肾嫌色细胞癌肾嫌色细胞癌肾嫌色细胞癌神经母细胞瘤伴发的癌神经母细胞瘤伴发的癌神经母细胞瘤伴发的癌神经母细胞瘤
6、伴发的癌BelliniBellini集合管癌集合管癌集合管癌集合管癌髓样癌髓样癌髓样癌髓样癌未分类肾细胞癌未分类肾细胞癌未分类肾细胞癌未分类肾细胞癌粘液性管状及梭形细胞癌粘液性管状及梭形细胞癌粘液性管状及梭形细胞癌粘液性管状及梭形细胞癌分分分分 级级级级以往常用的是以往常用的是19821982年年FuhrmanFuhrman四级分类四级分类 推荐采用高分化、中分化、低分化(未分化)的三级分类推荐采用高分化、中分化、低分化(未分化)的三级分类标准,(将标准,(将FuhrmanFuhrman分级中的分级中的I I、IIII级合并为一级即高分化、级合并为一级即高分化、级为中分化、级为中分化、级为低分
7、化或未分化)级为低分化或未分化)推荐采用推荐采用20022002年年AJCCAJCC肾细胞癌肾细胞癌TNMTNM分期分期TNMTNMTNMTNM分期系统(分期系统(分期系统(分期系统(Definition of TNMDefinition of TNMDefinition of TNMDefinition of TNM)T T原发肿瘤原发肿瘤TX TX 无法评估原发肿瘤无法评估原发肿瘤T0T0无原发肿瘤的证据无原发肿瘤的证据T1T1肿瘤最大直径肿瘤最大直径=7cm=7cm,局限于肾内,局限于肾内T1aT1a肿瘤最大直径肿瘤最大直径=4cm7cm7cm,局限于肾内,局限于肾内T3T3肿瘤侵犯大血
8、管、肾上腺或肾周组织,但未超过肿瘤侵犯大血管、肾上腺或肾周组织,但未超过GerotaGerota筋膜筋膜T3aT3a肿瘤直接侵犯肾上腺、肾周和肿瘤直接侵犯肾上腺、肾周和/或肾窦脂或肾窦脂肪,但未超过肪,但未超过GerotaGerota筋膜筋膜T3bT3b肿瘤明显累及肾静脉、或其(含肌层的)肿瘤明显累及肾静脉、或其(含肌层的)节段分支、或膈肌以下的腔静脉内节段分支、或膈肌以下的腔静脉内T3cT3c肿瘤明显累及膈肌以上的腔静脉内、或侵肿瘤明显累及膈肌以上的腔静脉内、或侵犯腔静脉管壁犯腔静脉管壁T4T4肿瘤侵犯至肿瘤侵犯至GerotaGerota筋膜以外筋膜以外N N区域淋巴结区域淋巴结*NXNX无
9、法评估区域淋巴结无法评估区域淋巴结N0N0无区域淋巴结转移无区域淋巴结转移N1N1单个区域淋巴结转移单个区域淋巴结转移N2N2一个以上的区域淋巴结转移一个以上的区域淋巴结转移*转移淋巴结位于哪一侧并不影响转移淋巴结位于哪一侧并不影响N N分期。分期。如果进行淋巴结清扫,一般至少需要如果进行淋巴结清扫,一般至少需要8 8个以上的淋巴结以进个以上的淋巴结以进行病理学评估。行病理学评估。M M远处转移远处转移MXMX无法评估远处转移无法评估远处转移M0M0无远处转移无远处转移M1M1有远处转移有远处转移临床分期(临床分期(临床分期(临床分期(Stage GroupingStage GroupingS
10、tage GroupingStage Grouping)Stage IStage I T1 T1 N0 N0 M0 M0 Stage IIStage II T2 T2 N0 N0 M0 M0 Stage IIIStage III T1 T1 N1N1M0 M0 T2 T2 N1N1M0 M0 T3 T3 N0 N0 M0 M0 T3T3N1 N1 M0 M0 Stage IVStage IV T4 T4 N0 N0 M0 M0 T4T4N1 N1 M0 M0 任何任何T T N2 N2 M0 M0 任何任何T T任何任何N N M1 M1 肾癌肾癌肾癌肾癌病理:病理:肾癌从肾小管上皮细胞发生肾
