蔡柏蔷-COPD呼衰治疗.ppt
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1、慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病(COPD)(COPD)合并合并急性呼吸衰竭急性呼吸衰竭(ARF)(ARF)治疗治疗北京协和医院北京协和医院呼吸内科呼吸内科蔡柏蔷蔡柏蔷 COPD COPD 急急性性加加重重期期常常合合并并急急性性呼呼吸吸衰衰竭竭、低低氧氧血血症症以以及及高高碳碳酸酸血血症症,可可使使肺肺小小动动脉脉痉痉挛挛及及重重组组,而而导导致致肺肺血血管管阻阻力力增增加加、肺肺动动脉脉高高压压、右右心心室室负负荷荷增增高高从从而而使使右右心心室室扩扩大大增增厚厚,最最终终发发生生右右心心衰衰竭竭。既既往往诊诊断断为为肺肺原原性性心心脏脏病病(cor cor pulmonale)pulmo
2、nale)合合并并急性呼吸衰竭。急性呼吸衰竭。19631963年年,WHO WHO 将将肺肺心心病病定定义义为为“肺肺心心病病是是指指继继发发于于影影响响肺肺部部结结构构和和功功能能的的疾疾病病而而出出现现的的右右心心室室肥肥厚厚,但但应应除除外外由由原原发发影影响响左左心心室室疾疾病病而而引引起起的的肺肺部部异异常常改改变变所所致致者者,如先天性心脏病。如先天性心脏病。”该定义是一个病理学的定义,而不是功该定义是一个病理学的定义,而不是功能的定义,因诊断右心室肥厚难以确切,能的定义,因诊断右心室肥厚难以确切,只有尸检才能确诊,故临床价值有限。只有尸检才能确诊,故临床价值有限。19701970
3、年,又将年,又将“右心室肥厚右心室肥厚”改为改为“右右心室结构和功能的改变。心室结构和功能的改变。”但仍不确切,但仍不确切,因为包含了轻度右心室功能障碍到严重右因为包含了轻度右心室功能障碍到严重右心室衰竭。心室衰竭。1994 1994 年,提出年,提出“肺心病肺心病”术语应放弃。术语应放弃。但由于传统的原因,至今仍在延用。已将但由于传统的原因,至今仍在延用。已将肺心病合并急性呼吸衰竭统称为肺心病合并急性呼吸衰竭统称为 COPD COPD 合合并急性呼吸衰竭,而肺心病只是并急性呼吸衰竭,而肺心病只是 COPD COPD 的的一个并发症。一个并发症。一、一、定义定义:COPD COPD 急性加重期
4、常常合并急性呼吸衰竭急性加重期常常合并急性呼吸衰竭(ARF)(ARF)、低氧血症以及高碳酸血症,肺小动、低氧血症以及高碳酸血症,肺小动脉痉挛及重组,导致肺血管阻力增加、肺脉痉挛及重组,导致肺血管阻力增加、肺动脉高压、右心室负荷增高从而使右心室动脉高压、右心室负荷增高从而使右心室扩大增厚,最终发生右心衰竭。扩大增厚,最终发生右心衰竭。COPD COPD 合并合并ARF ARF 的血气:的血气:PaOPaO小于小于 55 mm 55 mm Hg Hg 和和/或或 PaCOPaCO大于大于 50 mm Hg50 mm Hg。二、二、COPDCOPD合并急性呼吸衰竭的诱因合并急性呼吸衰竭的诱因(1)(
5、1)通通气气驱驱动动力力降降低低:过过量量使使用用镇镇静静药药、安安眠眠药药和和麻麻醉醉药,甲状腺机能减退等。药,甲状腺机能减退等。(2)(2)呼呼吸吸肌肌力力和和呼呼吸吸肌肌群群功功能能减减退退:营营养养不不良良、休休克克、低低磷磷、低低镁镁、低低钙钙、低低钾钾血血症症、重重症症肌肌无无力力、药药物物(氨氨基甙类)和心律失常等。基甙类)和心律失常等。(3)(3)胸胸壁壁弹弹性性的的减减少少:肋肋骨骨骨骨折折、胸胸腔腔积积液液、气气胸胸、肠肠梗阻和腹水等。梗阻和腹水等。(4)(4)肺肺弹弹性性或或气气体体交交换换容容量量的的减减少少:肺肺不不张张、肺肺水水肿肿和和肺炎等。肺炎等。(5)(5)气
