临床护理技术操作常见并发症的预防及处理规范方案.docx
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1、完美 WORD 格式临床护理技术操作常见并发症的预防和处理规范第一节 口腔护理操作常见并发症预防及处理 第二节 鼻饲护理操作常见并发症预防及处理 第三节 皮内注射法操作并发症预防及处理 第四节 皮下注射法操作并发症预防及处理 第五节 肌内注射法操作并发症预防及处理 第六节 静脉注射法操作并发症预防及处理 第七节 静脉输液操作常见并发症预防及处理第八节 静脉留置针操作常见并发症预防及处理 第九节 静脉输血操作并发症预防及处理第十节 导尿术操作常见并发症预防及处理第十一节氧气吸入操作常见并发症预防及处理第十二节雾化吸入法操作常见并发症预防及处理第十三节大量不保留灌肠操作常见并发症预防及处理第十四节
2、洗胃法操作常见并发症预防及处理第十五节吸痰法操作常见并发症预防及处理第一节 口腔护理操作常见并发症预防及处理 (一)口腔黏膜损伤及牙龈出血1 原因(1)擦洗口腔过程中护理人员操作动作粗暴,止血钳 夹碰伤口腔黏膜及牙龈,尤其是患肿瘤进行放疗的病人 和凝血机制障碍的病人,更易引起口腔黏膜损伤及牙龈专业 知识分享完美 WORD 格式出血。(2)为昏迷病人牙关紧闭者进行口腔护理时,使用开 口器方法欠正确或力量不当,造成口腔黏膜、牙龈损伤、 出血。(3)漱口液温度过高,造成口腔黏膜烫伤。(4)患有牙龈炎、牙周病的病人,操作时触及患处易 引起血管破裂出血。2临床表现口腔黏膜损伤可有局部充血、出血、水肿、炎
3、症、 疼痛、溃疡形成;凝血机制障碍的病人牙龈出血持续不 止。3预防和处理(1)为病人进行口腔护理时,动作要轻柔,尤其是对 放疗及血液病病人,防止碰伤黏膜及牙龈。正确使用开 口器,对牙关紧闭者不可使用暴力使其张口。(2)操作中加强对口腔黏膜的观察,发生口腔黏膜损 伤者, 应用朵贝尔液、 呋喃西林或 1%2双氧水含漱。 溃疡面用西瓜霜等喷敷,必要时用 2利多卡因喷雾止痛 或将银尔通漱口液用注射器直接喷于溃疡面,每日 34 次,抗感染效果较好。(3)若出现口腔出血者,可采用局部止血,如明胶海 绵、牙周袋内碘酚烧灼或加明胶海绵填塞等方法。必要 时进行全身止血治疗,如肌内注射 (简称肌注)卡络柳钠专业
4、知识分享完美 WORD 格式(安络血)、酚磺乙胺(止血敏),同时针对原发疾病进行治 疗。(4)漱口液应温度适宜,避免烫伤口腔黏膜。(二)窒息 1.原因(1)为昏迷病人或吞咽功能障碍的病人行口腔护理时,棉球过湿或遗留在口腔内,漱口液流入或棉球进入 呼吸道内,导致窒息。(2)有义齿的病人,操作前未将其取出,操作时脱落 入气管,造成窒息。(3)为躁动、行为紊乱病人进行口腔护理时,因病人 不配合操作,造成擦洗的棉球松脱,掉入气管或支气管, 造成窒息。2临床表现病人呼吸困难、缺氧、面色发绀,严重者出现面色 苍白、四肢厥冷、大小便失禁、鼻出血、抽搐、昏迷, 甚至呼吸停止。3预防和处理(1)为昏迷、吞咽功能
