支气管哮喘的诊断和治疗(精).ppt
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1、支气管哮喘的诊断和治疗支气管哮喘的诊断和治疗 陈嘉林嘉林 北北 京京 协 和和 医医 院院病例一:病例一:岁经商商反复咳嗽,打反复咳嗽,打喷涕年,多在有异味或涕年,多在有异味或刺激性气体刺激性气体发作,可自行作,可自行缓解解近年咳嗽加重,有近年咳嗽加重,有时伴气短,到伴气短,到户外空外空气新气新鲜或离开异味或离开异味环境分境分钟可可缓解解咳嗽、气短加重,伴喘憋天来咳嗽、气短加重,伴喘憋天来诊可能的诊断?可能的诊断?支气管哮喘支气管哮喘支气管哮喘支气管哮喘 问诊问诊注意的注意的注意的注意的问题问题 过敏史,敏史,环境(工作生活等)境(工作生活等)周期性周期性反复发作反复发作 夜间加重夜间加重 季
2、节性和家族史季节性和家族史体征和实验室检查体征和实验室检查双肺哮鸣音特点:呼气期为主的高调音,呼气相延长。实验室检查(目的)血常规胸部X线肺功能肺功能几个概念 FVC-用力肺活量用力肺活量用力肺活量用力肺活量VC-肺活量肺活量肺活量肺活量FEV1-1-1秒量秒量秒量秒量第第第第1 1秒秒秒秒钟钟用力呼气容用力呼气容用力呼气容用力呼气容积积FEV1/FVC:1 1秒率秒率秒率秒率TLC-肺肺肺肺总总量量量量RV 残气量残气量残气量残气量哮喘评价哮喘评价-肺功能肺功能FEV1/FVC 70(正常(正常75)PEFR-晨晨间和晚和晚间值,日夜,日夜间变异异率率 20%,诊断哮喘的断哮喘的标准准峰值流
3、速(峰值流速(PEF)图)图Global Initiative for Asthma(1995)60040020000123456时间时间(days)PEF(L)after bdbefore bd uncontrolled asthma with within and between-day variation note response of a reduced morning PEF to a bronchodilator(bd)诊断哮喘诊断哮喘 -肺功能肺功能 直接评价气流受限直接评价气流受限直接评价气流受限直接评价气流受限(发作期)(发作期)-支气管舒张可逆试验支气管舒张可逆试验-峰值
4、流速变异率峰值流速变异率 间接评价气道高反应性间接评价气道高反应性间接评价气道高反应性间接评价气道高反应性(间期)(间期)-气道激发试验气道激发试验-运动激发的气道反应性(儿童)运动激发的气道反应性(儿童)Global Initiative for Asthma 哮喘的诊断哮喘的诊断肺功能肺功能检查 诊断哮喘断哮喘哮喘哮喘评价价 气气 流流 受受 阻阻 导 致致 各各 种种 症症 状状Global Initiative for Asthma 鉴别诊断鉴别诊断 慢性支气管炎和肺气慢性支气管炎和肺气慢性支气管炎和肺气慢性支气管炎和肺气肿肿 心源性哮喘心源性哮喘心源性哮喘心源性哮喘 肺癌肺癌肺癌肺癌
5、 自自自自发发性气胸性气胸性气胸性气胸 肺肺肺肺间质间质病病病病 高通气高通气高通气高通气综综合征合征合征合征哮喘严重程度分级哮喘严重程度分级间断断发作作轻度持度持续中度持中度持续重度持重度持续Global Initiative for Asthma 哮喘长期管理严重度分级哮喘长期管理严重度分级 症状症状 夜间症状夜间症状 PEFPEF 四级四级 连续有症状连续有症状 频繁频繁 =30%30%三级三级 每日有症状每日有症状 11次次/周周 预计值的预计值的60%60%中度持续中度持续 每日应用每日应用b2b2激动剂激动剂 30%30%二级二级 1 1次次/周周 22次次/月月 =预计值的预计值
6、的80%80%轻度持续轻度持续 但但1=预计值的预计值的80%80%间歇发作间歇发作 发作间歇无症状,发作间歇无症状,PEFPEF正常正常,变异率变异率20%20%病病 人人 出出 现现 任任 何何 一一 个个 严严 重重 度度 的的 征征 象,象,就就 足足 够够 将将 病病 人人 归归 入入 该该 一一 级级 内内哮喘哮喘 -治疗治疗 哮喘管理计划哮喘管理计划-6-6 部分部分教育教育评价和价和监护哮喘哮喘避免避免诱因因急性急性发作作的治的治疗计划划规律随律随访Global Initiative for Asthma 建立个人建立个人诊治治计划划 四级哮喘治疗原则四级哮喘治疗原则 四四 级
