甲状腺功能亢进症诊治指南ppt课件.pptx
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1、l甲状腺机能亢进症诊治指南甲状腺疾病的临床问题及对策甲状腺疾病的临床问题及对策甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症最容易误诊的情况?甲状腺功能亢进症最容易误诊的情况?l最应该鉴别诊断的为:最应该鉴别诊断的为:亚急性甲状腺炎亚急性甲状腺炎亚急性甲状腺炎亚急性甲状腺炎:伴有颈前或耳后疼痛或低热伴有颈前或耳后疼痛或低热 彩超提示炎性片状影或彩超提示炎性片状影或ECT提示锝摄取明显下降提示锝摄取明显下降 2 2个分离个分离个分离个分离(高的(高的FT3和和FT4,明显降低的吸碘率),明显降低的吸碘率)桥本假性甲亢桥本假性甲亢桥本假性甲亢桥本假性甲亢(桥本一过性甲亢)桥本一过性甲亢)桥本一过
2、性甲亢)桥本一过性甲亢):自身抗体破坏引起的自身抗体破坏引起的T3和和T4释放入血释放入血 131I摄取降低摄取降低 轻度、中度升高的轻度、中度升高的轻度、中度升高的轻度、中度升高的甲状腺激素水平升高,甲状腺激素水平升高,诊断甲亢时都要想到以上鉴别诊断诊断甲亢时都要想到以上鉴别诊断甲亢的三种治疗方法如何选择甲亢的三种治疗方法如何选择?l l药物药物药物药物(ATD)(ATD)治疗为首选治疗为首选治疗为首选治疗为首选 1、进退自如,不会使甲减终身化、进退自如,不会使甲减终身化 2、可以有、可以有40-50%的治愈率的治愈率碘碘碘碘131131治疗也有独到之处治疗也有独到之处治疗也有独到之处治疗也
3、有独到之处 1、复发率低、复发率低 2、总花费低、总花费低 但但40%的终身甲减的发生率使很多人望而却步,的终身甲减的发生率使很多人望而却步,希望医生要挑选那些值得以希望医生要挑选那些值得以甲减换甲亢的患者甲减换甲亢的患者手术治疗手术治疗手术治疗手术治疗 选择手术的病例很少(损伤大花费高,要求甲功正常)选择手术的病例很少(损伤大花费高,要求甲功正常)但甲状腺腺瘤或巨大结节有压迫或怀疑恶性,要选择手术但甲状腺腺瘤或巨大结节有压迫或怀疑恶性,要选择手术 抗甲亢治疗检查的项目?抗甲亢治疗检查的项目?l l为了观察病情和药物副作用必须检查:为了观察病情和药物副作用必须检查:为了观察病情和药物副作用必须
4、检查:为了观察病情和药物副作用必须检查:1、甲功三项、甲功三项 2、肝功能、肝功能 3、血常规、血常规为了鉴别诊断和调整用药应该检查:为了鉴别诊断和调整用药应该检查:为了鉴别诊断和调整用药应该检查:为了鉴别诊断和调整用药应该检查:1、TPOAb,TGAb,或者,或者TRAb 2、吸碘率(疑有一过性甲亢者,必须检查)、吸碘率(疑有一过性甲亢者,必须检查)3、甲状腺彩超、甲状腺彩超(帮助鉴别桥本、帮助鉴别桥本、Graves病、亚甲炎病、亚甲炎)4、ECT(触及单个包块,疑有高功能腺瘤)(触及单个包块,疑有高功能腺瘤)抗甲状腺药物选哪种?抗甲状腺药物选哪种?l l甲巯基咪唑为首选甲巯基咪唑为首选甲巯
5、基咪唑为首选甲巯基咪唑为首选 1、药效强于、药效强于PTU 2、可以顿服、可以顿服 3、对肝脏功能影响的小于、对肝脏功能影响的小于PTU 4、对粒细胞的影响和、对粒细胞的影响和PTU相似相似 5、如果病人转为碘、如果病人转为碘131治疗,甲巯基咪唑只治疗,甲巯基咪唑只 需停药需停药3-7天,天,PTU需停药需停药3周周 何种情况不选甲巯基咪唑而选用何种情况不选甲巯基咪唑而选用PTU?1、妊娠期合并甲亢(通过胎盘少,畸形率低)、妊娠期合并甲亢(通过胎盘少,畸形率低)2、哺乳期甲亢(通过乳汁少)、哺乳期甲亢(通过乳汁少)3、甲亢危象或危象前期、甲亢危象或危象前期大剂量大剂量(PTU600mg/日日
