2018年医疗机构校验附件1.doc

附件1：
医疗机构校验申请书

申请单位： （章）

法定代表人： （章）
（主要负责人）

登记号（医疗机构代码）：
□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

申请日期： 年 月 日

批准文号： 字（ ）第 号

中华人民共和国卫生部制

填 表 说 明
一、封面填写：
1、此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构校验时专用。
2、申请单位和法定代表人（主要负责人），填写《医疗机构执业许可证》上医疗机构第一名称和法定代表人（主要负责人）。
3、登记号：填写《医疗机构执业许可证》上的登记号。
4、申请日期：指此表填写完毕报登记机关校验的日期。
5、批准文号：由卫生行政部门统一编号填写。

二、医疗机构简况填写：
1、医疗机构名称：填写《医疗机构执业许可证》上医疗机构名称（包括第二名称）。
2、所有制形式：在后面括号中填写应选项的号码，只能填一个。
3、医疗机构性质：在后面括号中填写应选项的号码，只能填一个。
4、服务对象：在后面括号中填写应选项的号码，只选择一项填在括号中。
5、隶属关系：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个，所选项目需根据设置单位确定。例：该医疗机构的设置单位是省属，那么它的隶属关系填省属（2）；若该医疗机构的设置单位是市（地级市）属，它的隶属关系填市（地级市）属（3）；企事业单位下设医疗机构按此确定，不能笼统地划归其他类（8）中。
6、医疗机构类别：按照《医疗机构执业许可证》填写，只能填一个。
7、医疗机构等级：已参加医院评审的医疗机构填写评审结果，尚未评审的医疗机构填写“尚未评审”。
8、主管单位名称：即设置单位或系统内卫生主管部门的名称。
9、设置单位：指本医疗机构的上级主管单位或医疗机构的投资人。
10、设置单位性质：只能填一个。
11、法定代表人（主要负责人）：医疗机构拥有法人地位者，只填写其法定代表人的情况；医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人情况及本医疗机构主要负责人情况。身份证号码、专业、职称等不能缺项，专业栏填写所修专业，不要填工作科室专业名称。
12、占地面积：按土地使用证面积填写，如无土地使用证，按实际占用数填写。
13、资金总计：固定资金加流动资金，应与月报表中的资金占用额一致。
14、固定资金：月报表中的固定资产加待处理固定资产盘亏。

三、诊疗科目的填写：
1、在实际开展的诊疗科目代码前的划“√”。并在诊疗科目后填写相应的注册医师人数。
2、已通过卫生部或省卫生厅医疗技术临床应用能力评价（二类和三类医疗技术）并经卫生行政部门登记的医疗技术临床应用项目应在相应的诊疗科目中注明。
3、医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。
4、开展的专科（病）门诊并已经卫生行政部门批准的，应在所属的相关诊疗科目旁注明专科（病）名称，如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。

四、人员情况的填写：
1、在每项空格中填写相应项目的人数。各科人员数填写完后，认真核对，合计准确，不得重复统计。
2、职工人数：按支付工资的职工（固定工、合同工）统计。包括医院等卫生机构中的幼儿园、托儿所、药厂等附属机构的职工。不包括临时工，计划外用工，离、退休人员；也不包括独立核算、自负盈亏的服务公司职工。医学院校教育编制主要工作在附属医院的人员也统计在职工总数中。“职工总数”应为“卫生技术人员数”和“行政后勤人员数”之和。
3、人员分类：医疗机构的人员按现任职务划分（通过考核及晋升，技术职称与职务应一致，如不一致的情况应以职务为准），不按所学的专业划分。
4、“人员情况”第一行“其中卫生技术人员数”应为“中医医生”、“西医医生”、“中药人员”、“西药人员”、“检验人员”、“护理人员”、“放射技术人员”、“口腔技术人员”及“其他卫技人员”之和。“人员情况”第一行“其他技术人员数”应为“工程技术人员”和“财会人员”之和。“行政后勤人员数”应为“管理人员”和“其他人员”之和。农村医疗机构需填上乡村医生、村卫生员数。
5、具有医疗、教学或科研多职称的卫生技术人员还应填写“研究人员”、“教学人员”中相应项目。但其人员数不统计在职工总数中。
6、“其他中医”指尚未评定技术职称的中医。“其他初级卫生技术人员”包括防疫员、检疫员、消毒员、理疗员、营养员、妇幼保健员、接生员等初级卫生技术人员和中医学徒。
7、“管理人员”指医疗机构的负责人（正副院长、正副书记）和职能科室（包括院办公室、人保科、医教科、护理部、总务科）的各级管理人员按职称分类计入“管理人员”的各项中，设备科的工程技术人员和财务人员除外。
8、“其他人员”指除“管理人员”以外的其他行政后勤人员。
9、“康复治疗人员”指从事运动治疗、作业治疗、语言治疗、物理因子治疗和传统康复治疗人员。

