压疮护理ppt课件.pptx
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1、压疮的护理压疮的护理压疮的护理压疮的护理 江津区中医院江津区中医院护理部护理部 陈小娟陈小娟 2015 2015年年1111月月 压疮护理压疮护理1.1.1.1.压疮的识别压疮的识别压疮的识别压疮的识别2 2 2 2.压疮的愈合压疮的愈合压疮的愈合压疮的愈合3.3.3.3.伤口敷料的选择与运用伤口敷料的选择与运用伤口敷料的选择与运用伤口敷料的选择与运用4 4 4 4.压疮风险评估压疮风险评估压疮风险评估压疮风险评估5.5.5.5.各期压疮的处理各期压疮的处理各期压疮的处理各期压疮的处理压疮定义压疮定义l压疮是指皮肤或压疮是指皮肤或/和皮下组织的局部损伤,和皮下组织的局部损伤,通常位于骨突出部位
2、,由压力或者压力通常位于骨突出部位,由压力或者压力联合剪切力形成的。联合剪切力形成的。皮肤结构皮肤结构压疮的形成机制压疮的形成机制缺血性损伤学说缺血性损伤学说再灌注损伤学说再灌注损伤学说细胞变形学说细胞变形学说发生压疮三要因发生压疮三要因压力压力剪切力剪切力摩擦力摩擦力压疮的识别压疮的识别压疮的分期与分型压疮的分期与分型l期压疮期压疮l期压疮期压疮l期压疮期压疮l期压疮期压疮l不可分期压疮、不可分期压疮、可疑深部组织损伤可疑深部组织损伤可疑深部组织损伤可疑深部组织损伤l皮下软组织受到压力或剪切力的损害,皮下软组织受到压力或剪切力的损害,局部皮肤完整但可出现颜色改变,如紫局部皮肤完整但可出现颜色
3、改变,如紫色或褐红色,或导致充血的水疱。与周色或褐红色,或导致充血的水疱。与周围组织比较,这些受损区域的软组织可围组织比较,这些受损区域的软组织可能有疼痛、硬块,有黏糊状的渗出、潮能有疼痛、硬块,有黏糊状的渗出、潮湿,发热或冰冷。湿,发热或冰冷。期压疮期压疮l在骨隆突处,皮肤出现在骨隆突处,皮肤出现指压不变白指压不变白的局的局限性红斑,但皮肤完整。深色皮肤可能限性红斑,但皮肤完整。深色皮肤可能没有明显的苍白改变,但其颜色可能与没有明显的苍白改变,但其颜色可能与周围的皮肤不同。周围的皮肤不同。期压疮期压疮l表皮和真皮缺失,在临床可表现为粉红表皮和真皮缺失,在临床可表现为粉红色的擦伤,完整的或开放
4、色的擦伤,完整的或开放/破裂的充血性破裂的充血性水疱,或者表浅的溃疡。水疱,或者表浅的溃疡。真皮层部分缺损真皮层部分缺损期压疮期压疮l全层伤口,失去全层皮肤组织,除了骨、全层伤口,失去全层皮肤组织,除了骨、肌腱或肌肉尚未暴露外,可见皮下组织。肌腱或肌肉尚未暴露外,可见皮下组织。有坏死组织脱落,但坏死组织的深度不有坏死组织脱落,但坏死组织的深度不太明确,可能有潜行和窦道。太明确,可能有潜行和窦道。全层皮肤缺损全层皮肤缺损期压疮期压疮全层伤口,失去全层皮肤组织,伴骨、全层伤口,失去全层皮肤组织,伴骨、肌腱或肌肉外露,局部可出现坏死组织肌腱或肌肉外露,局部可出现坏死组织脱落或焦痂。通常有潜行和窦道。
5、脱落或焦痂。通常有潜行和窦道。组织全层缺损组织全层缺损不可分期的压疮不可分期的压疮全层伤口,失去全层皮肤组织,溃疡的底全层伤口,失去全层皮肤组织,溃疡的底部被腐痂(包括黄色、黄褐色、灰色、绿部被腐痂(包括黄色、黄褐色、灰色、绿色和褐色)和色和褐色)和/或痂皮(黄褐色、褐色或黑或痂皮(黄褐色、褐色或黑色)覆盖。色)覆盖。伤口的分类伤口的分类以伤口特征分类以伤口特征分类愈合时间愈合时间急性伤口、慢性伤口急性伤口、慢性伤口皮肤生理结构皮肤生理结构表皮伤口、深度伤口、表皮伤口、深度伤口、洞洞穴型伤口穴型伤口伤口颜色伤口颜色粉色伤口、黄色伤口、黑色粉色伤口、黄色伤口、黑色伤伤口、混合型伤口口、混合型伤口
