小儿麻醉.ppt
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1、 小儿麻醉小儿麻醉 Pediatric Anesthesia教学要求教学要求一、掌握与麻醉有关的小儿解剖生理特点(呼吸系一、掌握与麻醉有关的小儿解剖生理特点(呼吸系 统统和和心心血血管管系系统统),熟熟悉悉药药理理特特点点及及麻麻醉醉特特点点二、二、熟悉小儿麻醉前准备、麻醉前用药、常用的麻熟悉小儿麻醉前准备、麻醉前用药、常用的麻 醉方法和装置、麻醉管理和监测醉方法和装置、麻醉管理和监测三、掌握小儿术中输液、输血原则,三、掌握小儿术中输液、输血原则,了解术后管理了解术后管理小儿年龄分段:年龄小儿年龄分段:年龄 12岁岁 6岁的小儿,除精神状态外,一般麻醉岁的小儿,除精神状态外,一般麻醉用药与管理
2、基本与成人相似用药与管理基本与成人相似 6岁的小儿,麻醉处理有特殊性,尤其岁的小儿,麻醉处理有特殊性,尤其是是1岁以内婴儿,特别是新生儿,麻醉中岁以内婴儿,特别是新生儿,麻醉中生理变化最快生理变化最快 年龄越小,解剖、生理与成人的差别年龄越小,解剖、生理与成人的差别越大越大 第一节第一节 小儿解剖生理特小儿解剖生理特点点一一 呼吸系统呼吸系统 差异最大,影响麻醉实施差异最大,影响麻醉实施(一)呼吸道解剖特点(一)呼吸道解剖特点 1 比例与成人相比不对称比例与成人相比不对称 头头大、大、舌舌大大、颈、颈短短、鼻腔、声门、环、鼻腔、声门、环状软骨及气管均较状软骨及气管均较狭窄狭窄,咽喉,咽喉狭窄狭
3、窄,会厌,会厌长长V型型(U),声门裂声门裂高高(C34,成人,成人C5),喉头),喉头漏漏斗状斗状 2 婴幼儿喉头最狭窄处在环状软骨平面,成人婴幼儿喉头最狭窄处在环状软骨平面,成人在声门裂处在声门裂处3 气管导管应有轻微漏气,婴幼儿一般不选择气管导管应有轻微漏气,婴幼儿一般不选择有套囊导管有套囊导管4 婴儿气管短,仅长婴儿气管短,仅长4.04.3cm,直径小,支气,直径小,支气管分叉高,容易移位管分叉高,容易移位5 5 新生儿出生时支气管树虽完整,但肺泡数目新生儿出生时支气管树虽完整,但肺泡数目少少 (二)呼吸生理(二)呼吸生理1 呼吸调节:呼吸调节:与生化和反射机制有关与生化和反射机制有关
4、 1)早产儿对)早产儿对CO2增加反应迟钝增加反应迟钝 2)缺氧反应与体温有关)缺氧反应与体温有关 新生儿:体温正常:先增加迅速转为新生儿:体温正常:先增加迅速转为抑制抑制 低体温:抑制低体温:抑制 3)呼吸节律的变化)呼吸节律的变化 无规律:呼吸急快、呼吸暂停交替无规律:呼吸急快、呼吸暂停交替出现,出现,对早产儿应注意有无缺氧、心率对早产儿应注意有无缺氧、心率变化变化2 呼吸动力学呼吸动力学 1)胸壁顺应性高,肋骨对肺的支持少,功能)胸壁顺应性高,肋骨对肺的支持少,功能 性呼吸道闭合性呼吸道闭合 (肺内分流)(肺内分流)2)外周呼吸道阻力占总阻力的百分比较多,)外周呼吸道阻力占总阻力的百分比
5、较多,阻力分布不均匀,分泌物、感染,阻阻力分布不均匀,分泌物、感染,阻力力 3)肋骨呈水平位,)肋骨呈水平位,肋间肌及膈肌发育肋间肌及膈肌发育差,呼差,呼 吸肌易疲劳,导致呼吸暂停、呼吸吸肌易疲劳,导致呼吸暂停、呼吸衰竭衰竭 4)腹式呼吸为主,腹腔内容物增加,影响膈)腹式呼吸为主,腹腔内容物增加,影响膈 肌活动,肌活动,影响呼吸影响呼吸 1)肺容量小,潮气量小,减少无效腔)肺容量小,潮气量小,减少无效腔 呼吸做功增加时,呼吸做功增加时,RR增快增快 2)代谢率高,)代谢率高,高氧耗高氧耗 7-9ml/(kg.min)成人成人 3ml/(kg.min)3)高闭合容积)高闭合容积(肺内分流)(肺内