五、仪器设备的填写：
1、已取得《大型医疗设备配置许可证》的设备请填写在备注栏，并注明许可证编号。
2、“普通设备”按医疗机构基本标准的医疗设备标准逐项填写，可另附页。

六、业务工作概况的填写：
1、出院人数：指所有住院后出院的人数。
2、平均开放病床数：以“实际开放总床日数”被本年日历日数（365天或是66天）除所得的商数。
3、实际占用总床日数：指各院各科每日夜晚12点钟实际占用病床数（即每日夜晚12点钟的住院人数）的总和。包括实际占用的临时床在内。病人入院后于当晚12点钟以前死亡或因故出院的病人，亦应作为“实际占用总床日数”一天进行统计，同时亦应统计“出院者占用总床日数”一天，入院及出院人数各一人。
4、实际开放总床日数：指本年内各科每日夜晚12点钟开放病床数之总和，不论该床是否被病人占用，都应计算在内。包括因故（如消毒、小修理等）暂时停用的病床，不包括因医院病房扩建、大修理或粉刷而停用的病床。
5、出院者占用总床日数：指出院者住院日数的总和。
6、床位周转次数计算公式：出院人数 / 平均开放病床数
7、出院者平均住院日计算公式：出院者占用床日数 / 出院人数
8、床位使用率（%）计算公式：实际占用总床日数 / 实际开放总床日数
9、国家拨款中：经常性拨款指财政拨给医院的差额补助；专款指财政专项拨款。
10、业务收入：指医院的收入合计，含医疗、药品、试剂和其它收入。
11、业务补助和专项补助：指工业及其它部门举办的医疗机构中，由主办单位拨给的业务性补助和专项补助经费。
12、集资：指医疗机构以各种名义集资款。
13、贷款：指医院向银行或向财政贷、借入的资金。
14、收入来源的其它收入包括专用基金中的药品优惠价收入。
15、药品费：包括西药费、中成药费和中草药费的总和。并填写西药费、中成药费和中草药费。
16、检查费：包括检查收入、放射收入、化验收入等。
17、门诊收入分类中各栏相加应等于决算报表中门诊药品收入之和，未单独立项的收入均列入其它栏。
18、住院收入分类中各栏相加应等于年终决算报表中住院收入加住院药品收入之和。未单独立项的收入均列入其它栏。
19、诊疗费：指新医疗收费标准中的门诊、住院诊疗费收入。
20、基本工资：工资目开支的工资。
21、奖金补贴：指各类奖金支出及业余医疗补贴。
22、药品购置：指药品费支出。
23、设备购置：在专用基金、专项拨款中列支的各种设备购置费。
24、消耗品购置：指卫生材料、其它材料、低值易耗品支出。
25、维修：指在专用基金、专项拨款中列支的各种维修费。
26、其他：指补助工资－业余医疗提成＋职工福利＋公务费＋原材料＋业务费＋租赁费＋其他费用＋院长基金支出＋集体福利基金支出。
27、平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式：
上一年全年门诊医疗费用总数（元）
上一年全年门诊诊疗人次总数＋急诊诊疗人次总数
门诊医疗费用包括：挂号费、药费、手术费检查治疗费等收入。
28、平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式：
上一年全年出院者住院医疗费用总数（元）
上一年全年出院总人数
住院医疗费用包括：床位费、药费、手术费、检查治疗费等收入。
29、出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式：
平均每一出院者住院医疗费（元）
出院者平均住院日

