严重全身性感染和感染性休克治疗指南幻灯ppt课件.ppt
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1、严重全身性感染和感染性休克严重全身性感染和感染性休克治疗指南治疗指南刘宏忠刘宏忠 谢志毅谢志毅证据的分级证据的分级 I 级级.有确切结果的、发生一类和二类错误危险有确切结果的、发生一类和二类错误危险低的、大型随机临床研究低的、大型随机临床研究II 级级.结果不确定的、发生一类和二类错误危险结果不确定的、发生一类和二类错误危险中等或高的、小型随机临床研究中等或高的、小型随机临床研究III级级.非随机的、同期对照临床研究非随机的、同期对照临床研究IV级级.非随机的、历史对照研究和专家意见非随机的、历史对照研究和专家意见V 级级.病例组、无对照研究和专家意见病例组、无对照研究和专家意见推荐的分级推荐
2、的分级 A.最少有最少有 2 个个级级研究支持研究支持B.最少有最少有 1 个个级级研究支持研究支持C.只有只有 级级 研究支持研究支持D.最少有最少有 1 个个 级级研究支持研究支持E.级或级或 级级证据支持证据支持A.初期复苏治疗初期复苏治疗 1vv最初的最初的6小时内小时内CVP 812 mmHgMAP 65 mmHgUrine 0.5 ml/kg/hScvO2或或SmvO2 70%Grade BvvEGDT降低死亡率降低死亡率vv某些情况可能需要更高的某些情况可能需要更高的 CVP 1215 mmHg 胸腔内压增加胸腔内压增加腹腔内压增加腹腔内压增加A.初期复苏治疗初期复苏治疗 2vv
3、如果如果 CVP 812 mmHg 而而SvO2 70%输红细胞至输红细胞至Hct 30%and/or 应用应用多巴酚丁胺多巴酚丁胺(最大剂量最大剂量 20ug/kg/min)Grade Bvv目标目标ScvO2或或SmvO2 70%通过以下通过以下次序实现:次序实现:补液补液then 浓缩红细胞浓缩红细胞then 多巴酚丁胺多巴酚丁胺B.病原学诊断病原学诊断1vv应用抗生素前进行恰当的培养应用抗生素前进行恰当的培养怀疑导管相关性感染最少怀疑导管相关性感染最少2个血培养个血培养 v一个从外周经皮穿刺一个从外周经皮穿刺 v一个从导管内一个从导管内除非置管除非置管2 h)-感染源感染源取血量取血量
4、B.病原学诊断病原学诊断 2vv迅速确定感染源和致病微生物迅速确定感染源和致病微生物影像学检查和标本影像学检查和标本床旁超声有时很有帮助床旁超声有时很有帮助Grade Evv确定感染源确定感染源使治疗反应最佳化使治疗反应最佳化但转运病人有风险但转运病人有风险有时难以获取有时难以获取C.抗生素治疗抗生素治疗 1vv静脉内应用静脉内应用确认为确认为severe sepsis后第一小时内后第一小时内用用进行恰当的培养后应用进行恰当的培养后应用Grade E与液体复苏同等重要与液体复苏同等重要注意输注时间注意输注时间C.抗生素治疗抗生素治疗 2vv最初经验性抗生素应用最初经验性抗生素应用一个或更多药物
5、一个或更多药物(针对细菌或真菌针对细菌或真菌)根据常见致病菌类型选择药物根据常见致病菌类型选择药物Grade EGrade Evv经验性抗生素选择经验性抗生素选择经验性抗生素选择经验性抗生素选择病史病史病史病史 (包括药物过敏史包括药物过敏史包括药物过敏史包括药物过敏史)基础疾病基础疾病基础疾病基础疾病临床表现临床表现临床表现临床表现社区或医疗单位常见的致病菌类型社区或医疗单位常见的致病菌类型社区或医疗单位常见的致病菌类型社区或医疗单位常见的致病菌类型vv经验性抗生素应用方案应经验性抗生素应用方案应经验性抗生素应用方案应经验性抗生素应用方案应限制抗生素滥用限制抗生素滥用限制抗生素滥用限制抗生素
