艾滋病机会性感染正式讲稿.ppt
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1、艾滋病主要机会性感染的诊断、治疗和预防达州市中心医院感染科 赵毅机会感染的定义:所谓机会感染就是说当人体的免疫功能下降时,原本已经寄生在人体中一些侵袭力较低、致病力较弱的病原体造成的疾病,或者是对致病菌的易感性增加所造成的感染。而这种感染,对于一个具有正常免疫功能的人来说,不会造成疾病状态。机会性感染在AIDS的诊断、临床分期及临床治疗中占有非常重要的地位。机会性感染是患者就诊、入院、死亡的重要原因。机会性感染可累及患者多系统、多器官,且可同时发生数种病原微生物的感染。机会性感染的特点病原体的多样性:细菌、病毒、真菌、寄生虫等。感染的部位:肺部、消化道、脑、皮肤和黏膜。病情的复杂性:可能涉及多
2、个脏器的损伤、病损程度可以很严重、治疗难度大、疗程相对较长。在不同的CD4水平上,各种机会性感染的发生几率是不同的。机会性感染未经正确的治疗,其预后差,常导致患者的死亡。但早发现、早治疗机会性感染,仍能延长患者的存活期。预防治疗可以降低机会性感染的发生率,降低死亡率。机会感染常见病原细菌细菌细菌细菌:l l肺炎链球菌,流感嗜血杆菌,金黄色葡萄球菌,绿脓假肺炎链球菌,流感嗜血杆菌,金黄色葡萄球菌,绿脓假肺炎链球菌,流感嗜血杆菌,金黄色葡萄球菌,绿脓假肺炎链球菌,流感嗜血杆菌,金黄色葡萄球菌,绿脓假单胞菌。单胞菌。单胞菌。单胞菌。l l分枝杆菌:结核分枝杆菌,鸟分枝杆菌:结核分枝杆菌,鸟分枝杆菌:
3、结核分枝杆菌,鸟分枝杆菌:结核分枝杆菌,鸟-胞内分枝杆菌。胞内分枝杆菌。胞内分枝杆菌。胞内分枝杆菌。病毒病毒病毒病毒:CMVCMVCMVCMV,EBVEBVEBVEBV,HSV HSV HSV HSV。真菌真菌真菌真菌:念珠菌、隐球菌、组织胞浆菌、曲霉菌:念珠菌、隐球菌、组织胞浆菌、曲霉菌:念珠菌、隐球菌、组织胞浆菌、曲霉菌:念珠菌、隐球菌、组织胞浆菌、曲霉菌原虫原虫原虫原虫:PCPPCPPCPPCP,弓型体、隐孢子虫,弓型体、隐孢子虫,弓型体、隐孢子虫,弓型体、隐孢子虫支原体肺炎支原体肺炎支原体肺炎支原体肺炎机会性感染的临床表现呼吸系统:呼吸道症状:咳嗽、咳痰、咳血、呼吸困呼吸系统:呼吸道症
4、状:咳嗽、咳痰、咳血、呼吸困难、皮肤黏膜紫绀难、皮肤黏膜紫绀消化系统:吞咽困难和疼痛、腹痛、腹泻、便血等。消化系统:吞咽困难和疼痛、腹痛、腹泻、便血等。神经系统:头痛、恶心、呕吐、颈项强直、精神神经神经系统:头痛、恶心、呕吐、颈项强直、精神神经症状,偏盲、偏瘫、癫痫、昏迷症状,偏盲、偏瘫、癫痫、昏迷皮肤黏膜:疱疹、带状疱疹、鹅口疮、毛状白斑。皮肤黏膜:疱疹、带状疱疹、鹅口疮、毛状白斑。呼吸系统机会感染艾艾滋滋病病患患者者呼呼吸吸道道细细菌菌感感染染较较一一般般人人常常见见,早早期期即即出出现现。是是晚晚期期AIDSAIDS病人的主要致死因素。病人的主要致死因素。常常见见肺肺炎炎和和鼻鼻窦窦炎炎
5、(一一般般慢慢性性)、支支气气管管扩扩张张和和支支气气管管炎炎的的发发病率增加。病率增加。其其原原因因是是由由于于B B细细胞胞、巨巨噬噬细细胞胞和和嗜嗜中中性性细细胞胞水水平平的的免免疫疫功功能能受受损引起的。损引起的。细菌性感染(bacterial pneumoniabacterial pneumonia)病原学特点病原学特点l l致病菌侵袭力、毒力大;致病菌侵袭力、毒力大;l l常常见见肺肺炎炎链链球球菌菌、流流感感嗜嗜血血杆杆菌菌、金金葡葡菌菌及及绿绿脓脓杆菌;杆菌;l l其其它它大大肠肠杆杆菌菌、表表皮皮葡葡萄萄球球菌菌、假假单单胞胞菌菌、沙沙门门氏菌属等。氏菌属等。细菌性肺炎肺炎