七、提交文件、证件和申请承诺的填写
申请校验时应如实提交的文件、证件并在相应的题前打勾，并在承诺一栏中由法定代表人签字。医疗机构的上级主管部门须签署意见。

八、审查、主管领导意见、局长核批等由卫生行政部门填写。
表1 医疗机构简况
医疗机构名称
开业日期 年 月 日
登记号（医疗机构代码）□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
所有制形式（1）全民（2）集体（3）私人（4）中外合资合作（5）其他（6）股份制
（7）股份合作制 （ ）
经营性质 （1）政府办非营利性（2）非政府办非营利性（3）营利性 （ ）
服务对象 （1）社会 （2）内部 （3）境外人员 （4）社会+境外人员 （ ）
隶属关系 （1）中央属（2）省属（3）市（地级市）属（4）县（市、区）属（5）街道办事处属
（6）乡（镇）属（7）村属（8）其他 （ ）
医疗机构类别
（1）综合医院（2）中医医院（3）中西医结合医院（4）口腔医院（5）肿瘤医院（6）儿童医院（7）精神病医院（8）传染病医院（9）心血管病医院（10）妇产(科)医院（11）眼科医院（12）骨科医院（13）整形外科医院（14）美容医院（15）康复医院（16）疗养院（17）妇幼保健院（18）社区卫生服务中心（19）社区卫生服务站（20）乡（镇）、街道卫生院（21）综合门诊部（22）中医门诊部（23）中西医结合门诊部（24）口腔门诊部（25）整形外科门诊部（26）医疗美容门诊部（27）诊所、（28）中医诊所（29）中西医结合诊所（30）口腔诊所（31）医疗美容诊所（32）卫生所（室）（33）医务室（34）中小学卫生保健所（35）卫生站（36）村卫生室（所）（37）口腔病防治所（38）职业病防治所（39）职业病防治院（40）急救中心（41）急救站（42）市级临床检验中心（43）护理院（44）护理站（45）其它 （ ）
医疗机构等级：
主管单位名称：
设置单位名称：
设置单位性质：（1）卫生行政部门（2）其它行政部门（3）事业（4）企业（5）社会团体（6）医学院校（7）个体（8）其他 （ ）
医疗机构地址
电话
传真
邮政编码□□□□□□
法定代表人
姓名 性别
主要负责人
姓名 性别
身份证号码
身份证号码
出生年月 专业
出生年月 专业
职务 职称
职务 职称
最高学历
最高学历
占地面积 平方米
建筑面积 平方米
建筑面积中业务用房面积 平方米
资金总计 万元
固定资金 万元
流动资金 万元
服务方式 □门诊 □急诊 □住院 □家庭病床 □巡诊 □其他
床位数
牙科诊椅数
备注
表2-1
医疗机构诊疗科目申报表（一）
1、请在□前划“√”，并在诊疗科目后填写相应的注册医师人数。
2、已通过医疗技术临床应用能力评价（二类和三类）并经卫生行政部门登记的请在相应的诊疗科目中注明。
代码 诊疗科目 医师人数 代码 诊疗科目 医师人数

- 9 -

□01. 预防保健科

□02. 全科医疗科

□03. 内科
□03.01 呼吸内科专业
□03.02 消化内科专业
□03.03 神经内科专业
□03.04 心血管内科专业
□03.05 血液内科专业
□03.06 肾病学专业
□03.07 内分泌专业
□03.08 免疫学专业
□03.09 变态反应专业
□03.10 老年病专业

