常用护理评估工具.ppt
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1、常用护理评估工具量表常用护理评估工具量表骆晓敏护理评估护理评估护理评估是指护士通过护理评估是指护士通过自己的感官和借助自己的感官和借助机械、物理手段或辅助工具和传统的生物机械、物理手段或辅助工具和传统的生物医学检查方法,心理测量等技术医学检查方法,心理测量等技术对病人进对病人进行细致观察与交流以及系统检查,找出机行细致观察与交流以及系统检查,找出机体正常或异常征象,以及心理、社会、家体正常或异常征象,以及心理、社会、家庭、文化环境精神等整体状况的一种护理庭、文化环境精神等整体状况的一种护理评估方法评估方法.评估工具评估工具工具,汉语词语,原指工作时所需用的器工具,汉语词语,原指工作时所需用的器
2、具,后引申为具,后引申为为达到、完成或促进某一事为达到、完成或促进某一事物的手段物的手段。它的好处可以是机械性(有形。它的好处可以是机械性(有形的),也可以是智能性的(无形的)。大的),也可以是智能性的(无形的)。大部分工具都是简单机械。部分工具都是简单机械。护理评估工具护理评估工具有形的:血压表、体温计、监护仪、叩诊有形的:血压表、体温计、监护仪、叩诊锤等锤等护理人员的感官(视、触、扣、听、嗅)护理人员的感官(视、触、扣、听、嗅)等等无形的:各类评估量表无形的:各类评估量表-危重病人的危重病人的NEWSNEWS、格拉斯哥昏迷评分、格拉斯哥昏迷评分(GCS(GCS)、压疮评分、)、压疮评分、疼
3、痛评分、生活自理能力评分、跌倒坠床疼痛评分、生活自理能力评分、跌倒坠床风险评分、管道滑脱等风险评分、管道滑脱等评估量表评估量表无形的:无形的:量表是一种测量工具,它试图确量表是一种测量工具,它试图确定主观的、有时是抽象的概念的定量化测定主观的、有时是抽象的概念的定量化测量的程序,对事物的特性变量可以用不同量的程序,对事物的特性变量可以用不同的规则分配数字,因此形成了不同测量水的规则分配数字,因此形成了不同测量水平的测量量表,又称为测量尺度。平的测量量表,又称为测量尺度。量表设计就是设计被访问者的主观特性的量表设计就是设计被访问者的主观特性的度量标准。度量标准。Braden压疮风险因素评估量表压
4、疮风险因素评估量表Braden压疮风险评估:压疮风险评估:BradenBraden量量表表是是由由美美国国的的BradenBraden博博士士于于19871987年年 制制 订订 ,由由 美美 国国 健健 康康 保保 健健 政政 策策 机机 构构(AHCPRAHCPR)欧欧洲洲压压疮疮专专家家组组(EPUAPEPUAP)推推荐荐使使用用的的一一种种预预测测压压疮疮(PUPU)危危险险的的工工具具,已已被被译译成成日日语语、汉汉语语、荷荷兰兰语语、法法语语、德德语语等等多多种种语语言言,广广泛泛应应用用于于世世界界各各个个国国家家医医疗疗机机构构。是是被被认认为为较较理理想想的的压压疮疮危危险险
5、因因素评估表(素评估表(PURASPURAS)。Braden压疮风险评估量表压疮风险评估量表项项 目目1 1 分分2 2 分分3 3 分分4 4 分分感感 觉觉完全受限完全受限非常受限非常受限轻度受限轻度受限未受损未受损潮潮 湿湿持续潮湿持续潮湿潮湿潮湿有时潮湿有时潮湿很少潮湿很少潮湿活动力活动力限制卧床限制卧床可以坐椅子可以坐椅子偶尔步行偶尔步行经常行走经常行走移动力移动力完全不能移完全不能移动动严重受限严重受限轻度受限轻度受限未受限未受限营营 养养非常差非常差可能不足可能不足充足充足非常好非常好摩擦力和剪切摩擦力和剪切力力有问题有问题有潜在问题有潜在问题无明显问题无明显问题-【结果判断结果
6、判断】该表总分该表总分2323分,分数越低,发生压疮的风险越高。总分分,分数越低,发生压疮的风险越高。总分1212分,为压疮发生高分,为压疮发生高度危险;度危险;13131414分为中度危险;分为中度危险;15151616分为轻度危险;年龄分为轻度危险;年龄7070岁者分值提升岁者分值提升为为15151717分为轻度危险。分为轻度危险。BradenBraden量表的适用人群量表的适用人群卧床病人、截瘫患者。卧床病人、截瘫患者。大小便失禁患者、营养不良患者大小便失禁患者、营养不良患者坐轮椅患者,手术患者坐轮椅患者,手术患者病重、病危患者、意识不清患者病重、病危患者、意识不清患者长期卧床的消瘦患者
7、长期卧床的消瘦患者填表说明填表说明1 1、所有患者入院评估时必须检查皮肤,入、所有患者入院评估时必须检查皮肤,入院院2 2小时内由责任护士使用小时内由责任护士使用BradenBraden评分表进评分表进行初次评分,如分值行初次评分,如分值1616分即使用此表。分即使用此表。2 2、测评频次:、测评频次:分值在分值在15161516分者,分者,每周评分每周评分1 1次;次;分值在分值在13141314分者,分者,每每3 3天评分天评分1 1次;次;分值分值1212分及已有压疮发生者,分及已有压疮发生者,每日评分每日评分1 1次;次;病情变化迅速的病人,及时调整评分频次。病情变化迅速的病人,及时调
8、整评分频次。压疮危险患者预防措施建议压疮危险患者预防措施建议预预 防防 措措 施施轻度危险轻度危险15161516中度危险中度危险13141314高度危险高度危险已有压疮已有压疮防压疮标识防压疮标识需需 要要需需 要要需需 要要需需 要要翻身频度翻身频度1 11 11 11 1全身和局部全身和局部减压装置减压装置酌酌 情情需需 要要需需 要要需需 要要BradenBraden每周每周3 3每日每日每日每日告知患者或告知患者或家属家属告告 知知告告 知知告知并签名告知并签名告知并签名告知并签名上上 报报报告护士长报告护士长报告护士长和报告护士长和主治医生主治医生报告伤口护理报告伤口护理组组报告伤
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