肝脏疾病课件ppt课件.ppt
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1、肝脏疾病Liver diseases了解肝海绵状血管瘤的手术时机掌握原发性肝癌的临床表现,诊断方法和手术治疗的适应证 教学大纲要求了解寄生虫性和非寄生虫性肝囊肿的病因、临床表现和治疗原则类与作用熟悉肝脓肿的病因、诊断、鉴别诊断和治疗了解肝脏解剖 第一节 解剖生理概要一、解剖概要v肝是人体内最大实质性器官v成人肝重约12001500gv左右径约25厘米v前后径约15厘米v上下径约6厘米u部部 位:位:隔下上腹部(以右上腹为主)u毗毗 邻:邻:胃、十二指肠、胆囊、结肠肝曲、右 肾、肾上腺u韧韧 带:带:左右三角韧带、冠状韧带、镰状韧 带、肝圆韧带、肝胃韧带、肝十二指 肠韧带、肝结肠韧带、肝肾韧带肝
2、十二指肠韧带(肝蒂):肝动脉、门静脉、肝总管肝门:第一肝门、第二肝门、第三肝门Glisson鞘:门静脉系统,包括门静脉、肝动脉、肝胆管分区:左半肝 左内叶 左外叶 右半肝 右前叶 右后叶 尾状叶Couinaud分段法:段:尾状叶;段:左外叶上段;段:左外叶下段;段:左内叶下段;段:右前叶下段;段:右后叶下段;段:右后叶上段,右前叶上段。肝小叶结构中央静脉肝窦门静脉小分支肝动脉小分支交通支肝脏的血流供应肝脏的血供供 血2 5%3 0%供氧4 0%6 0%供血70%75%提供营养门静脉 肝动脉二、生理功能u分泌胆汁 每日6001000m1u代谢功能 参与碳水化物、蛋白质和脂肪化谢、参与各种维生素代
3、谢、对雌激素和抗利尿激素具有灭能作用u凝血功能 肝是合成或产生许多凝血物质的场所u解毒作用 通过分解、氧化和结合等力式而成为无毒u吞噬或免疫作用 Kupffer细胞的吞噬作用u造血和调节血液循环巨大的再生能力正常肝脏可行肝三叶切除。在临床实践中,肝切除时阻断肝血流一般不超过2030分钟,最好限制在10分钟之内。肝脏对缺氧非常敏感。缺氧可引起肝细胞变性坏死。第三节 肝脓肿Liver abscessLiver abscess常见的肝脓肿有:细菌性肝脓肿(临床多见)阿米巴性肝脓肿共同表现:发热、肝区疼痛、肝肿大大肠肝菌金黄色葡萄球菌链球菌类杆菌一、细菌性肝脓肿bacterial liver absc
4、essbacterial liver abscess病因病理胆囊炎,各种原因引起的胆管炎 腹腔感染肠道感染痔核感染脐部感染全身性感染,如亚急性细菌性心内膜炎、肺炎和痈等肝邻近器官感染,如胃、十二指肠穿孔,膈下脓肿等肝脓肿门静脉 肝动脉 胆道 淋巴系统 临床表现1.寒战和高热最常见症状,表现弛张热寒战和高热最常见症状,表现弛张热寒战和高热最常见症状,表现弛张热寒战和高热最常见症状,表现弛张热2.肝区疼痛胀痛或钝痛,呈持续性,可伴有右肩牵肝区疼痛胀痛或钝痛,呈持续性,可伴有右肩牵肝区疼痛胀痛或钝痛,呈持续性,可伴有右肩牵肝区疼痛胀痛或钝痛,呈持续性,可伴有右肩牵涉痛,胸痛、刺激性咳嗽和呼吸困难涉痛
5、,胸痛、刺激性咳嗽和呼吸困难涉痛,胸痛、刺激性咳嗽和呼吸困难涉痛,胸痛、刺激性咳嗽和呼吸困难常继发某种感染性先驱疾病,起病急3.乏力、食欲不振、恶心和呕吐全身中毒反应及消耗的结果,少数病人出现腹泻、腹胀、呃逆。4.体征:肝区叩痛和肝肿大最常见。检检 查查白细胞计数增高,明显左移,可有贫血X线胸腹部透视:右叶脓肿可使右膈肌升高,运动受限;肝阴影增大或有局限性隆起;可出现右侧反应性胸膜炎或胸腔积液。左叶脓肿X线钡餐可见胃小弯受压、推移现象B型超声可分辨直径2cm的脓肿病灶肝脏CT1.1.无创性检查无创性检查2.2.可重复进行可重复进行3.3.首选检查方法首选检查方法4.4.能分辨直径能分辨直径2c
