医疗保险知识讲座.ppt
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1、 1.一、一、为什么要什么要实行医行医疗保保险制度?制度?l是大是大势所所趋l是是实现国有企国有企业改革和改革和发展展目目标的迫切需要的迫切需要l是建立社会主是建立社会主义市市场经济体体制的必然要求制的必然要求l是提高广大是提高广大职工健康水平的工健康水平的重要措施重要措施2.(一)、是大一)、是大势所所趋l我国公我国公费劳保医保医疗制度的本制度的本质l公公费劳保医保医疗制度的弊端制度的弊端l公公费劳保医保医疗制度缺陷的突出表制度缺陷的突出表现3.我国公我国公费劳保医保医疗制度的本制度的本质l我国公我国公费、劳保医保医疗制度是制度是50年代在年代在计划划经济体制下建立是体制下建立是单位福利制度
2、。位福利制度。单位和位和职工之工之间存在特有的存在特有的隐性契性契约:即:即职工在工作期工在工作期间以不含医以不含医疗费用的低工用的低工资方式方式获得得劳动报酬,其必要的酬,其必要的劳动收收入的一部分留在企入的一部分留在企业或者通或者通过企企业上上缴国家,国家国家,国家则相相应地地对职工的收益工的收益预期期做出承做出承诺,即提供永久性就,即提供永久性就业和社会保和社会保障,障,4.在在职工生病工生病时支付医支付医疗费用。用。这样实际上形成了国家通上形成了国家通过国有国有资产作担保作担保对职工工给予承予承诺,其退休以后的医,其退休以后的医疗费用由用由国有国有资产及其增益承担。及其增益承担。职工在
3、工在劳动期期间应得的医得的医疗保障保障资金,形成国有金,形成国有资产的一部分,没有形成的一部分,没有形成专门的医的医疗保障基保障基金。金。企企业以国有以国有资产的一部分来承担的一部分来承担职工的医工的医疗费,就不可避免的会出,就不可避免的会出现:当:当企企业经济出出现困困难时,职工得不到基本工得不到基本的医的医疗保障。保障。5.公公费和和劳保医保医疗的制度性弊端,的制度性弊端,突出表突出表现为三个方面:三个方面:l一一是是通通包包统揽的的福福利利制制弊弊端端,单位位和个人没有自我保障和和个人没有自我保障和约束;束;l二二是是单位位保保障障的的非非社社会会管管理理弊弊端端,既既没没有有建建立立稳
4、定定的的筹筹资机机制制,也也导致致不不同同单位位负担担畸畸轻畸畸重重,更更导致致职工待遇苦工待遇苦乐不均;不均;l三三是是医医疗与与保保险一一体体化化运运作作,没没有有第三方制第三方制约。6.公公费劳保医保医疗制度缺陷的突出表制度缺陷的突出表现l第一,医第一,医疗费用增用增长过快,浪快,浪费严重,重,财政和企政和企业不堪重不堪重负。l第二,很多困第二,很多困难企企业职工,以及部分工,以及部分经济欠欠发达地区的事达地区的事业单位位职工医工医疗费用用报销越来越困越来越困难,职工基本医工基本医疗保障保障问题日益突出。日益突出。l第三,管理和服第三,管理和服务的社会化程度低,企的社会化程度低,企业社会
5、社会负担担过重。重。7.8.(二)、是(二)、是实现国有企国有企业改革改革和和发展目展目标的迫切需要的迫切需要l减减员增效增效9.(三)、是建立社会主三)、是建立社会主义市市场经济体制的必然要求体制的必然要求l分散和化解由市分散和化解由市场竞争而争而带来的来的风险l具有具有“安全网安全网”和和“稳定器定器”功能功能10.(四)、是提高广大(四)、是提高广大职工健康水工健康水平的重要措施平的重要措施11.二、建立城二、建立城镇职工基本医工基本医疗保保险制度的基本思路和原制度的基本思路和原则12.l低水平低水平l广覆盖广覆盖l双方双方负担担l统帐结合合13.社会医社会医疗保保险的特点的特点 l1、
6、社会化程度高;、社会化程度高;l2、覆盖面广,可以覆盖全体、覆盖面广,可以覆盖全体劳动者,者,甚至所有人群;甚至所有人群;l3、城城市市社社会会医医疗保保险的的统筹筹层次次一一般般以以地地级市市为单位位,农村村社社会会医医疗保保险一般以一般以县为单位;位;14.l4、社会医、社会医疗保保险通通过立法立法强制制执行,行,人人都人人都应该参加医参加医疗保保险;l5、参保人、参保人缴纳多少医多少医疗保保险费,要通,要通过科学科学测算;算;l6、医、医疗保保险基金由国家、用人基金由国家、用人单位和位和个人共同筹集;个人共同筹集;l 7、医、医疗保保险机构机构较健全,管理制度健全,管理制度较完善完善15