5、障碍的病人进行口腔护理时, 应采取侧卧位,擦洗时须用止血钳夹紧棉球,每次一个, 并在操作前、后清点棉球数量,防止棉球遗留在口腔内。 棉球不可过湿,防止病人将溶液吸入呼吸道。发现痰多 时及时吸出。专业 知识分享完美 WORD 格式(2)询问及检查病人有无义齿,如为活动义齿,操作 前取下存放于冷水杯中。(3)对于兴奋、躁动、行为紊乱的病人尽量在其较安 静的情况下进行口腔护理操作,最好取坐位。(4)如病人出现窒息应及时处理,迅速有效清除吸入 的异物,及时解除呼吸道梗阻。采用一抠:用中食指或 血管钳直接抠出异物;二转:病人倒转180 度,面朝下, 用手拍击背部;三压:病人仰卧,用拳头向上推压其腹 部;
6、四吸:利用负压吸引器吸出阻塞的痰液或液体物质。(5)如果异物已进入气管,病人出现呛咳或呼吸受阻, 先用粗针头在环状软骨下 12 cm 处刺入气管,以争取 时间行气管插管,在纤维支气管镜下取出异物,必要时 行气管切开术解除呼吸困难。(三)吸入性肺炎1 原因多发生于意识障碍的病人,因漱口液或口腔内分泌 物误入气管所致。2临床表现病人可出现咳嗽、咳痰、气促等,若病人神志不清, 吸入时常无明显症状, 12 h 后可发生高热、 呼吸困难、 发绀等,两肺闻及湿啰音,严重者可发生呼吸窘迫综合 征。 胸部 X 线片可见两肺散在不规则片状边缘模糊阴影。3预防和处理专业 知识分享完美 WORD 格式(1)为昏迷、
7、吞咽功能障碍的病人进行口腔护理时, 禁忌漱口,应采取侧卧位,棉球不可过湿,防止病人将 溶液吸入呼吸道。(2)病人气促、呼吸困难时,可给予氧气吸入。(3)根据病情选择合适的抗生素积极抗感染治疗,并 结合相应的临床表现采取对症处理;高热可用物理降温 或用小量退热剂;咳嗽咳痰可用镇咳祛痰剂。(四)口腔感染1 原因(1)引起口腔黏膜破损,口腔黏膜及牙龈出血的原因,如病人机体抵抗力下降、营养代谢障碍、年老体弱 等,可继发口腔感染。 (2)口腔护理不彻底,尤其是颊粘膜皱襞处不易清除干 净,成为细菌生长繁殖的场所。 (3)口腔护理用物被污染、治疗操作过程中无菌技术不 严格等。2临床表现口腔感染分型标准:轻度
8、:溃疡发生在舌前1/2 处, 独立溃疡少于 3 个,溃疡面直径 0.3cm 。无渗出物, 边缘整齐,有疼痛感,可进低温饮食;中度:舌体有多 处溃疡,大小不等,溃疡直径 0.5cm ,可融合成片, 并见炎性渗出物,边缘不规则,有浸润现象,疼痛厉害, 常伴颌下淋巴结肿胀、溃烂、张口流涎、疼痛剧烈并伴专业 知识分享完美 WORD 格式烧灼感,舌肌运动障碍进食严重受限。3预防和处理(1)找出引起口腔黏膜损伤、口腔及牙龈出血的原因, 严格执行无菌操作及有关预防交叉感染的规定。(2) 认真仔细擦洗口腔及齿缝, 以病人口腔清洁为标准。 (3)注意观察口唇、口腔黏膜、舌、牙龈等处有无充血 水肿、出血、糜烂等。
9、做好口腔清洁卫生,清醒病人使 用软毛刷,血小板低下病人有牙龈肿胀时禁用牙刷刷牙, 可用漱口液含漱。根据口腔感染情况选用不同的漱口液。 (4)易感人群进行特别监护,如老年人、鼻饲等病人, 护士用生理盐水或漱口液进行口腔护理。 (5)加强营养,增强抵抗力。鼓励病人进食,营养且易 消化的食物,避免进食坚硬或纤维较多的食物。 (6)溃疡表浅时可用西瓜霜喷剂或涂口腔,溃疡较深广 者除加强护理外,局部可以用惠尔血或特尔津等液加少 量生理盐水冲洗、涂擦,以加快溃疡恢复。疼痛致进食 困难者,局部使用普鲁卡因减轻病人疼痛;针对不同的 口腔感染可使用不同的漱口液漱口。(五)恶心、呕吐1 原因操作时镊子、棉签刺激喉