6、伤口的分类伤口的分类分类描述分类描述说明说明粉色伤口伤口有粉红色的上皮组织新生,且正处于爬皮阶段红色伤口伤口有健康血流的肉芽组织,创面干净,可能处于创面愈合过程中的炎症期、增生期或成熟期黄色伤口伤口内有黄色分泌物和坏死腐肉组织,是感染创面或含有纤维蛋白的腐痂,无愈合的准备黑色伤口伤口内有缺乏血供的坏死组织,可出现软或硬的结痂,无愈合倾向混合型伤口伤口内混有部分健康的及不健康的腐肉或结痂组织伤口的评估伤口的评估致伤因素评估致伤因素评估个人因素评估个人因素评估全身因素全身因素评估评估局部因素评估局部因素评估伤口局部测量伤口局部测量伤口的测量及记录伤口的测量及记录常用测量伤口的工具常用测量伤口的工具
7、测量伤口的方法测量伤口的方法1 1、伤口长宽的测量、伤口长宽的测量2 2、伤口深度的测量、伤口深度的测量3 3、测量伤口的潜行、测量伤口的潜行、窦道和瘘管窦道和瘘管伤口的描述伤口的描述描述的内容描述的内容包括伤口的部位、形状、长宽、颜色、渗包括伤口的部位、形状、长宽、颜色、渗出液的量与性质、边缘、基底坏死组织、出液的量与性质、边缘、基底坏死组织、分泌物、气味、周围皮肤情况等。分泌物、气味、周围皮肤情况等。伤口的描述伤口的描述1 1、颜色:常用所占百分比表示,用、颜色:常用所占百分比表示,用25%25%、50%50%、75%75%、100%100%来描述红、黄、黑色来描述红、黄、黑色组织各占的比
8、例。组织各占的比例。2 2、伤口渗出液的量、伤口渗出液的量量的描述量的描述说明说明无渗出24小时内更换的纱布不潮湿少量渗出24小时内渗出量少于5ml,每天更换纱布不超过1块(纱布大小为10cm10cm)中等量渗出24小时的渗出量在510ml,每天至少需要1块纱布,但不超过3块大量渗出24小时内的渗出量超过10ml,每天需要更换3块或更多的纱布伤口的描述伤口的描述3 3、伤口渗出液的性质、伤口渗出液的性质性质描述性质描述颜色与特质颜色与特质成分成分清水性透明且含有血清血清,少有细胞存在脓性液黄、绿、黄绿混合或褐色黏稠状,可能有恶臭味白细胞吞噬作用后的腐肉细胞或微生物浆性液浅红色的血液状红细胞血水
9、性透明及浅红色,血清及血液的混合含有红细胞脓血性棕褐、黄绿或红色等混杂的黏稠血性状态,有异味。属脓液性及浆液性的混合含有红细胞、白细胞、腐肉细胞或微生物伤口的描述伤口的描述以一例压疮为例以一例压疮为例大小:大小:5cm4cm1cm5cm4cm1cm潜行:潜行:9 9点至点至1010点钟间,长度点钟间,长度2cm2cm伤口内部(伤口床):伤口内部(伤口床):底部中央:底部中央:25%25%黄腐肉黄腐肉 0.3cm 0.3cm0.3cm 0.3cm底部周围:底部周围:四周约四周约0.5cm0.5cm环绕有黄腐肉环绕有黄腐肉引流渗液:引流渗液:中量极浅黄粉红,伤口内填中量极浅黄粉红,伤口内填充敷料被