6、气道道阻阻力力增增加加:支支气气管管痉痉挛挛、气气道道炎炎症症(病病毒毒和和细细菌菌感感染染、环环境境污污染染、吸吸烟烟等等)、上上呼呼吸吸道道阻阻塞塞(阻阻塞塞性性睡眠呼吸暂停综合征等)等。睡眠呼吸暂停综合征等)等。(6)(6)机体代谢需氧量的增加机体代谢需氧量的增加:全身感染、甲亢等。:全身感染、甲亢等。(一一)气气道道炎炎症症:COPD COPD 患患者者 ARF ARF 最最常常见见诱诱因因。致致病病原原为为肺肺炎炎链链球球菌菌、流流感感杆菌、卡那摩耶菌和肺炎衣原体等。杆菌、卡那摩耶菌和肺炎衣原体等。(二二)肺肺栓栓塞塞:COPD COPD 合合并并肺肺心心病病时时常常伴伴右右室室壁壁
7、栓栓子子形形成成,血血小小板板功功能能异异常常,低低氧氧血血症症导导致致继继发发性性红红细细胞胞增增多多,血血液液粘粘稠稠度度增增加加,COPDCOPD患患者者心心肺肺功功能能差差,体力活动受限,深静脉血栓发病率增加。体力活动受限,深静脉血栓发病率增加。(三三)心心律律失失常常:低低氧氧血血症症、电电解解质质紊紊乱乱、肺肺心心病病、药药物物中中毒毒及及共共存存的的其其它它心心脏脏疾疾病病都都可可能能引引起起心心律律失失常常,常常见见为为窦窦性性心心动动过过速速、心心房房纤纤颤颤、心心房房扑扑动动、多源性房性心动过速和室性早搏。心律失常可促进多源性房性心动过速和室性早搏。心律失常可促进 COPD
8、 COPD 患者发生患者发生 ARFARF。(四四)心心功功能能障障碍碍:COPD COPD 合合并并左左心心衰衰竭竭时时,左左房房压压的的升升高高可可引引起起肺肺水水肿肿,降降低低肺肺的的顺顺应应性性,支支气气管管内内膜膜水水肿肿使使原原已已狭狭窄窄的的气气道道更更加加狭狭窄窄,外外膜膜水水肿肿使使肺肺的的回回缩缩与与气气道道的的回回缩缩不不一一致致,造造成成支支气气管管塌塌陷陷,增增加加呼吸功。呼吸功。(五五)手手术术:全全身身麻麻醉醉损损害害肺肺功功能能和和气气体体交交换换。功功能能残残气气容容积积的的减减少少、肺肺泡泡的的萎萎陷陷、膈膈肌肌功功能能的的改改变变及及对对缺缺氧氧性性血血管
9、管收收缩缩的的干干扰是引起扰是引起 ARFARF的某些机制。的某些机制。(六六)胸胸腔腔积积液液:胸胸腔腔积积液液即即能能引引起起肺肺的的萎萎陷陷又又能能引引起起胸胸壁壁扩扩张张,使使气气体体交交换换受受损损,呼吸肌力学改变。呼吸肌力学改变。(七七)气气胸胸:气气胸胸是是 ARFARF诱诱因因,晚晚期期 COPDCOPD轻度气胸即能引起呼吸力学改变。轻度气胸即能引起呼吸力学改变。(八八)睡睡眠眠 -病病态态呼呼吸吸:COPDCOPD患患者者睡睡眠眠时时可可造造成成低低氧氧血血症症,COPD COPD 也也可可伴伴发发阻阻塞塞性性睡睡眠眠呼呼吸吸暂暂停停综综合合征征和和低低通通气气综综合合征征,
10、均均可可参与参与 ARF ARF 的发生。的发生。三、临床表现三、临床表现 (一)(一)呼吸系统症状呼吸系统症状:1.1.咳咳嗽嗽,咳咳痰痰:COPDCOPD病病情情恶恶化化后后痰痰量量明明显显增增加加,黄黄绿绿色或脓性。色或脓性。2.2.气气急急:气气急急常常见见,呼呼吸吸功功能能尚尚可可、而而有有轻轻度度肺肺动动脉脉高高压压时时,只只有有在在活活动动时时出出现现气气急急;重重者者气气急急气气短短加加重重,静息时亦感气短,被迫取坐位,不能平卧。静息时亦感气短,被迫取坐位,不能平卧。3.3.胸胸痛痛:胸胸壁壁,胸胸膜膜或或纵纵隔隔的的纤纤维维化化及及粘粘连连所所致致。活活动动后后感感觉觉胸胸骨