6、分流)4)肺泡通气量与功能残气量比)肺泡通气量与功能残气量比5:1,成人为,成人为1.5:1 氧储备量低,吸入麻醉诱导更快氧储备量低,吸入麻醉诱导更快,苏醒更迅速苏醒更迅速 麻醉、手术、体位、腹胀等麻醉、手术、体位、腹胀等 FRC 小气道关闭、气体肺内分布不均匀,通气小气道关闭、气体肺内分布不均匀,通气 血流比例失调血流比例失调 缺氧缺氧。SpO2明显降低,快速降低明显降低,快速降低3 呼吸功能呼吸功能1 头舌大、颈短、气道狭窄,唾液及呼吸道分泌头舌大、颈短、气道狭窄,唾液及呼吸道分泌 物较多,呼吸道易阻塞物较多,呼吸道易阻塞2 胸廓不稳定,肋骨水平位,膈肌高,腹部膨隆,胸廓不稳定,肋骨水平位
7、,膈肌高,腹部膨隆,呼吸肌力量薄弱,纵隔在胸腔所占位置大,易呼呼吸肌力量薄弱,纵隔在胸腔所占位置大,易呼吸抑制吸抑制3 换气效率不佳,易缺氧换气效率不佳,易缺氧 4 呼吸节律不规则,各种形式的呼吸均可出现呼吸节律不规则,各种形式的呼吸均可出现 应特别重视呼吸的管理应特别重视呼吸的管理婴儿呼吸系的特征婴儿呼吸系的特征循环系统循环系统 新生儿循环功能特点:新生儿循环功能特点:心大、压低、水份多、功能低心大、压低、水份多、功能低 HR 120170bpm,SV 45ml CO 500600ml SBP 6080mmHg DBP 3050mmHg 袖带宽度:上臂长度的袖带宽度:上臂长度的2/31 卵圆
8、孔和动脉导管闭合,心室作功明显增加,卵圆孔和动脉导管闭合,心室作功明显增加,左心室更为明显,处于超负荷状态左心室更为明显,处于超负荷状态2 心肌结构:心肌发育差,心室顺应性低,心心肌结构:心肌发育差,心室顺应性低,心 肌收缩性差,每搏量较小肌收缩性差,每搏量较小3 对容量负荷敏感,对后负荷增高的耐受性差,对容量负荷敏感,对后负荷增高的耐受性差,心排血量呈心率依赖性心排血量呈心率依赖性 新生儿和婴儿有心力衰竭倾向新生儿和婴儿有心力衰竭倾向(一)解剖特点(一)解剖特点(二)心率和心律(二)心率和心律 1 新生儿心脏舒张功能低、新生儿心脏舒张功能低、SV增加有限,增加有限,增加心率来提高增加心率来提
9、高CO 2 心动过缓常有原因,不能耐受,必须处理心动过缓常有原因,不能耐受,必须处理 原因:麻醉过深、缺氧、神经反射原因:麻醉过深、缺氧、神经反射 处理:对因处理:对因 3 心率快能耐受,一般不需处理,除非有明显诱心率快能耐受,一般不需处理,除非有明显诱因因(三)血压(三)血压 较低较低 与血容量密切相关与血容量密切相关 (四)(四)CO 按体重计算,小儿按体重计算,小儿CO比成人多比成人多3050 按体表面积相似按体表面积相似 轻度缺氧使轻度缺氧使CO ,严重缺氧,严重缺氧CO (五)血容量(五)血容量 水多水多 血压改变与血容量减少成正比血压改变与血容量减少成正比 新生儿、婴幼儿压力感受器