6、)ATD治疗目的为抑制治疗目的为抑制T4转变为转变为T3(甲巯(甲巯 基咪唑无此作用)基咪唑无此作用)4、对甲巯基咪唑无效、对甲巯基咪唑无效 甲亢的药物治疗时间多长?甲亢的药物治疗时间多长?1、中华医学会指南推荐、中华医学会指南推荐1-1.5年年 2、有研究表明、有研究表明2年以内:治疗时间越长复发率年以内:治疗时间越长复发率 越低,超过越低,超过2年的治疗,不能降低复发率年的治疗,不能降低复发率 3、儿童、青少年的治疗时间要延长、儿童、青少年的治疗时间要延长 桥本甲亢和桥本甲亢和Graves病怎样区别?病怎样区别?1 1、关键看、关键看、关键看、关键看TPOAbTPOAb的水平,的水平,的水
7、平,的水平,但切点没有定论,流行病调查:但切点没有定论,流行病调查:50,临床诊断:临床诊断:300 2 2、甲状腺彩超的描述,、甲状腺彩超的描述,、甲状腺彩超的描述,、甲状腺彩超的描述,桥本病:桥本病:回声不均,粗糙,有结节回声不均,粗糙,有结节 Graves病:弥漫增大,血流丰富病:弥漫增大,血流丰富 桥本甲亢和桥本甲亢和Graves病区别有用吗?病区别有用吗?1、临床转归不同:桥本可发展为甲减、临床转归不同:桥本可发展为甲减 Graves病的甲减为药物性,停药即可恢复病的甲减为药物性,停药即可恢复 2、随访频度不同:桥本要密切随访,防止变成甲减、随访频度不同:桥本要密切随访,防止变成甲减
8、 3、用药量和减量幅度不同、用药量和减量幅度不同 4、对手术和碘、对手术和碘131治疗的选择不同治疗的选择不同 5、合并妊娠是处理方式不同、合并妊娠是处理方式不同 ATD的哪些副作用提示停药或换药?的哪些副作用提示停药或换药?1、出现皮疹、皮肤瘙痒,不停药加服抗过敏药、出现皮疹、皮肤瘙痒,不停药加服抗过敏药 2、出现肝酶、出现肝酶正常上限正常上限2-3倍,停药,保肝后倍,停药,保肝后 再用药再用药(要区别甲亢所致的肝损害,可以同要区别甲亢所致的肝损害,可以同 时保肝及抗甲亢治疗时保肝及抗甲亢治疗)3、出现粒细胞减少:密切观察下、出现粒细胞减少:密切观察下+口服升白治疗口服升白治疗 (要区别甲亢
9、所致,可以同时升白及要区别甲亢所致,可以同时升白及ATD)4、出现粒细胞缺乏:坚决停药,集落细胞刺激因子治疗、出现粒细胞缺乏:坚决停药,集落细胞刺激因子治疗 不能换用不能换用(两类药物同时导致粒细缺可能性很大两类药物同时导致粒细缺可能性很大)何种情况下加用优甲乐?何种情况下加用优甲乐?1、出现甲减的表现(、出现甲减的表现(T4低于正常)低于正常)2、T3和和T4,基本进入正常范围,基本进入正常范围 3、T3和和T4,下降幅度偏快,下降幅度偏快 TSH一直低值怎么办?一直低值怎么办?1、TSH的恢复滞后的恢复滞后T3T4 回落的回落的 8-12周周 2、在、在T3T4 进入正常的头进入正常的头1
10、-2个月,可以维持个月,可以维持 原治疗原治疗 3、在、在T3T4 进入正常范围后的进入正常范围后的1-2个月以后,个月以后,不见不见TSH上升,可以减少优甲乐的用量或上升,可以减少优甲乐的用量或 增加增加ATD用量用量 结束疗程停药看哪些指标?结束疗程停药看哪些指标?1、甲功三项完全进入正常范围、甲功三项完全进入正常范围 2、TSH在正常范围的时间维持在正常范围的时间维持3-6个月以上个月以上 3、最好、最好TRAb阴性,阴性,TPOAb和和TGAb滴度降低滴度降低 亚临床甲亢是否治疗?亚临床甲亢是否治疗?1、TSHTSH持续持续持续持续0.10.1,治疗,治疗 2、TSHTSH为为为为0.