10、沾湿充敷料被沾湿50%50%,外侧覆盖敷料全干,外侧覆盖敷料全干压疮的鉴别诊断压疮的鉴别诊断动脉性溃疡、静脉性溃疡、神经性溃疡、动脉性溃疡、静脉性溃疡、神经性溃疡、糖尿病足溃疡、癌性溃疡糖尿病足溃疡、癌性溃疡从病因、好发部位、临床表现、溃疡特从病因、好发部位、临床表现、溃疡特点、溃疡形状、周围皮肤表现、足部表点、溃疡形状、周围皮肤表现、足部表现、疼痛特点、脉搏等方面来鉴别。现、疼痛特点、脉搏等方面来鉴别。压疮愈合压疮愈合细胞再生细胞再生纤维性修复纤维性修复肉芽组织肉芽组织(新生毛细血管、成纤维细胞、新生毛细血管、成纤维细胞、炎细胞浸润构成的组织)炎细胞浸润构成的组织)瘢痕组织瘢痕组织压疮愈合基
11、本过程压疮愈合基本过程炎症期炎症期炎症期在组织受到伤害瞬间开始,在生理炎症期在组织受到伤害瞬间开始,在生理条件下持续条件下持续3 36d6d。止血过程止血过程炎症反应(红、肿、热、痛)炎症反应(红、肿、热、痛)吞噬作用和免疫应答吞噬作用和免疫应答压疮愈合基本过程压疮愈合基本过程增生期增生期此项约在创伤后此项约在创伤后48h48h开始,持续开始,持续2 23 3周。此周。此期的特征是期的特征是血管血管和和肉芽肉芽形成并形成并开始上皮化开始上皮化。红色肉芽床:当肉芽组织生长良好时,肉红色肉芽床:当肉芽组织生长良好时,肉芽颗粒随时间增加而增多,形成鲜红色湿润芽颗粒随时间增加而增多,形成鲜红色湿润有光
12、泽的外表。肉芽组织填补伤口的基底床,有光泽的外表。肉芽组织填补伤口的基底床,可封闭伤口并作为上皮形成的可封闭伤口并作为上皮形成的“床床”,若伤口,若伤口内出现此类肉芽,称为内出现此类肉芽,称为“红色伤口或红色肉芽红色伤口或红色肉芽床床”,提示愈合过程良好。,提示愈合过程良好。压疮愈合基本过程压疮愈合基本过程修复期或重塑期修复期或重塑期伤口收缩伤口收缩上皮形成上皮形成瘢痕形成瘢痕形成影响伤口愈合的因素影响伤口愈合的因素1 1、影响愈合的全身因素影响愈合的全身因素年龄老化、营养不良、用药不当(类固醇)年龄老化、营养不良、用药不当(类固醇)、吸烟、免疫力降低、凝血机制障碍等。、吸烟、免疫力降低、凝血
13、机制障碍等。2 2、影响愈合的局部因素影响愈合的局部因素创面因素(创面感染、创面内有异物、不创面因素(创面感染、创面内有异物、不正规的换药、无菌性毒性反应、局部脂肪液正规的换药、无菌性毒性反应、局部脂肪液化、局部组织过度水肿)、局部血液循环不化、局部组织过度水肿)、局部血液循环不良、神经损伤良、神经损伤伤口愈合的评价伤口愈合的评价压疮愈合评分表压疮愈合评分表H:压疮愈合评分表压疮愈合评分表.doc伤口敷料的选择与运用伤口敷料的选择与运用传统敷料的优缺点传统敷料的优缺点缺点:无法保持创面湿润,伤口愈合环缺点:无法保持创面湿润,伤口愈合环境差,细胞活性物质丢失,结痂不利于境差,细胞活性物质丢失,结
14、痂不利于上皮细胞移行;纤维易脱落造成异物反上皮细胞移行;纤维易脱落造成异物反应;创面肉芽组织易长入敷料网眼中;应;创面肉芽组织易长入敷料网眼中;不能隔绝细菌侵入,敷料被浸透时病原不能隔绝细菌侵入,敷料被浸透时病原体易通过;容易粘着伤口,更换敷料时体易通过;容易粘着伤口,更换敷料时易致机械性再损伤创面新生的组织,造易致机械性再损伤创面新生的组织,造成患者出血、疼痛;吸收能力有限,更成患者出血、疼痛;吸收能力有限,更换频繁。换频繁。新型敷料的种类新型敷料的种类藻酸盐类敷料藻酸盐类敷料水胶体敷料水胶体敷料泡沫敷料泡沫敷料银离子抗菌敷料银离子抗菌敷料皮肤保护膜皮肤保护膜水凝胶敷料水凝胶敷料塑胶类敷料塑
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