ICU常用操作技术ppt课件.ppt
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1、ICU常用操作技术2015-03-201 Seldinger穿刺技术Sven Ivar Seldinger,1953,血管造影Driscoll,1974,改良(不带针芯的穿刺针)Seldinger technique:用带针芯的穿刺针穿透血管前后壁,退出针芯,缓慢向外拔针,直至血液从针尾喷出,迅速插入导丝,拔出针,通过导丝引入导管,将导管放至主动脉,即为经典Seldinger穿刺技术。穿刺针斜面向上,穿刺针斜面向上,30304545角进针角进针导丝进入血管约导丝进入血管约15cm15cm,导管一次送入,导管一次送入2cm2cm1 Seldinger穿刺技术2 动脉穿刺术清醒患者术前行改良All
2、en试验测试尺动脉手部血供情况幼儿、意识障碍、老年周围血管硬化患者,采用多普勒血流检测仪或手指体积描记图评价平行循环供血情况一次性换能器与(24)u/L肝素盐水儿童和婴幼儿(12)u/L加压袋相连,3ml/h维持输液,单次冲洗3ml套管针:成人20G,儿童(2022)G,婴儿(2224)G,内针针尖与外套管相距约2mm穿刺发生瘘道或动脉瘤压迫神经时,应紧急探查或减压曾经穿刺部位远端脉搏提示侧枝循环形成,在同一部位再次置管前应评价其近心端脉搏。2 动脉穿刺术桡动脉、肱动脉桡动脉、肱动脉股动脉股动脉2 动脉穿刺术表表1 1、经桡动脉与经股动脉介入入路优缺点对比表经桡动脉与经股动脉介入入路优缺点对比
3、表方法方法优点优点缺点缺点经股动脉技术容易掌握需要严格卧床休息(1h、1F)血管直径大,适合较大器械闭合设备昂贵血管并发症较多、需要输液、可发生尿潴留、神经病变经桡动脉双重供血,安全性高学习曲线长适合于严重主动脉-髂动脉病变、背痛、肥胖、心衰的患者血管内径小,设备选择小可以早期活动、患者容易接受桡动脉痉挛常见无需闭合设备、较少顾及凝血的问题、设备成本更低血管并发症少见3 中心静脉穿刺技术应用范围:全胃肠外营养(TPN)、快速扩容、大剂量化疗、反复多次静脉给药、急症抢救、中心静脉压测定、右心房起博等应用发展:1929年Sottin首次使用深静脉置管术观测中心静脉压(CVP),1952年Auban
4、ica首次使用锁骨下静脉置管术,近10多年静脉置管术广泛应用,有取代静脉切开术的趋势常用静脉:颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉;随着导管制作的不断改进,采用外周静脉如颈外静脉、肘正中静脉、头静脉、贵要静脉、手背静脉、足背静脉、额静脉、颞浅静脉等穿刺置管的报道逐渐增多常见并发症:气胸、血胸、气栓、静脉炎、动静脉瘘3 中心静脉(RIJV)穿刺术 1=Boulanger1=Boulanger(19761976)2=Brindman 2=Brindman和和CostleyCostley(19731973)3=Mostert 3=Mostert等(等(19701970)4=Ciretta 4=Ciretta
5、和和GatelGatel(19721972)5=Jernigan 5=Jernigan等(等(19701970)6=Paily 6=Paily等(等(19701970)7=Vaughan 7=Vaughan和和WeygandtWeygandt(19731973)8=Rao 8=Rao等(等(19771977)9=English 9=English等(等(19691969)10=Prince10=Prince等(等(19761976)11=Hall11=Hall等(等(19771977)4 Swan-Ganz导管(PAC)技术l绝对禁忌:在导管经过的通道上有严重的解剖畸形,导管无法通过或导管本身