11、癌从肾小管上皮细胞发生肉眼观:外有假包膜、圆形;切面黄色,有时呈多囊性,可有肉眼观:外有假包膜、圆形;切面黄色,有时呈多囊性,可有出血、坏死和钙化。出血、坏死和钙化。镜下观:透明细胞肿瘤细胞浆含大量胆固醇,在切片染镜下观:透明细胞肿瘤细胞浆含大量胆固醇,在切片染色过程中胆固醇被溶解,因此细胞浆在镜下呈透明状。色过程中胆固醇被溶解,因此细胞浆在镜下呈透明状。颗粒的细胞:细胞浆呈毛玻璃状颗粒的细胞:细胞浆呈毛玻璃状梭形细胞:呈纺锤形梭形细胞:呈纺锤形大约半数肾癌同时有两种细胞。大约半数肾癌同时有两种细胞。梭形细胞较多的肿瘤恶梭形细胞较多的肿瘤恶性度大。性度大。图:肉眼观图:肉眼观图:肉眼观图:肉眼
12、观临床表现临床表现临床表现临床表现肾癌高发年龄肾癌高发年龄50605060岁。男:女为岁。男:女为2 2:1 1。常见三大症状为:血尿、肿块、疼痛常见三大症状为:血尿、肿块、疼痛血尿:间歇无痛肉眼血尿为常见症状,表明肿瘤血尿:间歇无痛肉眼血尿为常见症状,表明肿瘤已穿入肾盏、肾盂。已穿入肾盏、肾盂。肿块:肿瘤较大时可出现。肿块:肿瘤较大时可出现。疼痛:为腰部钝痛或隐痛,原因为包膜张力增加;疼痛:为腰部钝痛或隐痛,原因为包膜张力增加;当血块通过输尿管时也可发生肾绞痛。当血块通过输尿管时也可发生肾绞痛。其它症状其它症状其它症状其它症状低热:可能因肿瘤坏死、出血、毒性物质吸收所引起,低热:可能因肿瘤坏
13、死、出血、毒性物质吸收所引起,现已分离出内生致热源。现已分离出内生致热源。血沉快血沉快.高血压高血压.红细胞增多症红细胞增多症,高血钙高血钙.8 8精索静脉曲张精索静脉曲张.9.9.恶病质:消瘦、贫血、虚弱等晚期病状。恶病质:消瘦、贫血、虚弱等晚期病状。0 0转移出现相关的并发症:约转移出现相关的并发症:约10%10%患者因转移可发生如病患者因转移可发生如病理骨折、神经麻痹、咯血等理骨折、神经麻痹、咯血等肾癌患者就医时约肾癌患者就医时约1/41/4已有肿瘤扩散!已有肿瘤扩散!诊断诊断诊断诊断临床表现临床表现X X线检查线检查CTCT、MRIMRI检查检查超声检查超声检查其它检查:肾动脉造影其它
14、检查:肾动脉造影 、同位素扫描等、同位素扫描等临床表现临床表现临床表现临床表现肾癌病状多变,容易误诊。肾癌病状多变,容易误诊。早期无任何症状,目前主要通过常规体检发现。早期无任何症状,目前主要通过常规体检发现。典型三大症状:血尿、疼痛和肿块都出现时已是晚期。任典型三大症状:血尿、疼痛和肿块都出现时已是晚期。任何一个症状出现即应引起重视。间歇无痛肉眼血尿应想到何一个症状出现即应引起重视。间歇无痛肉眼血尿应想到肾癌的可能性。肾癌的可能性。X X X X线检查线检查线检查线检查平片:可见肾外形增大、不规则,偶有平片:可见肾外形增大、不规则,偶有 点状、絮状或不完整的壳状钙化。点状、絮状或不完整的壳状
15、钙化。分泌造影:分泌造影:可见肾盏、肾盂因受肿瘤挤可见肾盏、肾盂因受肿瘤挤压不规则变形、狭窄、拉长或充压不规则变形、狭窄、拉长或充盈缺损。肿瘤大、破坏严重时病盈缺损。肿瘤大、破坏严重时病肾在排泄性尿路造影时不显影,可以行逆性肾肾在排泄性尿路造影时不显影,可以行逆性肾盂造影。盂造影。图:图:图:图:X X X X线检查线检查线检查线检查l肾盏、肾盂因受肿瘤挤压不规则变形、狭窄、拉长或肾盏、肾盂因受肿瘤挤压不规则变形、狭窄、拉长或充盈缺损。充盈缺损。肾癌的肾癌的肾癌的肾癌的 B B B B 超诊断超诊断超诊断超诊断常规彩超:对肿瘤内的低常规彩超:对肿瘤内的低速血流或部位较深、较小速血流或部位较深、