7、:分:分级治治疗 一一级:间断断发作作 二二级:轻度持度持续 三三级:中度持中度持续 四四级:严重持重持续初治适初治适级治治疗如控制不如控制不满意意则升升级治治疗症状控制至少三个月后降症状控制至少三个月后降级治治疗Global Initiative for Asthma(1995)哮喘治疗目标哮喘治疗目标控制哮喘症状至最控制哮喘症状至最轻,乃至无任何症状,包,乃至无任何症状,包括夜括夜间无症状无症状使哮喘使哮喘发作次数减至最少,甚至不作次数减至最少,甚至不发作作FEV1和和PEF 接近正常或接近正常或PEF变异率异率=500=500=500=500微克或以上微克或以上微克或以上微克或以上以及以
8、及以及以及*长效支气管扩张剂:长效支气管扩张剂:长效支气管扩张剂:长效支气管扩张剂:长效吸入型长效吸入型长效吸入型长效吸入型b b b b2 2 2 2激动剂,激动剂,激动剂,激动剂,缓释茶碱缓释茶碱缓释茶碱缓释茶碱 长效长效长效长效b b b b2 2 2 2激动剂片剂或糖浆激动剂片剂或糖浆激动剂片剂或糖浆激动剂片剂或糖浆在低中剂量的激素治疗时加用长效吸入型在低中剂量的激素治疗时加用长效吸入型在低中剂量的激素治疗时加用长效吸入型在低中剂量的激素治疗时加用长效吸入型b b b b2 2 2 2激动剂激动剂激动剂激动剂比单纯增加激素剂量时效果更好。比单纯增加激素剂量时效果更好。比单纯增加激素剂量
9、时效果更好。比单纯增加激素剂量时效果更好。*考虑加用抗白三烯药物,尤其对阿斯匹林敏感的病考虑加用抗白三烯药物,尤其对阿斯匹林敏感的病考虑加用抗白三烯药物,尤其对阿斯匹林敏感的病考虑加用抗白三烯药物,尤其对阿斯匹林敏感的病人以及对运动诱发支气管痉挛的预防。人以及对运动诱发支气管痉挛的预防。人以及对运动诱发支气管痉挛的预防。人以及对运动诱发支气管痉挛的预防。哮喘长期管理的阶梯疗法哮喘长期管理的阶梯疗法-长期预防药物长期预防药物 四级:严重持续四级:严重持续四级:严重持续四级:严重持续每日用药治疗每日用药治疗每日用药治疗每日用药治疗:*吸入型皮质激素吸入型皮质激素吸入型皮质激素吸入型皮质激素800-
10、2000800-2000800-2000800-2000微克或以上以及微克或以上以及微克或以上以及微克或以上以及*长效支气管扩张长效支气管扩张长效支气管扩张长效支气管扩张剂:剂:剂:剂:长效吸入型长效吸入型长效吸入型长效吸入型b b b b2 2 2 2激动剂激动剂激动剂激动剂 缓释茶碱缓释茶碱缓释茶碱缓释茶碱 长效长效长效长效b b b b2 2 2 2激动剂片剂或糖浆激动剂片剂或糖浆激动剂片剂或糖浆激动剂片剂或糖浆*长期服用皮质激素片剂或糖浆长期服用皮质激素片剂或糖浆长期服用皮质激素片剂或糖浆长期服用皮质激素片剂或糖浆常用药物简介常用药物简介2受体激动剂受体激动剂舒舒舒舒张张气管平滑肌。增
11、加粘液气管平滑肌。增加粘液气管平滑肌。增加粘液气管平滑肌。增加粘液纤纤毛清除功能毛清除功能毛清除功能毛清除功能,降低血管降低血管降低血管降低血管通透性通透性通透性通透性调节调节肥大肥大肥大肥大细细胞及嗜碱粒胞及嗜碱粒胞及嗜碱粒胞及嗜碱粒细细胞介胞介胞介胞介质质的的的的释释放放放放短效短效短效短效 2 2激激激激动剂动剂,如沙丁胺醇(舒喘宁),通,如沙丁胺醇(舒喘宁),通,如沙丁胺醇(舒喘宁),通,如沙丁胺醇(舒喘宁),通过过DIDI或干粉或干粉或干粉或干粉剂剂吸入,通常吸入,通常吸入,通常吸入,通常5 51010分分分分钟钟即可即可即可即可见见效,效,效,效,疗疗效效效效维维持持持持4 48
12、8小小小小时时。全身不良反全身不良反全身不良反全身不良反应应(心悸、骨骼肌震、低血(心悸、骨骼肌震、低血(心悸、骨骼肌震、低血(心悸、骨骼肌震、低血钾钾)较轻较轻可可可可用于治用于治用于治用于治疗轻疗轻度哮喘急性度哮喘急性度哮喘急性度哮喘急性发发作作作作预预防运防运防运防运动动性哮喘,性哮喘,性哮喘,性哮喘,应应按需按需按需按需间间歇使用。歇使用。歇使用。歇使用。轻轻度以上哮喘度以上哮喘度以上哮喘度以上哮喘 性性性性发发作,每天使用短效激作,每天使用短效激作,每天使用短效激作,每天使用短效激动剂动剂的次数、的次数、的次数、的次数、剂剂量需增加量需增加量需增加量需增加方能控制病情,提示哮喘加重,
13、此方能控制病情,提示哮喘加重,此方能控制病情,提示哮喘加重,此方能控制病情,提示哮喘加重,此时时切忌切忌切忌切忌过过分或盲分或盲分或盲分或盲目地增加目地增加目地增加目地增加 2 2激激激激动剂动剂的次数的次数的次数的次数2 2受体激动剂受体激动剂过量可引起危及生命的心律紊乱。需要合用糖量可引起危及生命的心律紊乱。需要合用糖皮皮质激素。激素。新一代新一代长效效2激激动剂(salmeterol和和formoterol)吸入后)吸入后药物作用持物作用持续12个个小小时,适用于防治夜,适用于防治夜间和清晨哮喘和清晨哮喘发作和加作和加剧者。者。哮喘急性哮喘急性发作患者因呼吸困作患者因呼吸困难不能有效地使
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