10、部,引起恶心、呕吐。2临床表现恶心为上腹部不适、紧迫欲吐的感觉,并伴有迷走 专业 知识分享完美 WORD 格式神经兴奋的症状,如皮肤苍白、流涎、出汗、血压降低 及心动过缓等;呕吐则是部分小肠的内容物,通过食管 逆流经口腔排出体外的现象。呕吐物为胃内容物及部分 肠内容物。3预防和处理(1)擦洗时动作轻柔,避免触及咽喉部,引起恶心。(2)运用止吐药物。第二节 鼻饲护理操作常见并发症预防及处理 (一)腹泻l发生原因(1)大量鼻饲液进入胃肠道时,刺激肠蠕动,使流质 食物迅速通过肠道,导致腹泻。(2)流质食物含脂肪过多引起脂性腹泻(3)由于大量使用广谱抗生素,使肠道菌群失调,并 发肠道霉菌感染而引起腹泻
11、。(4)鼻饲液浓度过大、温度不当以及配制过程中未严 格遵循无菌原则,食物被细菌污染等,均可引起病人腹 泻。(5)某些病人对牛奶、豆浆不耐受,使用部分营养液 如“能全力”易引起腹泻。2临床症状病人出现大便次数增多、不成形或水样便,伴有(或无) 专业 知识分享完美 WORD 格式腹痛,肠鸣音亢进。3预防及处理(1)每次鼻饲液量不超过 200ml,减慢管喂的速度, 并 可给予适量的助消化药或止泻药。(2)菌群失调病人, 可口服乳酸菌制剂; 有肠道真菌感 染者,可口服氟康唑 0.4g,每日 3 次,或口服庆大霉素 8 万 u,每日 2 次, 23 d 症状可被控制。严重腹泻无 法控制时可暂停喂食。(3
12、)鼻饲液浓度可由低到高,尽量使用接近正常体液渗 透克分子浓度(300 mmolL)的溶液,对于较高液渗透克 分子浓度的溶液,可采用逐步适应的方法,配合加入抗 痉挛和收敛的药物控制腹泻。(4)鼻饲液配制过程中应防止污染,每日配制当日量, 放置于 40C 冰箱内存放。食物及容器应每日煮沸灭菌后 使用。注入温度以 39410C 为宜。(5)认真评估病人的饮食习惯,对牛奶、豆浆不耐受者, 应慎用含此 2 种物质的鼻饲液。(6)注意保持肛周皮肤的清洁干燥, 腹泻频繁者, 可用 温水擦拭后涂氧化锌或鞣酸软膏,预防皮肤并发症的发 生。(二)误吸胃内食物经贲门、食管、口腔流出,误吸至气管, 可致吸入性肺炎,甚
13、至窒息,是较严重的并发症之一。专业 知识分享完美 WORD 格式1 原因(1)衰弱、年老或昏迷等病人,吞咽功能障碍,贲门 括约肌松弛,较易发生液体返流,误吸至气管。(2)病人胃肠功能减弱, 如大面积烧伤后病人反应差, 胃排空延迟,易发生液体返流等并发症。(3)鼻饲的速度注入过快,一次注入量过多,胃内容 物潴留过多,腹压增高引起返流。2临床表现鼻饲过程中,病人出现呛咳、气喘、呼吸困难、心 动过速,咳出或经气管吸出鼻饲液。吸入性肺炎者,可 出现体温升高,咳嗽,肺部可闻及湿性啰音和水泡音。3预防及处理(1)卧床病人鼻饲时应抬高头 300 450,病情容许时, 可采用半卧位。当病人出现呛咳、呼吸困难时