16、较小肿瘤血流显示不充分肿瘤血流显示不充分超声血管造影:增强血流超声血管造影:增强血流显示,使少血供或无血供显示,使少血供或无血供的肿瘤明显强化,有助于的肿瘤明显强化,有助于小肾肿瘤的鉴别诊断小肾肿瘤的鉴别诊断肾癌肾癌肾癌肾癌CTCTCTCT平扫平扫平扫平扫肾癌肾癌CTCT平扫平扫+增强增强MRIMRIMRIMRI动态增强期动态增强期动态增强期动态增强期不推荐穿刺活检作为常规检查的依据不推荐穿刺活检作为常规检查的依据不推荐穿刺活检作为常规检查的依据不推荐穿刺活检作为常规检查的依据主要由于主要由于CTCT和和MRIMRI诊断肾肿瘤的准确性高以及针吸活检较高诊断肾肿瘤的准确性高以及针吸活检较高的误诊
17、率(假阴性及假阳性率)的误诊率(假阴性及假阳性率)在肾肿瘤诊断中针吸活检存在的主要问题:在肾肿瘤诊断中针吸活检存在的主要问题:1 1 假阴性率高达假阴性率高达15%15%、假阳性率、假阳性率2.5%2.5%2 2 针吸活检的并发症发生率针吸活检的并发症发生率5%5%,包括出血、感染、,包括出血、感染、动静脉漏、气胸动静脉漏、气胸 3 3 穿刺道种植率穿刺道种植率0.01%0.01%4 4 针吸活检死亡率针吸活检死亡率0.031%0.031%肾肿物穿刺活检的适应症肾肿物穿刺活检的适应症肾肿物穿刺活检的适应症肾肿物穿刺活检的适应症1 1 伴有严重合并症、外科手术风险较大,需要决定是伴有严重合并症、
18、外科手术风险较大,需要决定是行手行手术还术还是随诊观察是随诊观察的患者。的患者。2 2 拟行物理消融(如冷冻或射频消融)的肾癌患者拟行物理消融(如冷冻或射频消融)的肾癌患者。3 3 不能手术的晚期肾肿瘤不能手术的晚期肾肿瘤,且,且需化疗、靶向治疗或其他需化疗、靶向治疗或其他治治疗疗的的患者患者。4 4 怀疑淋巴瘤或白血病侵犯肾脏的患者怀疑淋巴瘤或白血病侵犯肾脏的患者。肾肿物穿刺活检的肾肿物穿刺活检的肾肿物穿刺活检的肾肿物穿刺活检的禁忌症禁忌症禁忌症禁忌症1 1 孤立肾、肾功能不全孤立肾、肾功能不全或或有解剖异常的有解剖异常的肾肿瘤肾肿瘤患者患者。2 2 影像学影像学上上肾肿瘤呈浸润性生长怀疑癌
19、肉瘤或尿路上皮肾肿瘤呈浸润性生长怀疑癌肉瘤或尿路上皮癌的患者癌的患者。不推荐肾血管造影作为常规检查的依据不推荐肾血管造影作为常规检查的依据不推荐肾血管造影作为常规检查的依据不推荐肾血管造影作为常规检查的依据 Campbell Campbells Urology.8ths Urology.8th中指出中指出20%25%20%25%的肾癌在肾血管造影中无肿瘤血管显像,但其中有一些病例的肾癌在肾血管造影中无肿瘤血管显像,但其中有一些病例在在 CTCT增强扫描中有肿瘤强化现象,认为肾血管造影在诊断增强扫描中有肿瘤强化现象,认为肾血管造影在诊断肾肿瘤的价值有限,为有创检查,有一些并发症发生率肾肿瘤的价值
20、有限,为有创检查,有一些并发症发生率 肾细胞肿瘤的治疗肾细胞肿瘤的治疗肾细胞肿瘤的治疗肾细胞肿瘤的治疗肾细胞肿瘤的治疗方法多样,局限性肾癌多采用肾根治性切肾细胞肿瘤的治疗方法多样,局限性肾癌多采用肾根治性切除术处理。除术处理。影像技术的广泛应用,目前肾脏恶性肿瘤早期无意中发现高影像技术的广泛应用,目前肾脏恶性肿瘤早期无意中发现高达达82.8%82.8%,这些肿瘤具有体积较小(直径,这些肿瘤具有体积较小(直径4.0cm4.0cm)、增长速)、增长速度慢和转移潜能低的特点。局限性肾癌性保留肾脏手术与根度慢和转移潜能低的特点。局限性肾癌性保留肾脏手术与根治性肾切除效果相当。治性肾切除效果相当。保留肾