11、骨后后疼疼痛痛,因因右右室室肥肥厚厚增增加加氧氧的的需需要要超超过过氧氧的供给,造成右室缺血所致。的供给,造成右室缺血所致。4.4.呼呼吸吸衰衰竭竭:PaCOPaCO超超过过 60 60 mm mm Hg Hg 时时,头头痛痛,头头胀胀,多多汗汗、失失眠眠等等神神经经系系统统症症状状,失失眠眠,白白天天嗜嗜睡睡不不醒醒,幻幻觉觉,神神志志恍恍惚惚。严严重重时时昏昏迷迷,谵谵语语、抽抽搐搐、球球结结膜膜充充血血水肿,瞳孔缩小,视乳头水肿等肺性脑病临床表现。水肿,瞳孔缩小,视乳头水肿等肺性脑病临床表现。(二)心血管系统症状二)心血管系统症状:心心力力衰衰竭竭:急急性性感感染染时时,缺缺氧氧和和 C
12、OCO潴潴留留加加重重,肺肺动动脉脉压压增增高高,右右心心室室负负荷荷加加重重,加加上上心心肌肌缺缺氧氧和和代代谢谢障障碍碍等等因因素素,导导致致心心力力衰衰竭竭,主主要要为为右右心心衰衰竭竭,可同时出现左心衰竭。可同时出现左心衰竭。右右心心衰衰竭竭症症状状:咳咳嗽嗽,气气急急,心心悸悸,下下肢肢轻轻度度浮浮肿肿等等,与与呼呼吸吸道道症症状状容容易易混淆。右心衰竭加重时,气急加重,尿少,上腹胀痛,食欲不振,腹水等。混淆。右心衰竭加重时,气急加重,尿少,上腹胀痛,食欲不振,腹水等。(三)常见体征(三)常见体征1.1.发发热热:急急性性呼呼吸吸道道感感染染时时体体温温升升高高,但但年年老老体体弱弱
13、,长长期期消消耗耗患患者者,对对感感染染反应差,可仅有低热甚至体温不高。反应差,可仅有低热甚至体温不高。2.2.紫紫绀绀:口口唇唇,舌舌和和指指甲甲的的紫紫绀绀,严严重重贫贫血血时时即即使使缺缺氧氧,紫紫绀绀可可不不明明显显;BB BB 型型COPDCOPD紫绀显著。紫绀显著。3.3.肺肺部部体体征征:肺肺气气肿肿、桶桶状状胸胸,肋肋间间隙隙增增宽宽,呼呼吸吸运运动动减减弱弱,语语音音震震颤颤减减低低,叩叩诊诊高高度度反反响响,肺肺底底界界下下移移,心心浊浊音音界界缩缩小小甚甚至至消消失失。呼呼吸吸音音显显著著减减弱弱,呼呼吸时间延长,肺底有干湿罗音,急性发作期,可有哮鸣和广泛的湿罗音。吸时间
14、延长,肺底有干湿罗音,急性发作期,可有哮鸣和广泛的湿罗音。COPD COPD 急急性性发发作作时时,有有时时两两肺肺罗罗音音可可突突然然消消失失,可可能能是是因因泛泛细细支支气气管管炎炎而而引引起起呼呼吸吸浅浅表表,远远端端细细小小支支气气管管分分泌泌物阻塞或支气管高度痉挛,提示病情恶化。物阻塞或支气管高度痉挛,提示病情恶化。4.4.心心脏脏体体征征:COPD COPD 合合并并肺肺心心病病时时可可因因肺肺动动脉脉高高压压和和右右心心室室肥肥大大,而而出出现现 P2P2亢亢进进和和三三尖尖瓣瓣区区收收缩缩期期杂杂音音。右右心心衰衰竭竭:颈颈静静脉脉怒怒张张,心心率率增增快快,胸胸骨骨左左下下缘
15、缘何何剑剑突突下下可可听听到到舒舒张张期期奔奔马马律律和和收收缩缩期期吹吹风风样样杂杂音音。常常有有肝肝大大压压痛痛,肝肝颈颈静脉回流征象,下肢甚至全身皮下水肿。静脉回流征象,下肢甚至全身皮下水肿。心心律律失失常常:原原因因有有低低氧氧血血症症,高高碳碳酸酸血血症症,感感染染,酸酸中中毒。呼碱,支气管解痉剂,洋地黄等均可能为诱发因素。毒。呼碱,支气管解痉剂,洋地黄等均可能为诱发因素。(四四)神经系统症状神经系统症状 COPD COPD 急急性性发发作作期期可可出出现现睡睡眠眠倒倒错错,白白天天思思睡睡而而夜夜间间失失眠眠,晨晨起起头头痛痛。精精神神症症状状可可为为抑抑制制性性的的,如如嗜嗜睡睡