6、m2cm的脓肿的脓肿5.5.并确定部位、大小、距体表深度并确定部位、大小、距体表深度6.6.阳性诊断率阳性诊断率96%96%B超检查:诊断与鉴别诊断根据病史以及查体及辅助检查即可诊根据病史以及查体及辅助检查即可诊断,诊断困难时断,诊断困难时B B超引导下施行穿刺,抽超引导下施行穿刺,抽出脓汁即可确诊。出脓汁即可确诊。鉴别诊断:1、细菌性肝脓肿与阿米巴肝脓肿的鉴别阿米巴性肝脓肿阿米巴性肝脓肿细菌性肝脓肿细菌性肝脓肿病史病史有阿米巴痢疾史有阿米巴痢疾史继发于胆道感染或其他化脓性疾病继发于胆道感染或其他化脓性疾病症状症状起病缓、病程长起病缓、病程长起病急骤、全身中毒症状明显、寒战、起病急骤、全身中毒
7、症状明显、寒战、高热高热体征体征肝大显著,可有局限性隆起肝大显著,可有局限性隆起肝大不显著,多无局限性隆起肝大不显著,多无局限性隆起脓肿脓肿较大、多数为单发、位于肝右叶较大、多数为单发、位于肝右叶较小、常多发较小、常多发脓液脓液巧克力色、无臭、可找到滋养体,培养涂片巧克力色、无臭、可找到滋养体,培养涂片无细菌无细菌黄白色、培养涂片可发现细菌黄白色、培养涂片可发现细菌血液化验血液化验WBCWBC可增加、菌培养阴性、阿米巴抗体阳性可增加、菌培养阴性、阿米巴抗体阳性WBCWBC、中性粒明显升高、菌培养阳性、中性粒明显升高、菌培养阳性粪便检查粪便检查可找到滋养体或包囊可找到滋养体或包囊无特殊发现无特殊
8、发现诊断性治疗诊断性治疗抗阿米巴好转抗阿米巴好转抗阿米巴无效抗阿米巴无效2、右膈下脓肿:多继发于化脓性腹膜炎或上腹部大手术3、肝癌:与脓肿比较无感染表现,肝质地硬、凹凸不平、AFP阳性,B超有助鉴别4、胆道感染:多有右上腹绞痛及黄疸,压痛主要在胆囊区,肝肿大及肝区压痛不明显。X线检查无膈肌升高,运动受限。B超和CT检查有助于鉴别诊断。并发症肝右叶脓肿可穿破而形成膈下脓肿也可向右胸穿破,左叶脓肿则偶可穿人心包如向腹腔穿破,则发生急性腹膜炎胆管性肝脓肿穿破血管壁,引起大量出血,从胆道排出,临床上表现为上消化道出血治 疗 全身支持充分营养:纠正水、电解质平衡失调。可多次少量输血和血浆,增加机体抵抗力
9、抗生素:早期、大量、选择敏感性抗菌素,根据细菌培养及药敏选择1、非手术治疗经皮穿刺脓肿置管引流术方法:B超引导下、经皮穿刺脓腔置入引流管。引流后第二或数日后即可用等渗盐水加入敏感抗菌素冲洗脓腔和注入抗菌药物,待冲洗液变清澈,B型超声检查脓腔2cm即可拔管。适应于单个较大的脓肿适应症:较大脓肿,有穿破危险,或已穿破胸腔 或腹腔胆源性肝脓肿位于左外叶肝脓肿穿刺易污染腹腔慢性脓肿2、手术治疗(1)脓肿切开引流术手术途径手术途径:灌注冲洗经腹腔切开引流:注意妥善隔离保护腹腔和周围脏器,避免脓液污染,安置多孔橡胶管引流经腹膜外切开引流:适用于肝右叶后侧脓肿。腹膜外用手指钝性分离至脓腔,行切开引流适应症慢
10、性厚壁脓肿肝脓肿切开引流后,脓肿壁不塌陷,留有死腔,窦道长期流脓不愈左外叶多发脓肿合并肝内胆管结石急诊肝叶切除一般不主张(2)肝切除术手术注意事项:1.脓肿已向胸腔穿破者,应同时引流胸腔2.胆道感染引起的肝脓肿,应同时引流胆道3.血源性肝脓肿,应积极治疗原发感染灶阿米巴肝脓肿是肠道阿米巴感染并发症。阿米巴原虫经结肠溃疡侵入门静脉所属分支进入肝内。二、阿米巴肝脓肿amebic liver abscess1、抗阿米巴药物 (甲硝唑、氯喹、依米丁)2、反复穿刺吸脓3、全身支持疗法(一)非手术治疗(首选)1、经皮穿刺脓肿置管闭式引流术适应症1)非手术治疗无效者2)病情重,脓肿大有穿破危险者(二)手术治
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