□04. 外科
□04.01 普通外科专业
□04.01.01 肝脏移植项目
□04.01.02 胰腺移植项目
□04.01.03 小肠移植项目
□04.02 神经外科专业
□04.03 骨科专业
□04.04 泌尿外科专业
□04.04.01 肾脏移植项目
□04.05 胸外科专业
□04.05.01 肺脏移植项目
□04.06 心脏大血管外科专业
□04.06.01 心脏移植项目
□04.07 烧伤科专业
□04.08 整形外科专业

□05. 妇产科
□05.01 妇科专业
□05.02 产科专业
□05.03 计划生育专业
□05.04 优生学专业
□05.05 生殖健康与不孕症专业

□06. 妇女保健科
□06.01 青春期保健专业
□06.02 围产期保健专业
□06.03 更年期保健专业
□06.04 妇女心理卫生专业
□06.05 妇女营养专业

□07. 儿科
□07.01 新生儿专业
□07.02 小儿传染病专业
□07.03 小儿消化专业
□07.04 小儿呼吸专业
□07.05 小儿心脏病专业
□07.06 小儿肾病专业
□07.07 小儿血液病专业
□07.08 小儿神经病学专业
□07.09 小儿内分泌专业
□07.10 小儿遗传病专业
□07.11 小儿免疫专业

□08. 小儿外科
□08.01 小儿普通外科专业
□08.02 小儿骨科专业
□08.03 小儿泌尿外科专业
□08.04 小儿胸心外科专业
□08.05 小儿神经外科专业

表2-2
医疗机构诊疗科目申报表（二）
1、请在□前划“√”，并在诊疗科目后填写相应的注册医师人数。
2、已通过医疗技术临床应用能力评价（二类和三类）并经卫生行政部门登记的请在相应的诊疗科目中注明。
代码 诊疗科目 医师人数 代码 诊疗科目 医师人数

□09. 儿童保健科
□09.01 儿童生长发育专业
□09.02 儿童营养专业
□09.03 儿童心理卫生专业
□09.04 儿童五官保健专业
□09.05 儿童康复专业

□10. 眼科

□11. 耳鼻咽喉科
□11.01 耳科专业
□11.02 鼻科专业
□11.03 咽喉科专业

12. 口腔科
□12.01 牙体牙髓病专业
□12.02 牙周病专业
□12.03 口腔粘膜病专业
□12.04 儿童口腔专业
□12.05 口腔颌面外科专业
□12.06 口腔修复专业
□12.07 口腔正畸专业
□12.08 口腔种植专业
□12.09 口腔麻醉专业
□12.10 口腔颌面医学影像专业
□12.11 口腔病理专业
□12.12 预防口腔专业

□13. 皮肤科
□13.01 皮肤病专业
□13.02 性传播疾病专业

□14. 医疗美容科
□14.01 美容外科
□14.02 美容牙科
□14.03 美容皮肤科
□14.04 美容中医科

□15. 精神科
□15.01 精神病专业
□15.02 精神卫生专业
□15.03 药物依赖专业
□15.04 精神康复专业
□15.05 社区防治专业
□15.06 临床心理专业
□15.07 司法精神专业

□16. 传染科
□16.01 肠道传染病专业
□16.02 呼吸道传染病专业
□16.03 肝炎专业
□16.04 虫媒传染病专业
□16.05 动物源性传染病专业
□16.06 蠕虫病专业

□17. 结核病科

□18. 地方病科

□19. 肿瘤科

□20. 急诊医学科

□21. 康复医学科

□22. 运动医学科

表2-3
医疗机构诊疗科目申报表（三）
1、请在□前划“√”，并在诊疗科目后填写相应的注册医师人数。
2、已通过医疗技术临床应用能力评价（二类和三类）并经卫生行政部门登记的请在相应的诊疗科目中注明。
代码 诊疗科目 医师人数 代码 诊疗科目 医师人数