16、、朦朦胧胧或或不不同同程程度度的的昏昏迷迷,亦亦可可为为兴兴奋奋性性的的,如如烦烦躁躁不不安安、抽抽搐搐以以致致惊惊厥厥;神神经经系系统统异异常常反反射射征征的的出出现现迟迟于于精精神神症症状状。肌肉也可出现抽搐、呈扑翼样振颤。肌肉也可出现抽搐、呈扑翼样振颤。四、住院标准:四、住院标准:(1)(1)严重呼吸困难,对最初的急诊治疗反应严重呼吸困难,对最初的急诊治疗反应不佳者;不佳者;(2)(2)意识模糊、嗜睡或呼吸肌疲劳;意识模糊、嗜睡或呼吸肌疲劳;(3)(3)给氧时,仍有持续性低氧血症或低氧血给氧时,仍有持续性低氧血症或低氧血症加重,有严重的呼吸性酸中毒或呼吸性症加重,有严重的呼吸性酸中毒或呼
17、吸性酸中毒加重(酸中毒加重(pH 7.30pH 90%90%;(2)(2)纠正威胁生命的呼吸性酸中毒,纠正威胁生命的呼吸性酸中毒,使使 pH 7.2pH 7.2;(3)(3)治疗原发病;治疗原发病;(4)(4)防止和治疗并发症。注意营养支持治防止和治疗并发症。注意营养支持治疗。疗。(一)低氧血症的治疗一)低氧血症的治疗吸氧吸氧:*如如胸胸片片无无肺肺浸浸润润,吸吸室室内内空空气气时时,PaOPaO在在 4040 50 50 mm mm HgHg,可可鼻鼻导导管管吸吸氧氧,氧流量由氧流量由 1 12 2升升/分开始,根据血气调整。分开始,根据血气调整。*如如有有肺肺炎炎或或充充血血性性心心衰衰,
18、胸胸片片有有肺肺浸浸润润,可可给给予予高高流流量量氧氧疗疗,FiOFiO为为 35354040。PaOPaO达达 606065 mm Hg65 mm Hg、SaOSaO达达 9090为合理的氧疗目标。为合理的氧疗目标。氧氧疗疗目目的的是是纠纠正正低低氧氧血血症症,低低浓浓度度氧氧疗疗不不能能使使 SaOSaO达达适适当当水水平平,应应提提高高 FiOFiO,只要,只要 SaOSaO合适,合适,COCO不会有显著毒性,能耐受不会有显著毒性,能耐受 PaCOPaCO升高。升高。控控制制性性氧氧疗疗:吸吸氧氧可可加加重重高高碳碳酸酸血血症症和和呼呼酸酸,引引起起意意识识状状态态恶恶化化,称称为为“氧
19、氧源源性性高高碳酸血症碳酸血症”。传传统统观观点点:慢慢性性 COCO潴潴留留者者,呼呼吸吸中中枢枢化化学学感感受受器器对对 COCO的的反反应应性性差差,呼呼吸吸的的维维持持主主要要靠靠低低氧氧血血症症对对外外周周化化学学感感受受器器的的驱驱动动作作用用,吸吸氧氧会会抑抑制制这这种种作作用用,造成通气不足,从而造成通气不足,从而 PaCOPaCO上升。上升。现现认认为为高高浓浓度度氧氧疗疗解解除除了了低低氧氧性性肺肺血血管管收收缩缩,导导致致 V/QV/Q失失调调加加重重,VD/VTVD/VT增增加加,使使 PaCOPaCO上上升升。另另外外吸吸氧氧改改变变低低氧氧性性肺肺血血管管收收缩缩,
20、导导致致生生理理死死腔腔的的改改变变,从从而引起氧源性高碳酸血症。而引起氧源性高碳酸血症。(二二)呼酸的治疗呼酸的治疗:可可试试用用呼呼吸吸兴兴奋奋剂剂,12122424小小时时后后无无效效应应考考虑虑机机械械通通气气。目目前前对对 COPD COPD 合合并并急急性性呼呼衰衰治治疗疗的的倾倾向向是是使使用用机机械通气而不是使用呼吸兴奋剂。械通气而不是使用呼吸兴奋剂。目前常用可拉明,山梗菜碱(洛贝林)等。目前常用可拉明,山梗菜碱(洛贝林)等。但但对对COPDCOPD合合并并急急性性呼呼衰衰是是否否用用呼呼吸吸兴兴奋奋剂剂,医医学学界界一一直有争论。直有争论。中中枢枢性性呼呼吸吸兴兴奋奋剂剂如如