14、,应立即 停止鼻饲,取右侧卧位,吸出气道内吸入物,并抽吸胃 内容物,防止进一步返流。(2)选用管径适宜的胃管,注意鼻饲量及灌注速度, 可用逐次递增鼻饲量的方法或采用输液泵控制以匀速输 入。(3)昏迷或危重病人翻身应在管饲前进行,以免胃因 机械性刺激而引起返流。呼吸道损伤气管切开病人每次 注入量不能过多,防止呕吐引起吸人性肺炎。吸痰时, 禁止注入。专业 知识分享完美 WORD 格式(4)大面积烧伤等病人在胃功能恢复前,应尽可能选 择鼻空肠途径喂养,可减少胃内潴留,并可降低细菌感 染发生率,避免返流现象发生。(5)喂养时辅以胃肠动力药,如多潘立酮 (吗丁啉)、 西沙必利等,可解决胃轻瘫、返流等问题
15、,一般在喂养 前半小时由鼻饲管内注入。(三)恶心、呕吐1 原因常因鼻饲溶液输注的速度过快与量过大引起。2临床表现病人可感觉上腹部不适、紧迫欲吐、面色苍白、流 涎、出汗等,吐出胃内及肠内容物。3预防及处理(1)可减慢输注速度,液量以递增的方法输入,一般 每日 1 000 ml ,逐步过渡到常量 2OOO2500 ml ,分 46 次平均输注, 每次持续 3060 min, 最好采用输液 泵 24 h 均匀输入法。(2)溶液温度保持在 400C 左右可减少对胃肠的刺激。(3)颅脑损伤病人鼻饲时,注意区别因颅内压增高而 引起的恶心、呕吐,可及时给予脱水剂,以缓解症状。(四)鼻、咽、食管黏膜损伤1 原
16、因(1)操作者对鼻、咽、食管解剖生理特点不了解,操专业 知识分享完美 WORD 格式作动作粗暴,造成损伤。(2)反复插管或病人烦躁不安自行拔出胃管损伤鼻、 咽、食管黏膜。(3)长期留置胃管对黏膜的刺激引起口腔、鼻黏膜糜 烂及食管炎。2临床表现有口腔、鼻黏膜糜烂、出血,咽部及食管灼热、疼 痛,吞咽困难等临床表现。有感染时,可出现发热。3预防及处理(1)插管前向病人进行有效沟通,取得理解和合作。 熟练操作过程,选择适宜的鼻饲管,注意食管的解剖生 理特点。插管不畅时,切忌暴力,以免损伤鼻、咽、食 管黏膜。(2)长期鼻饲者,每日进行口腔护理及石蜡油滴鼻 12 次,防止口腔感染及鼻黏膜干燥糜烂。每周更换
17、胃 管 1 次,晚上拔出,翌晨再由另一鼻孔插入。(3)鼻腔黏膜损伤引起出血较多时,可用冰生理盐水 和去甲肾上腺素浸湿的纱布条填塞止血;咽部黏膜损伤, 可用地塞米松 5mg、庆大霉素 816 万 U 加入 20 ml 生理盐水内雾化吸入,以减轻黏膜充血水肿;食管黏膜 损伤出血可给予抑酸、保护黏膜药物。(4)用 PH 试纸测定口腔 PH 值, 选用适当的药物, 每 日两次口腔护理,每周更换胃管一次,晚上拔出,次日专业 知识分享完美 WORD 格式晨由另一鼻孔插入。(五)便秘1 原因长期卧床的患者胃肠蠕动减轻,加上鼻饲食物中含 粗纤维较少,致使大便在肠内滞留过久,水分被过多吸 收造成大便干结、坚硬和
18、排出不畅。2临床表现大便次数减少,甚至秘结,患者出现腹胀。3预防及处理(1)调整营养液的配方,增加纤维素丰富的蔬菜和 水果的摄入,食物中可适量加入蜂蜜和香油。(2)必要时要用开塞露 20ml 肛管注入,果导片 0.2g 每 日 3 次 管 内 注 入, 必 要 时 用 0.20.3% 肥 皂 水 200400ml 低压灌肠。(3) 老年病人因肛门括约肌较松弛, 加上大便干结, 往往灌肠效果不佳,需人工采便,即用手指由直肠取出 嵌顿粪便。(六)胃潴留1 原因一次喂饲的量过多或间隔时间过短,而患者因胃肠黏 膜出现缺血缺氧,影响胃肠道正常消化,胃肠蠕动减慢, 胃排空障碍,营养液潴留于胃内(重型颅脑损