□23. 职业病科
□23.01 职业中毒专业
□23.02 尘肺专业
□23.03 放射病专业
□23.04 物理因素损伤专业
□23.05 职业健康监护专业

□24. 临终关怀科

□25. 特种医学与军事医学科

□26. 麻醉科

□27. 疼痛科

□28. 重症医学科

□30. 医学检验科
□30.01 临床体液、血液专业
□30.02 临床微生物学专业
□30.03 临床化学检验专业
□30.04 临床免疫、血清学专业
□30.05 临床细胞分子遗传学专业

□31. 病理科

□32. 医学影像科
□32.01 X线诊断科专业
□32.02 CT诊断专业
□32.03 磁共振成像诊断专业
□32.04 核医学专业
□32.05 超声诊断专业
□32.06 心电诊断专业
□32.07 脑电及脑血流图诊断专业
□32.08 神经肌肉电图专业
□32.09 介入放射学专业
□32.10 放射治疗专业
□50. 中医科
□50.01 内科专业
□50.02 外科专业
□50.03 妇产科专业
□50.04 儿科专业
□50.05 皮肤科专业
□50.06 眼科专业
□50.07 耳鼻咽喉科专业
□50.08 口腔科专业
□50.09 肿瘤科专业
□50.10 骨伤科专业
□50.11 肛肠科专业
□50.12 老年病科专业
□50.13 针灸科专业
□50.14 推拿科专业
□50.15 康复医学专业
□50.16 急诊科专业
□50.17 预防保健科专业

□51. 民族医学科
□51.01 维吾尔医学
□51.02 藏医学
□51.03 蒙医学
□51.04 彝医学
□51.05 傣医学

□52. 中西医结合科

表3-1
人 员 情 况（一）
职工
总数：
其中卫生
技术人员数：
其他技术
人 员 数：
行政后勤
人 员 数：
中医
医生
主任中医师
副主任中医师
主治中医师
住院中医师
中医士