21、可可拉拉明明等等,呼呼吸吸兴兴奋奋作作用用有有限限,易易产产生生耐耐受受性性,同同时时有有惊惊厥厥、增增加加氧氧耗耗量量等等,对对于于已已有有呼呼吸吸肌肌疲疲劳劳者者,应应慎慎用用。但但某某些些严严重重二二氧氧化化碳碳潴潴留留的的患患者者,应应用用呼呼吸吸兴兴奋奋剂剂后后,二二氧氧化化碳碳潴潴留留及及低低氧氧血血症可有缓解。症可有缓解。外外周周化化学学感感受受器器兴兴奋奋剂剂 almitrinealmitrine(肺肺达达宁宁),有有增增加加通通气气降降低低 PaCOPaCO的的作作用用。但但对对肺肺血血管管有有收收缩缩作作用用,使使右右心心后后负负荷荷加加重重,对对心心功功能能不不全全的的
22、COPD COPD 应应慎慎用用或或适当加用肺血管扩张剂。适当加用肺血管扩张剂。(三)原发病的治疗三)原发病的治疗 1.1.急急性性诱诱因因的的治治疗疗:选选择择抗抗生生素素时时应应考考虑虑常常见见致致病病菌菌耐耐药药菌菌、抗抗生生素素抗抗菌菌谱谱、作作用用方方式式、在在肺肺组组织织中中分分布布和和穿穿透透能能力力、耐耐受受能能力力、使使用用期期限限、药药物物代代谢谢和和排排出出、及及药物价格和价格药物价格和价格 -疗效的关系等。疗效的关系等。青青霉霉素素类类、头头孢孢菌菌素素类类和和氨氨基基糖糖甙甙类类并并不不能能很很好好地地穿穿透透气气道道和和肺肺组组织织,在在肺肺组组织织内内不不能能达达
23、到到血血液液中中相相应应的的浓浓度度。而而喹喹诺诺酮酮、大大环环内内酯酯类类抗抗生生素素能能在在呼呼吸吸道道和和肺肺组组织织中中很好地分布,并可超过血液中的药物浓度。很好地分布,并可超过血液中的药物浓度。COPD 加重期常见病原体:加重期常见病原体:肺炎链球菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、肺炎衣原体等。绿脓杆菌感染:住院菌、卡他莫拉菌、肺炎衣原体等。绿脓杆菌感染:住院 COPDCOPD患者多见。患者多见。(S S:敏感;:敏感;P P:部分敏感:部分敏感:R R:耐药:耐药)(1)(1)流流感感嗜嗜血血杆杆菌菌肺肺炎炎:COPD COPD 患患者者中中,流流感感嗜嗜血血杆杆
24、菌菌为为主主要要致致病病菌菌,致致病病率率高达高达 53.5%53.5%。吸烟和流感嗜血杆菌感染的关系:吸烟和流感嗜血杆菌感染的关系:*烟烟草草中中的的尼尼古古丁丁:刺刺激激流流感感嗜嗜血血杆杆菌菌的的生生长长。偶偶尔尔吸吸烟烟也也能能刺刺激激流流感感嗜嗜血血杆菌生长。杆菌生长。*流感嗜血杆菌的危害流感嗜血杆菌的危害:a.a.抑制呼吸道粘膜上皮纤毛的运动抑制呼吸道粘膜上皮纤毛的运动;b.b.降低纤毛的清除率降低纤毛的清除率;c.c.促进组织胺的生成,导致支气管平滑肌痉挛和阻碍下呼吸道分泌物的清除。促进组织胺的生成,导致支气管平滑肌痉挛和阻碍下呼吸道分泌物的清除。COPDCOPD患患者者加加重重
25、前前多多有有上上感感史史,流流感感嗜嗜血血杆杆菌菌肺肺炎炎急急性性发发病病者者有有发发热热、咳咳嗽嗽和和咳痰。咳痰。COPD COPD 急性加重期急性加重期:流感嗜血杆菌感染时可选用:流感嗜血杆菌感染时可选用:*第二代头孢菌素。第二代头孢菌素。*安安美美汀汀(阿阿莫莫西西林林/克克拉拉维维酸酸)对对流流感感嗜嗜血血杆杆菌菌的的活活性性很很好好,但但胃胃肠肠道道反反应应。此外,克拉维酸很不稳定,痰中浓度较低。有青霉素过敏者不能应用。此外,克拉维酸很不稳定,痰中浓度较低。有青霉素过敏者不能应用。*大大环环内内酯酯类类抗抗生生素素,但但单单应应用用大大环环内内酯酯类类抗抗生生素素治治疗疗流流感感嗜嗜
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