10、发育不新生儿、婴幼儿压力感受器发育不 良,对低血容量反应差,应注意术良,对低血容量反应差,应注意术 中补充。中补充。(六)(六)血液系统血液系统 Hb 新生儿:新生儿:170g/L HbF 70%6m:110g/L 1y:HbF 5%6m Hb 携氧能力低携氧能力低 三三 体温调节体温调节 新生儿体温调节机制发育不全,麻醉中新生儿体温调节机制发育不全,麻醉中 产热少、散热多,产热少、散热多,T 。麻醉加深麻醉加深 呼吸循环抑制呼吸循环抑制 苏醒延迟苏醒延迟 保温保温 肺部并发症增肺部并发症增加加 硬肿症硬肿症 理想温度:理想温度:3234度。(度。(2428度)度)麻醉中麻醉中T (非生理性)
11、(非生理性)术前高热术前高热 脱水脱水 缺氧缺氧 环境温度高环境温度高 代谢代谢 覆盖过多覆盖过多 惊厥惊厥 应用阿托品等应用阿托品等 昏迷昏迷 CO2蓄积蓄积 四四 肾脏及体液平衡肾脏及体液平衡 新生儿肾浓缩功能差,稀释功能好新生儿肾浓缩功能差,稀释功能好 易失钠失钾,产生低钠、钾血症易失钠失钾,产生低钠、钾血症 细胞外液占体重比例大:细胞外液占体重比例大:新新生生儿儿:35%小小儿儿:30%成成人人 20%对对液液体体过过量量或或脱脱水水的的耐耐受受性性低低,输输液液、补补充充电电解质应精细调节解质应精细调节五五 肝脏及胃肠系统肝脏及胃肠系统肝酶:发育不成熟。肝酶:发育不成熟。药物的结合能
12、力差,降解药物的结合能力差,降解 反应减少,清除半衰期延长反应减少,清除半衰期延长肝糖原:储备少,处理蛋白的能力差,低血糖和肝糖原:储备少,处理蛋白的能力差,低血糖和 酸中毒倾向酸中毒倾向血浆中蛋白:含量低,结合力低,血浆游离药物血浆中蛋白:含量低,结合力低,血浆游离药物 浓度高浓度高胃肠:吞咽协调差,胃食管易反流胃肠:吞咽协调差,胃食管易反流六六 神经系统神经系统 神经髓鞘:发育不完善,脂溶性药物作用神经髓鞘:发育不完善,脂溶性药物作用增强增强 血脑屏障:通透性高,药物在脑内的浓度血脑屏障:通透性高,药物在脑内的浓度高,高,作用增强(如阿片类)作用增强(如阿片类)神经肌肉接头:发育不成熟,对
13、非去极化神经肌肉接头:发育不成熟,对非去极化肌松肌松 剂敏感剂敏感 伤害性刺激:能感知疼痛,有应激反应伤害性刺激:能感知疼痛,有应激反应 完善的麻醉镇痛完善的麻醉镇痛第二节第二节 小儿麻醉药理学特点小儿麻醉药理学特点一 概述影响药物反应的因素:影响药物反应的因素:身体组成(脂肪、肌肉、水含量)、身体组成(脂肪、肌肉、水含量)、蛋白结合、体温、心排血量的分布、血蛋白结合、体温、心排血量的分布、血脑脊液屏障、肝肾功能等脑脊液屏障、肝肾功能等 体液总量、细胞外液量和血容量与体体液总量、细胞外液量和血容量与体重之比重之比 大于成人,水溶性药物分布容积较大,大于成人,水溶性药物分布容积较大,需较需较 大
14、剂量(如抗生素、琥珀胆碱)大剂量(如抗生素、琥珀胆碱)水多:水多:脂肪及肌肉较少:脂肪及肌肉较少:药物半衰期长:药物半衰期长:剂量大,代谢慢剂量大,代谢慢脂溶性药物(如硫喷妥钠),脂溶性药物(如硫喷妥钠),再分布至肌肉的药物(如芬太尼)再分布至肌肉的药物(如芬太尼),作用时间延长,作用时间延长肝酶系统发育不全,血液及血浆肝酶系统发育不全,血液及血浆 酶的活力和血浆蛋白低,蛋白结酶的活力和血浆蛋白低,蛋白结合率低,肾小球滤过率低合率低,肾小球滤过率低 吸入麻醉药:吸入麻醉药:呼呼吸吸频频率率快快,心心脏脏指指数数高高,肺肺泡泡通通气气量与功能残气量比量与功能残气量比5:1,成人为,成人为1.5:
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