7、.三、保三、保险基金的筹集基金的筹集16.国国发 1998 44号文号文关于建立城关于建立城镇职工基本医工基本医疗保保险制度的决定制度的决定规定:定:用人用人单位位缴费率率应控制在控制在职工工工工资总额的的6%左右,左右,职工工缴费率一率一般般为本人工本人工资的的2%。随着。随着经济的的发展,展,单位和个人位和个人缴费率可做相率可做相应的的调整。整。17.洛阳市洛阳市规定:定:l单位位缴费率率为6.5%,个人,个人为 2%。整个整个费用市医保中心在每月的月初用市医保中心在每月的月初产生生计划,通划,通过银行托收,也可以行托收,也可以以以现金的形式到市医保中心金的形式到市医保中心缴纳。18.四、
8、医保基金的管理和使用四、医保基金的管理和使用19.l医保基金医保基金l个人个人帐户l统筹基金筹基金20.(一)个人(一)个人帐户的建立的建立21.l 、实行行统帐结合合,建建立立个个人人帐户,是是国国务院院关关于于建建立立城城镇职工工基基本本医医疗保保险制制度度的的决决定定提提出出的的医医改改基基本本方方针,也也是是对原原公公费、劳保制度存在弊端的重大整改保制度存在弊端的重大整改创新。新。1、为什么要建立个人什么要建立个人帐户?22.l、建建立立医医患患双双方方直直接接制制约机机制制。个个人人帐户的的所所有有者者是是参参保保职工工个个人人,节约归己己,可可以以有有效效避避免免医医疗费用用浪浪废
9、严重的不良重的不良现象。象。个人个人帐户用于支付用于支付门诊医医疗费,l一一是是可可以以使使参参保保职工工增增强自自我我约束束和和费用用节约意意识,在在年年轻健健康康时就就为年老疾病增多年老疾病增多时积累累资金;金;l二二是是激激励励职工工增增强自自我我保保健健意意识,注注意意身身体体锻炼,养养成成良良好好的的卫生生和和生活生活习惯,减少疾病。,减少疾病。23.l、建立有效的、建立有效的缴费监督机制:督机制:医医疗保保险金在分配金在分配时,除了,除了个人个人缴纳的部分全部划入个人的部分全部划入个人帐户外,再将外,再将单位位缴费的的30%左右左右划入个人划入个人帐户。24.门诊医医疗费。在基在基
10、层医医疗机构留机构留观、康复、康复、输液的医液的医疗费。因疑因疑难疾病疾病转上上级医医疗机构所机构所发生的生的门诊医医疗费。统筹基金支付范筹基金支付范围内内应由个人由个人负担的医担的医疗费用和非用和非统筹基金支付范筹基金支付范围内的住院内的住院医医疗费。到定点零售到定点零售药店店购药2、个人、个人帐户的支付范的支付范围25.个人个人账户如何建立如何建立45岁以下以下 46岁以上以上退休退休个人个人缴纳2%2%0单位位缴纳划入个人划入个人帐户0.8%1.2%3.5%合合 计2.8%3.2%3.5%26.l例例1.某参保某参保职工,工,45岁,月,月缴费工工资652元,个人元,个人帐户每月增加:每
11、月增加:652*2%+652*0.8%=18.26(元)(元)27.l例例2.某参保某参保职工,工,46岁(周(周岁),),月月缴费工工资652元,个人元,个人帐户每月增每月增加:加:652*2%+652*1.2%=20.86(元)(元)28.l例例3.某参保退休某参保退休职工,所在工,所在单位月均退休位月均退休费800元,个人元,个人帐户每月增加:每月增加:800*3.5%=28(元)(元)29.(二)、(二)、统筹基金的使用筹基金的使用 30.1、建立统筹基金的作用l实现医疗保险基金的互助共济、统筹调剂,较好地分散风险、均衡负担l有助于实现社会公平31.2、统筹基金支付范筹基金支付范围l支
12、付住院医支付住院医疗费用用l支付家庭病床医支付家庭病床医疗费用用l支付支付门诊特殊疾病医特殊疾病医疗费用用32.3、住院病人如何、住院病人如何统筹基金?筹基金?每次使用每次使用统筹基金前,个人筹基金前,个人应首首先先缴纳“起付起付标准准”规定的定的费用后用后(即(即门槛费),起付起付标准确定?准确定?为什么要什么要设起付起付标准?准?33.我市确定的起付我市确定的起付标准准第一次第一次住院住院第二次住第二次住院院第三次第三次住院住院家庭家庭病床病床一一级医院医院 6%(360)4%(240)2%(120)2%(120)二二级医院医院 8%(480)6%(360)4%(240)2%(120)三三
13、级医院医院 10%(600)8%(480)6%(360)2%(120)34.l统筹基金支付起付筹基金支付起付标准至最高准至最高支付限支付限额之之间的医的医疗费用。用。上年度在上年度在岗职工平均工工平均工资总额的的4 4倍左右倍左右目前我市年度内目前我市年度内统筹基金最筹基金最高支付限高支付限额为2900029000元。元。35.l统筹基金支付住院筹基金支付住院费用用时,个,个人人负担比例是如何确定的?担比例是如何确定的?根据根据“以收定支、收支平以收定支、收支平衡衡”的原的原则,并且采用,并且采用“分段分段计算,累加算,累加负担担”的的办法法进行行计算。算。36.医院等医院等级 在在职 退休退
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