6、l l难治疗、易复发。难治疗、易复发。l l多为急起高热、咳嗽、胸痛、咯脓痰。多为急起高热、咳嗽、胸痛、咯脓痰。l l肺炎杆菌和金葡菌感染多见肺炎杆菌和金葡菌感染多见l l抗菌素治疗有效抗菌素治疗有效细菌性肺炎l l多伴有菌血症、败血症,偶有脓毒血症,如不及多伴有菌血症、败血症,偶有脓毒血症,如不及时治疗,很快进展为休克。时治疗,很快进展为休克。l lX X线表现为局部或双肺实变。线表现为局部或双肺实变。l l金葡菌感染可转变为脓肿并有液平面。金葡菌感染可转变为脓肿并有液平面。G G-杆菌感杆菌感染病程进展较慢,少有空洞形成。染病程进展较慢,少有空洞形成。细菌性肺炎细菌性肺炎诊疗方法l l采集
7、相应的标本(咽拭子、痰、大便、血液、骨髓)采集相应的标本(咽拭子、痰、大便、血液、骨髓)l l采用合适的细胞培养方法,提高诊断采用合适的细胞培养方法,提高诊断l l药敏非常重要药敏非常重要l l必要时可做活检及病理必要时可做活检及病理l l胸片、彩超、血象可辅助诊断胸片、彩超、血象可辅助诊断细菌性感染治疗治疗l l根据根据药药敏敏结结果果选选用抗生素。用抗生素。l l在药敏结果出来之前,采用经验性治疗,降阶梯治疗。在药敏结果出来之前,采用经验性治疗,降阶梯治疗。l l可选用半合成青霉素,第二、三代头孢;最好联合可选用半合成青霉素,第二、三代头孢;最好联合-内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂(舒巴坦或
8、他唑巴坦),新的氨基糖甙类抗生素(奈替米星、依替米星)(舒巴坦或他唑巴坦),新的氨基糖甙类抗生素(奈替米星、依替米星)或新的喹诺酮类抗生素或新的喹诺酮类抗生素l l避免换药过勤或用药时间过长。避免换药过勤或用药时间过长。l l未能迅速控制,或病情反复时考虑未能迅速控制,或病情反复时考虑PCPPCP或结核或结核肺孢子菌肺炎肺孢子菌肺炎(肺孢子菌肺炎(PCPPCP)l l是由是由jiroveciijirovecii氏孢子菌引起的呼吸系统机会感染。氏孢子菌引起的呼吸系统机会感染。l l肺孢子菌引起间质性浆细胞性肺炎,最初常见于早产儿、肺孢子菌引起间质性浆细胞性肺炎,最初常见于早产儿、器官移植及肿瘤等
9、免疫缺陷的病人。器官移植及肿瘤等免疫缺陷的病人。l lPCPPCP是艾滋病病人中首先发现的机会感染。是艾滋病病人中首先发现的机会感染。l lPCPPCP已已成成为为AIDSAIDS病病人人最最常常见见的的机机会会感感染染和和最最主主要要的的致致死死原原因。因。肺孢子菌PCP的临床表现有发热、干咳、气促、心动过速、鼻翼扇动、紫绀等活动性呼有发热、干咳、气促、心动过速、鼻翼扇动、紫绀等活动性呼吸困难表现,吸困难表现,肺部体征少,很少有干、湿罗音,体征与疾病症状的严重程度肺部体征少,很少有干、湿罗音,体征与疾病症状的严重程度往往不成比例。往往不成比例。血气分析血气分析 进行性低氧血症。严重者进展为进
10、行性低氧血症。严重者进展为ARDSARDS和或呼吸衰竭,和或呼吸衰竭,病死率高。病死率高。呈现于胸片结果不相一致的临床表现。呈现于胸片结果不相一致的临床表现。PCP影像表现典型表现典型表现:弥漫性双肺泡和间质浸润型阴影弥漫性双肺泡和间质浸润型阴影早期呈肺门向外扩展的早期呈肺门向外扩展的“毛玻璃样毛玻璃样”/网状小结节阴影网状小结节阴影迅速向两肺野发展、肺泡充填、肺叶实变。迅速向两肺野发展、肺泡充填、肺叶实变。薄壁囊腔薄壁囊腔 10-34%10-34%多发、上叶、随病程缩小消失。多发、上叶、随病程缩小消失。10-20%10-20%的患者早期胸片正常的患者早期胸片正常10-30%10-30%的的病