6、滥用 应用广谱抗生素直到确定致病菌应用广谱抗生素直到确定致病菌应用广谱抗生素直到确定致病菌应用广谱抗生素直到确定致病菌C.抗生素治疗抗生素治疗 3vv确定致病菌后确定致病菌后限制抗生素使用数量限制抗生素使用数量缩窄抗菌谱缩窄抗菌谱 最小化耐药菌的出现最小化耐药菌的出现减少费用减少费用vv根据肝肾功能调整剂量根据肝肾功能调整剂量vv4872 h后依据再评价后依据再评价目的是为应用窄谱抗生素目的是为应用窄谱抗生素防止耐药、减少毒性、减少花费防止耐药、减少毒性、减少花费vv联合治疗未必比单一治疗更有效联合治疗未必比单一治疗更有效vv经典的治疗延续时间为经典的治疗延续时间为 710天天vv对绿脓杆菌推
7、荐联合治疗对绿脓杆菌推荐联合治疗vv联合和广谱抗生素用于粒缺患者联合和广谱抗生素用于粒缺患者Grade Evv窄谱和减少治疗延续时间窄谱和减少治疗延续时间 减少念珠菌、难辨梭、减少念珠菌、难辨梭、VRE二重感二重感染染但不能削弱足够有效的疗程但不能削弱足够有效的疗程C.抗生素治疗抗生素治疗 4vv如果不是感染,停止抗生素应用如果不是感染,停止抗生素应用 vv尽可能减少耐药和二重感染尽可能减少耐药和二重感染Grade Evv多数病例血培养阴性多数病例血培养阴性继续继续?改窄谱?改窄谱?停用?停用?抗生素的决抗生素的决定依据临床医生的判断和其他培养结定依据临床医生的判断和其他培养结果果D.病因控制
8、病因控制 1Grade Evv请其他专业的专家会诊请其他专业的专家会诊放射学放射学外科外科呼吸科呼吸科消化科消化科vv获取诊断标本获取诊断标本vv去引流、清创、移除感染灶去引流、清创、移除感染灶D.病因控制病因控制 2vv均衡考虑特殊干预措施的益处和风险均衡考虑特殊干预措施的益处和风险vv并发症并发症:出血、瘘、意外脏器损伤出血、瘘、意外脏器损伤 vv经皮穿刺引流还是手术引流脓肿经皮穿刺引流还是手术引流脓肿Grade ED.病因控制病因控制 3vv如果如果 sepsis and septic shock的原因的原因是是腹腔内脓肿腹腔内脓肿消化道穿孔消化道穿孔胆管炎胆管炎小肠缺血坏死小肠缺血坏死
9、 vv立即开始初步复苏治疗立即开始初步复苏治疗Grade Evv迅速复苏休克是最大限度改善生存率的迅速复苏休克是最大限度改善生存率的基础,其他治疗以充分复苏为基础基础,其他治疗以充分复苏为基础vv及时、紧急外科干预及时、紧急外科干预 坏死性软组织感染坏死性软组织感染小肠缺血坏死小肠缺血坏死D.病因控制病因控制 4vv血管内装置是可能的感染源血管内装置是可能的感染源vv建立其他血管通路后应迅速移除建立其他血管通路后应迅速移除Grade Evv血管内装置是多数院内血行性感染的来血管内装置是多数院内血行性感染的来源源vv如果感染源不明如果感染源不明首先拔除和重置血管内装置首先拔除和重置血管内装置甚至
10、该装置是带皮下隧道或外科植入的,甚至该装置是带皮下隧道或外科植入的,也应拔除也应拔除E.补液治疗补液治疗 1vv包括晶体和胶体包括晶体和胶体vv没有充足的证据支持某一种优于其他没有充足的证据支持某一种优于其他Grade Cvv比较复苏时用晶体或胶体比较复苏时用晶体或胶体缺乏前瞻性的研究缺乏前瞻性的研究较多临床研究未提示有临床结果差异较多临床研究未提示有临床结果差异vv需要晶体液量多需要晶体液量多达到相同终点需要量多于胶体达到相同终点需要量多于胶体 导致水肿更明显导致水肿更明显E.补液治疗补液治疗 2vv怀疑容量不足,怀疑容量不足,30 mins内给予补液试内给予补液试验验5001000 mL