11、1-0.1-正常下限正常下限正常下限正常下限,年龄年龄65岁,治疗岁,治疗 年龄年龄65岁,有心脏病或甲亢表现:治疗岁,有心脏病或甲亢表现:治疗 有骨质疏松或闭经:不治疗有骨质疏松或闭经:不治疗 妊娠期甲亢的诊断?妊娠期甲亢的诊断?1、妊娠、妊娠14周之前,要考虑血周之前,要考虑血HCG每上升每上升 1万万/ml导致导致TSH下降下降0.1 2、要结合临床表现及其他指标,如、要结合临床表现及其他指标,如TPOAb,TRAb,甲状腺彩超的血流情况综合分析判断,甲状腺彩超的血流情况综合分析判断 3、双胎、妊娠剧吐的情况下更容易出现、双胎、妊娠剧吐的情况下更容易出现TSH下降下降 妊娠期甲亢的治疗?
12、妊娠期甲亢的治疗?1、必须治疗,高、必须治疗,高T3T4血症带来的危害高于血症带来的危害高于ATD的副作用的副作用2、首选、首选PTU,剂量稍微偏小或和常人相同,剂量稍微偏小或和常人相同,使使FT4维持维持 正常上限水平正常上限水平3、注意肝脏损伤,、注意肝脏损伤,ATA推荐妊娠后期改为甲巯基咪唑推荐妊娠后期改为甲巯基咪唑(如果没有肝损伤,可以继续(如果没有肝损伤,可以继续PTU治疗)治疗)4、不加用优甲乐,以尽可能小剂量的、不加用优甲乐,以尽可能小剂量的ATD治疗治疗5、亚临床甲亢无需治疗(目前未观察到对母婴的影响)、亚临床甲亢无需治疗(目前未观察到对母婴的影响)甲状腺功能减退症甲状腺功能减
13、退症甲减的诊断?甲减的诊断?1、原发性甲减,一定是先有、原发性甲减,一定是先有TSH升高,升高,再有再有FT4下降,最后下降,最后FT3下降下降 2、中枢性甲减,在、中枢性甲减,在FT及及FT3下降的情况下,下降的情况下,TSH在正常范围,甚至在正常范围,甚至10-20 甲减治疗的优甲乐的靶剂量和加量速度?甲减治疗的优甲乐的靶剂量和加量速度?1、一般甲状腺完全替代的优甲乐用量为、一般甲状腺完全替代的优甲乐用量为3片左右片左右 (成人每日需要量(成人每日需要量1.6-1.8 g/kg/日)日)2、如果初诊时有、如果初诊时有FT3和和FT4的降低,的降低,第一个医嘱可与优甲乐第一个医嘱可与优甲乐1
14、.5片片/日(日(75 g/日)日)3、老龄和心脏病患者,缓慢加量,、老龄和心脏病患者,缓慢加量,12.5-25g/周周 4、非老龄和心脏病患者,无不适、非老龄和心脏病患者,无不适3-7天加量天加量25g 甲减治疗的随访观察指标?甲减治疗的随访观察指标?1、早期、早期1-2个月着眼个月着眼T3、T4的水平,尽快使之进入的水平,尽快使之进入 正常水平。正常水平。2、长期随访一定要盯住、长期随访一定要盯住TSH水平,要进入正常范围水平,要进入正常范围 3、垂体性甲减,不参考、垂体性甲减,不参考TSH,只着眼,只着眼T3T4 甲减治疗的随访观察频度?甲减治疗的随访观察频度?1、初治调量阶段,每月随访
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