21、脏手术在传统的肾肿瘤治疗中多用于良性肿瘤,对恶保留肾脏手术在传统的肾肿瘤治疗中多用于良性肿瘤,对恶性肿瘤的应用往往限于孤立肾、双肾恶性肿瘤或有肾功能不性肿瘤的应用往往限于孤立肾、双肾恶性肿瘤或有肾功能不全的患者。全的患者。保留肾单位手术(保留肾单位手术(保留肾单位手术(保留肾单位手术(NSSNSSNSSNSS)1 1 保证患者良好的无瘤生存率的同时最大限度地保保证患者良好的无瘤生存率的同时最大限度地保存残肾的肾单位及功能,其手术效果及患者的预后与根治存残肾的肾单位及功能,其手术效果及患者的预后与根治性肾切除相当,且减少了根治性肾切除后慢性肾功能不全性肾切除相当,且减少了根治性肾切除后慢性肾功能
22、不全和蛋白尿的风险。和蛋白尿的风险。2 2 除开放性除开放性NSSNSS外,包括腹腔镜外,包括腹腔镜NSSNSS和射频消融、冷冻治疗和射频消融、冷冻治疗等微创手术的应用,极大地丰富了等微创手术的应用,极大地丰富了NSSNSS治疗的内容。治疗的内容。保留肾单位手术适应证保留肾单位手术适应证保留肾单位手术适应证保留肾单位手术适应证 (Nephron sparing surgery(Nephron sparing surgery(Nephron sparing surgery(Nephron sparing surgery,NSS)NSS)NSS)NSS)肾癌发生于解剖性或功能性的孤立肾,根治性肾切
23、除术肾癌发生于解剖性或功能性的孤立肾,根治性肾切除术将会导致肾功能不全或尿毒症的患者。如:先天性孤立肾,将会导致肾功能不全或尿毒症的患者。如:先天性孤立肾,对侧肾功能不全或无功能者,以及双侧肾癌患者等对侧肾功能不全或无功能者,以及双侧肾癌患者等NSSNSSNSSNSS相对适应证相对适应证相对适应证相对适应证 肾癌对侧肾存在某些良性疾患,如肾结石、慢性肾盂肾癌对侧肾存在某些良性疾患,如肾结石、慢性肾盂肾炎或其他能导致肾功能恶化的疾患(如高血压,糖尿病,肾炎或其他能导致肾功能恶化的疾患(如高血压,糖尿病,肾动脉狭窄等)者肾动脉狭窄等)者 NSSNSSNSSNSS可选择适应证可选择适应证可选择适应证
24、可选择适应证临床分期临床分期T1aT1a期(肿瘤大小期(肿瘤大小4cm4cm)肿瘤位于肾脏周边肿瘤位于肾脏周边单发的无症状肾癌单发的无症状肾癌对侧肾功能正常对侧肾功能正常1 1 1 1 保留肾单位的手术切除治疗保留肾单位的手术切除治疗保留肾单位的手术切除治疗保留肾单位的手术切除治疗手术方式主要有:肿瘤切除术、肾部分切除术及体外的保留手术方式主要有:肿瘤切除术、肾部分切除术及体外的保留肾单位的肾癌手术后残余肾自体肾移植术。肾单位的肾癌手术后残余肾自体肾移植术。局部或远处转移、伴肾静脉血栓、多发肾肿瘤以及位置深并局部或远处转移、伴肾静脉血栓、多发肾肿瘤以及位置深并居于肾中央的肿瘤是居于肾中央的肿瘤
25、是NSSNSS手术禁忌症。手术禁忌症。2 2 2 2 标准腹腔镜肾部分切除术(标准腹腔镜肾部分切除术(标准腹腔镜肾部分切除术(标准腹腔镜肾部分切除术(LPNLPNLPNLPN)适应症同开放手术,但要综合考虑术者经验、肿瘤位置、大适应症同开放手术,但要综合考虑术者经验、肿瘤位置、大小及侵入肾实质的深度,一般位置表浅、外生为主、位于肾小及侵入肾实质的深度,一般位置表浅、外生为主、位于肾周和直径周和直径4cm4cm的肾肿瘤。的肾肿瘤。LPNLPN有两种途径,经腹膜腔内入路(用于肾脏腹侧和前外侧有两种途径,经腹膜腔内入路(用于肾脏腹侧和前外侧缘肿瘤)和经腹膜后腔入路(多用于背侧和后外侧缘肿瘤)。缘肿瘤
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