11、晶体晶体300500 mL 胶体胶体 vv根据反应根据反应(血压、尿量等血压、尿量等)和耐受情况和耐受情况(过负荷)决定是否重复(过负荷)决定是否重复Grade Evv补液试验补液试验肯定与增加维持液不同肯定与增加维持液不同因为血管扩张和毛细血管渗出需要在第一因为血管扩张和毛细血管渗出需要在第一个个24h内不断进行内不断进行vv出入量差在该阶段无指导补液的意义出入量差在该阶段无指导补液的意义F.血管收缩药物血管收缩药物1vv补液失败(补液失败(BP或脏器灌注不能维持)应或脏器灌注不能维持)应开始应用开始应用vv需短暂生命支持和维持脏器灌注可以应需短暂生命支持和维持脏器灌注可以应用用Grade
12、Evv在一定水平在一定水平MAP以下,脏器灌注与灌注压力以下,脏器灌注与灌注压力呈线性依赖呈线性依赖血管床自身调节功能丧失血管床自身调节功能丧失需要血管收缩剂达到至少最小的允许灌注需要血管收缩剂达到至少最小的允许灌注压力以维持血流压力以维持血流vv在应用血管收缩剂前尽可能给予充分扩容在应用血管收缩剂前尽可能给予充分扩容F.血管收缩药物血管收缩药物2vvNE or Dopa 都是一线选择药物都是一线选择药物Grade DGrade Dvv没有充分的证据支持哪个更好没有充分的证据支持哪个更好没有充分的证据支持哪个更好没有充分的证据支持哪个更好vv去甲肾去甲肾去甲肾去甲肾 和多巴胺和多巴胺和多巴胺和
13、多巴胺 优于优于优于优于肾上腺素、苯肾上腺素肾上腺素、苯肾上腺素肾上腺素、苯肾上腺素肾上腺素、苯肾上腺素vv多巴胺多巴胺多巴胺多巴胺 :增加增加增加增加SVSV和和和和HRHR对心脏收缩功能障碍有利对心脏收缩功能障碍有利对心脏收缩功能障碍有利对心脏收缩功能障碍有利心动过速和心律失常是主要问题心动过速和心律失常是主要问题心动过速和心律失常是主要问题心动过速和心律失常是主要问题vv去甲肾去甲肾去甲肾去甲肾 :纠正低血压比多巴胺效果强纠正低血压比多巴胺效果强纠正低血压比多巴胺效果强纠正低血压比多巴胺效果强F.血管收缩药物血管收缩药物3vv小剂量多巴胺小剂量多巴胺不推荐不推荐用于肾脏保护用于肾脏保护
14、Grade BGrade Bvv一项大型随机研究比较了小剂量多巴胺和安慰剂,一项大型随机研究比较了小剂量多巴胺和安慰剂,一项大型随机研究比较了小剂量多巴胺和安慰剂,一项大型随机研究比较了小剂量多巴胺和安慰剂,主要结果没有差异主要结果没有差异主要结果没有差异主要结果没有差异最高的肌酐数值最高的肌酐数值最高的肌酐数值最高的肌酐数值需要肾替代治疗数量需要肾替代治疗数量需要肾替代治疗数量需要肾替代治疗数量尿量尿量尿量尿量恢复到正常肾功能时间恢复到正常肾功能时间恢复到正常肾功能时间恢复到正常肾功能时间vv次级结果也没有差异次级结果也没有差异次级结果也没有差异次级结果也没有差异ICUICU存活率、住院存活
15、率、住院时间、心律失常存活率、住院存活率、住院时间、心律失常存活率、住院存活率、住院时间、心律失常存活率、住院存活率、住院时间、心律失常F.血管收缩药物血管收缩药物4vv放置动脉有创血压监测放置动脉有创血压监测所有需要应用血管收缩药物的患者所有需要应用血管收缩药物的患者越快越好越快越好Grade Evv在休克状态血压的测量在休克状态血压的测量用袖带通常不准确用袖带通常不准确有创血压更加精确、可重复、连续有创血压更加精确、可重复、连续vv并发症并发症出血和动脉损伤出血和动脉损伤F.血管收缩药物血管收缩药物5vv血管加压素(血管加压素(Vasopressin)顽固性休克顽固性休克 vv尽管容量复苏
16、已经充分尽管容量复苏已经充分vv并应用了大剂量常规升压药并应用了大剂量常规升压药不是替代不是替代 NE or Dopa 的一线用药的一线用药成人剂量成人剂量vv0.010.04 units/minGrade Evv血管加压素血管加压素 没有充足的临床资料没有充足的临床资料直接血管收缩效应直接血管收缩效应减少减少 CO 和内脏血流和内脏血流CI 0.04 units/min 心肌缺血心肌缺血 显著降低显著降低CO心跳骤停心跳骤停G.正性肌力治疗正性肌力治疗 1vv多巴酚丁胺多巴酚丁胺尽管容量复苏充分,尽管容量复苏充分,CO仍低仍低如果血压低,联合应用血管收缩药物如果血压低,联合应用血管收缩药物G