19、伤患者多 发)。专业 知识分享完美 WORD 格式2临床表现腹胀,鼻饲液输注前吸胃可见胃潴留量 150ml,严 重者可引起胃食管反流。3预防及处理(1)每次鼻饲量不超过 200ml,间隔时间不少于 2 小时。(2)每次鼻饲完后,可协助患者取高枕卧位或半坐 卧位,以防止潴留胃内的食物反流入食管。(3)在患者病情许可的情况下,鼓励其多床上或床 边活动,促进胃肠功能恢复,并可依靠重力作用使鼻饲 液顺肠腔运行,预防和减轻胃潴留。(4)增加翻身次数,有胃潴留的重病患者,遵医嘱 给予胃复安每 6 小时一次,加速胃排空。(七)血糖紊乱1 原因(1)患者自身疾病影响,如重型颅脑损伤患者,机体处于应激状态,肾上
20、腺素水平增高,代谢增高,血糖升 高;再者,大量鼻饲高糖溶液也可引起血糖增高。 (2)低血糖症多发生于长期鼻饲饮食突然停止者,因患 者已适应大量高浓度糖,突然停止给糖,但未以其他形 式加以补充。2临床表现高血糖症表现为餐后血糖高于正常值。低血糖可出现 专业 知识分享完美 WORD 格式出汗、头晕、恶心、呕吐、心动过速等。3预防及处理(1)鼻饲配方尽量不加糖或由营养师配置。对高血糖患 者可补给胰岛素或改用低糖饮食,也可注入降糖药,同 时加强血糖监测。 (2)为避免低血糖症的发生,应缓慢停用要素饮食,同 时补充其他糖。一旦发生低血糖症,立即静脉注射高渗 葡萄糖。(八)水、电解质紊乱1 原因(1)患者
21、由饥饿状态转入高糖状态或由于渗透性腹泻引起低渗性脱水。(2)尿液排出多,盐摄入不足,鼻饲液的营养不均衡。2临床表现(1)低渗性脱水患者早期出现周围循环衰竭,特点是体位性低血压,后期尿量减少,尿比重低,血清钠 135mmol/L ,脱水征明显。 (2)低血钾患者可出现神经系统症状,表现为中枢神经 系统抑制和神经肌肉兴奋性降低症状,早期烦躁,严 重者神志谈漠、嗜睡、软弱无力,腱反射减弱或消失和 软瘫等。 可出现窦性心动过速、心悸、心律不齐、血压 下降。血清电解质检查钾 3.5mmol/L.3预防及处理专业 知识分享完美 WORD 格式(1)严格记录出入量,以调整营养液的配方。(2)监测血清电解质的
22、变化及尿素氮的水平。(3)尿量多的患者除给予含钾高的鼻饲液外,必要时 给予静脉补钾,防止出现低血钾。第三节 皮内注射法操作并发症预防及处理(一)疼痛 1.原因(1)病人精神紧张、恐惧。(2)进针与皮纹垂直,皮内张力大,阻力大,推注药物时使皮纹发生机械断裂而产生疼痛。(3)药物浓度过高,推注速度过快或推药速度不均匀, 使皮肤游离神经末梢受到药物刺激,引起局部痛觉。(4)注射针头过粗、欠锐利或有倒钩,或操作者操作 手法欠熟练。(5)注射时消毒剂随针头进入皮内,消毒剂刺激引起 疼痛。2临床表现注射部位疼痛,推注药物时加重。有时伴全身疼痛 反应,如肌肉收缩、呼吸加快、出汗、血压下降,严重 者出现晕针、
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