11、病例例为为非非典典型型的的,不不对对称称的的,主主要要为为上上叶叶的的渗渗出出、叶叶或或段段的的实实变、囊状的损伤、蜂窝状的改变。变、囊状的损伤、蜂窝状的改变。肺间质气肿、肺门及纵膈淋巴结肿大、胸腔积液少见。肺间质气肿、肺门及纵膈淋巴结肿大、胸腔积液少见。肺孢子菌肺炎(PCP)诊 断 方 法CXRCXR,CTCT血气血气 /氧分压氧分压痰痰(诱导诱导)特殊染色(银染特殊染色(银染/吉姆莎)吉姆莎)支气管肺泡灌洗支气管肺泡灌洗+/-+/-支气管镜肺活检支气管镜肺活检隐球菌抗原、隐球菌抗原、CMVCMV抗体抗体诊断要点临床出现发热、咳嗽,进行性呼吸困难,临床出现发热、咳嗽,进行性呼吸困难,CDCD
12、4 4200/mm300/300/mm3mm3 应针对细菌或结核治疗,不考虑应针对细菌或结核治疗,不考虑PCPPCPPCP 治疗复方新诺明复方新诺明 (80mg-100mg/kg)Tid-Qid 80mg-100mg/kg)Tid-Qid 应用应用2121天,天,3 3 周后小剂量预防到周后小剂量预防到 CD CD 4 4 200,200,如如POPO2 2 70mmHg 70mmHg或患者有明显的喘憋或患者有明显的喘憋+强的松强的松 替代药物替代药物:l l甲氧卞定甲氧卞定 +氨苯砜氨苯砜l l克林霉素克林霉素+伯氨喹伯氨喹l l戊烷脒戊烷脒 预 防CD CD 4 4 200/mm 200-
13、300/mm 200-300/mm3 3可停药可停药HIV与TB双重感染流行形势结结核核病病是是艾艾滋滋病病病病人人最最常常见见的的机机会会性性感感染染(20(20 50%)50%),导致艾滋病人死亡的主要原因。,导致艾滋病人死亡的主要原因。健健康康人人感感染染TBTB,一一生生中中有有10%10%发发生生TBTB病病。感感染染HIVHIV后后、一年中就有一年中就有10%10%发生发生TBTB病,较病,较HIVHIV阴性者高阴性者高3030倍。倍。HIV与TB双重感染发病方式原发感染原发感染内源性复燃内源性复燃外源性再染外源性再染HIV与TB双重感染在在HIVHIV阳性病人结核病的发生经常是通
14、过隐性感染的再激活。阳性病人结核病的发生经常是通过隐性感染的再激活。当免疫系统相对地完整时,当免疫系统相对地完整时,HIVHIV感染病人结核病的临床表现和在感染病人结核病的临床表现和在一般人群类似。一般人群类似。免疫抑制较严重时,结核病不典型的表现多见,病人可表现非免疫抑制较严重时,结核病不典型的表现多见,病人可表现非特异性症状,如发热、全身不适和体重减轻,而不伴咳嗽特异性症状,如发热、全身不适和体重减轻,而不伴咳嗽;较多较多肺外侵犯、播散性感染。肺外侵犯、播散性感染。艾滋病早期与晚期合并结核病临床特点比较艾滋病早期与晚期合并结核病临床特点比较临床特点结核病多先发病:结核病多先发病:50%50
15、%60%60%的病人先发现结核病,而后诊断的病人先发现结核病,而后诊断艾滋病艾滋病播散型结核及肺外结核多见播散型结核及肺外结核多见 X X线表现不典型:以中下病变为多线表现不典型:以中下病变为多结核菌检查阳性率低。结核菌素试验阳性率较低:一般人结核菌检查阳性率低。结核菌素试验阳性率较低:一般人群群PPDPPD的阳性率在的阳性率在90%90%以上,以上,HIV/AIDSHIV/AIDS患者由于细胞免疫及患者由于细胞免疫及变态反应均受到抑制,变态反应均受到抑制,PPDPPD试验仅有试验仅有15%15%40%40%肺 外 结 核肺外结核全身症状与肺结核相同肺外结核全身症状与肺结核相同肺外结核局部症状
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