17、rade Evv多巴酚丁胺是多巴酚丁胺是 低低 CO的一线选择药物的一线选择药物左室充盈压力足够左室充盈压力足够足够的足够的MAPG.正性肌力治疗正性肌力治疗 2v不推荐要增加不推荐要增加CI到人为设定的某高到人为设定的某高水平水平Grade Avv2个大型随机对照研究个大型随机对照研究severe sepsis患者患者没有发现用多巴酚丁胺增加没有发现用多巴酚丁胺增加DO2到超到超常水平有益处常水平有益处H.激素激素 1vv推荐用于推荐用于推荐用于推荐用于已经充分容量复苏后仍需要用血管活性药物维持已经充分容量复苏后仍需要用血管活性药物维持已经充分容量复苏后仍需要用血管活性药物维持已经充分容量复
18、苏后仍需要用血管活性药物维持血压的患者血压的患者血压的患者血压的患者vv静脉应用静脉应用静脉应用静脉应用vv氢化可的松氢化可的松氢化可的松氢化可的松 200300 mg/d200300 mg/d7 days 7 days 分分分分3 34 4次或持续静脉泵入次或持续静脉泵入次或持续静脉泵入次或持续静脉泵入Grade Cvv一项多中心一项多中心RCT研究研究 存在相对性肾上腺功能不全存在相对性肾上腺功能不全(post-ACTH,cortisol increase 9 ug/dL)显著改善休克显著改善休克减少死亡率减少死亡率vv其他其他2个小个小RCT研究研究 显著改善休克显著改善休克H.激素激素
19、 1avv250 ug ACTH 刺激试验确定反应情况刺激试验确定反应情况皮质醇在皮质醇在3060 min内增加内增加 9 ug/dL,停止激素治疗,停止激素治疗vv不必等待不必等待 ACTH 刺激试验结果再应用激刺激试验结果再应用激素素Grade Evv250 ug ACTH 刺激试验皮质醇增加刺激试验皮质醇增加 9 ug/dL(有反应者)皮质激素无效(有反应者)皮质激素无效vv应激剂量激素提高无反应者的存活率应激剂量激素提高无反应者的存活率vv可考虑先用一剂地塞米松可考虑先用一剂地塞米松直到可以进行直到可以进行ACTH刺激试验,因刺激试验,因为地塞米松不影响检测皮质醇为地塞米松不影响检测皮
20、质醇H.激素激素 1bvv休克好转后降低激素剂量休克好转后降低激素剂量Grade E没有不同应用间期的比较性研究没有不同应用间期的比较性研究2个个 RCT 采用固定的时间采用固定的时间1个个RCT在休克好转后在休克好转后6天停止天停止H.激素激素 1cvv考虑在治疗结束时激素逐渐减量考虑在治疗结束时激素逐渐减量Grade E1个研究在激素突然停止时出现血流个研究在激素突然停止时出现血流动力学和免疫学指标反跳动力学和免疫学指标反跳 H.激素激素 1dvv口服氟氢可的松逐渐减量口服氟氢可的松逐渐减量(50ug,4/day)Grade E1项研究应用氟氢可的松项研究应用氟氢可的松50 ug 口服口服
21、氟氢可的松有内源性拟盐皮质激素性氟氢可的松有内源性拟盐皮质激素性质,其应用尚有矛盾质,其应用尚有矛盾H.激素激素 2vv以治疗休克为目的的激素用量不推荐氢以治疗休克为目的的激素用量不推荐氢化可的松化可的松 300 mg/dGrade Avv2个前瞻性个前瞻性RCT研究对研究对severe sepsis or septic shock用大剂量激素,用大剂量激素,无效无效或有害或有害vv可能某些内科情况才需要用到大剂量可能某些内科情况才需要用到大剂量H.激素激素3vv如果没有休克,不要用激素治疗如果没有休克,不要用激素治疗vv如果平素长期应用激素或有内分泌疾病,如果平素长期应用激素或有内分泌疾病,
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