西医
医生
主任西医师
副主任西医师
主治西医师
住院西医师
西医士

中药
人员
主任中药师
副主任中药师
主管中药师
中药剂师
中药剂士

西药
人员
主任西药师
副主任西药师
主管西药师
西药剂师
西药剂士

检验
人员
主任检验师
副主任检验师
主管检验师
检 验 师
检验士

护理
人员
主任护师
副主任护师
主管护师
护 师
护 士
护理员

放射
技术
人员
主任技师
副主任技师
主管技师
技 师
技 士

口腔
技术
人员
主任技师
副主任技师
主管技师
技 师
技 士

其他
卫技
人员

中西医结合医师
其他技师
其中：营养师
助产士
其他技士
其中：
营养士

其他中医
其他初级卫技人员
其中：
中医学徒
一技之长

研究
人员
研 究 员
副研究员
助理研究员
实习研究员

教学
人员
教 授
副 教 授
讲 师
助 教

表3-2
人 员 情 况（二）
管

理

人

员
主任中医师
副主任中医师
主治中医师
中医师
中医士

主任西医师
副主任西医师
主治西医师
西医师
西医士

主任中药师
副主任中药师
主管中药师
中药师
中药士

主任西药师
副主任西药师
主管西药师
西药师
西药士

主任护师
副主任护师
主管护师
护 师
护 士

主任技师
副主任技师
主管技师
技 师
技 士

其他技术人员
其中：高级
中级
初级

无职称人员

工程技术人员
高级工程师
工 程 师
助理工程师
技术员

财会人员
高级会计师
会 计 师
助理会计师
会计员

其他人员
高级职称：
中 级 职 称：
工 人：
康复治疗人员：
乡村医生：
村卫生员：

表4
仪 器 设 备 情 况

名 称
数 量
名 称
数量
大
型
仪
器
设
备
1、伽马刀

10、γ - 照相机

2、核磁共振成像仪（MRI）

11、体外循环机

3、全身CT

12、腹腔镜（手术用）

4、头部CT

13、碎石机

5、钴-60治疗仪

14、彩色多普勒成像仪

6、加速器

15、自动生化分析仪（10万元以上）

7、500 mA X光机

16、血液透析机

8、800 mA X光机

17、环氧乙烷消毒设备

9、1000 mA 以上X光机

普

通

设

备

备注

注：已取得《大型医疗设备配置许可证》的设备请填写在备注栏，并注明许可证编号。可另附页。
表5
上一年度业务工作概况
服

务

量
门诊治疗人 次
急诊诊疗人 次
入 院
人 次
出 院
人 数
平均开放床位数
实际占用总床日数
实际开放总床日数

9708
0
0
0
0
0
0

出院者占用总床日数
床位周转次 数
出院者平均住院日
床位使用率（%）
家庭病床（张）
出诊人次

0
0
0
0
0
0

收入来源（万元）
国家拨款
业务
收入
业务
补助
专项
补助
集资
捐款
贷款
其它
经常性拨款
专款
0
0
0
0
0
0
0
0
0
门诊收入分类（万元）
药品费
其中：西药费
其中：中成药费
其中：中草药费
检查费
手术费
挂号费
诊疗费
其 他
54.73
43.40
0
11.33
0
7.34
0
127.42
0
住院收入分类
（万元）
药品费
其中：西药费
其中：中成药费
其中：中草药费
检查费
手术费
床位费
诊疗费
其 他
0
0
0
0
0
0
0
0
0
支 出（万元）
人 员 开 支
药品
购置
设备
购置
消耗品
购置
维修
大型
仪器
折旧
其他
基本工资
资金补贴
离退休人员经费
78.42
0
0
19.06
0.14
0
0
0
0
平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）
175.56
平均每一出院者住院医疗费（元）
0
出院者平均每天住院医疗费（元）
0
计算机
应 用
□ 门诊病人管理 □ 住院病人管理 □ 病案首页管理 □ 医疗统计
□ 病房医嘱管理 ☑ 药品管理 □ 营养膳食管理 □ 科研项目管理
□ 后勤管理 □ 财务管理 □ 人事管理 □ 其他

表6
提交文件、证件及上级主管部门意见、校验人员意见
申请校验登记提交的文件、证 件（提交的请划√）
（ ）《医疗机构校验申请书》；
（ ）《医疗机构执业许可证》及其副本；
（ ）各年度工作总结；
（ ）诊疗科目、床位（牙椅）等执业登记项目以及卫生技术人员、业务科室和大型医用设备变更情况；
（ ）校验期内接受卫生行政部门检查、指导结果及整改情况；
（ ）校验期内发生的医疗民事赔偿（补偿）情况（包括医疗事故）以及卫生技术人员违法违规执业及其处理情况；
（ ）特殊医疗技术项目开展情况；
（ ）不良执业行为记分情况；
（ ）省、自治区、直辖市人民政府卫生行政部门规定提交的其他材料。
申请人承诺
本申请书填写的内容及所附资料真实、完整，申请人对材料的真实性负责。如有不实之处，我愿负相应的法律责任，并承担由此造成的一切后果。

法定代表人签名： 年 月 日
医疗机构
上级主管部门意见

（盖章）

年 月 日
审查（调查核
实）人员意见

签字 年 月 日

表7
校验结论登记事项

年度校验
校验日期： 年 月 日
校验结果（划√）：合格（ ） 暂缓（ ） 暂缓至 年 月 日
暂缓原因：
1、校验审查所涉及的有关文件、病案和材料存在隐瞒、弄虚作假情况；
2、不符合医疗机构基本标准；
3、限期整改期间；
4、停业整顿期间；
5、省、自治区、直辖市人民政府卫生行政部门规定的其他情形。

校验机关（章）
经办人（签名）
主管领导意见

签字： 年 月 日
局长核批

签字： 年 月 日
备注

表8
医疗机构校验归档、公告情况
校验文号

校验日期

办理人签字： 日期：
受理人签字： 日期：
登记文件、证件、资料归档情况

档案管理人员签字： 年 月 日
医疗机构
校验公告
刊登情况
记 录

记录人签字： 年 月 日
备
注

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