6、可使原发病加重。l相对禁忌:肝素过敏细菌性心内膜炎,活动性风湿病完全性左束支传导阻滞严重心律失常,尤其是室性心律失常严重的肺动脉高压各种原因所致的严重缺氧近期置起搏导管者严重出血倾向或凝血障碍心脏或大血管有附壁血栓疑有室壁瘤且不具备手术条件者4 Swan-Ganz导管(PAC)技术l首选部位:RIJV右侧的胸膜顶低于左侧,不易刺入胸膜,可避免气胸、血胸;右侧没有胸导管,不易发生乳糜瘘;右侧解剖变异少,易于穿刺定位;右侧的颈内动脉位于静脉的后内侧且平行走行,可减少刺穿动脉的几率。4 Swan-Ganz导管(PAC)技术l依据所监测的不同部位的压力波形数值l辅助参考导管的长度标记4 Swan-Ga
7、nz导管(PAC)技术 显示距末梢端的距离显示距末梢端的距离 用于确定顶端和端口的位置用于确定顶端和端口的位置 标识带表示的长度:标识带表示的长度:成人导管成人导管 儿科导管儿科导管 薄带:薄带:10cm 10cm 薄带:薄带:5cm 5cm 厚带:厚带:50cm 50cm 厚带:厚带:25cm 25cm 插入距离插入距离 右心房右心房(球囊充气球囊充气)肺肺动动脉脉(楔入楔入)锁锁骨下静脉骨下静脉15cm15cm 40cm 40cm颈颈内静脉内静脉20cm20cm 5055cm 5055cm股静脉股静脉30cm30cm 50cm 50cm右前臂静脉右前臂静脉40cm40cm 60cm 60c
8、m 4 Swan-Ganz导管(PAC)技术严格无菌操作严格无菌操作进入进入RARA后,气囊需充气后前送,撤出后,气囊需充气后前送,撤出PACPAC前则应排空气囊,保留前则应排空气囊,保留PACPAC过程中,气囊不能始终处于充气状态过程中,气囊不能始终处于充气状态 PAC PAC最佳嵌入部位应在最佳嵌入部位应在PAPA较大分支并出现较大分支并出现PAWPPAWP波形,若管尖移入更远波形,若管尖移入更远的的PAPA分支,气囊放气后的压力波形表现为分支,气囊放气后的压力波形表现为“部分楔入部分楔入”,冲洗导管后,冲洗导管后没有改善,可将没有改善,可将PACPAC撤出(撤出(1 12 2)cmcm,
9、重新定位,重新定位有时得不到有时得不到PAWPPAWP波形,可以波形,可以PAPA舒张压作为参考,但应除外肺动脉高舒张压作为参考,但应除外肺动脉高压情况压情况在呼气末测量在呼气末测量PAWPPAWP,肺顺应性好者,肺顺应性好者PAWPPAWP岁岁PEEPPEEP的增加而升高,此时的增加而升高,此时PAWPLAPPAWPLAPPACPAC留置时间留置时间72h72h,应每天消毒并更换穿刺部位敷料,注意无菌操,应每天消毒并更换穿刺部位敷料,注意无菌操作。作。正确定位传感器,测量钳冲洗管道,排出测量系统中气泡。正确定位传感器,测量钳冲洗管道,排出测量系统中气泡。为了防止血栓形成,在导管置入后即应从肺
10、动脉导管的侧孔或旁路为了防止血栓形成,在导管置入后即应从肺动脉导管的侧孔或旁路输液导管处持续输入输液导管处持续输入1u/L1u/L肝素生理盐水(肝素生理盐水(2 23 3)ml/hml/h4 Swan-Ganz导管(PAC)技术 前负荷:前负荷:容量监测容量监测-REDV -REDV 压力监测压力监测-CVP PAP PAWPCVP PAP PAWP 心脏作功:心脏作功:COCO SV RVSW LVSW SV RVSW LVSW 后负荷后负荷:体循环、肺循环阻力:体循环、肺循环阻力 氧代谢:氧代谢:DODO2 2 VO VO2 2 SvO SvO2 2 RAP RAP 右心前负荷及回心血量,
11、右心功能及血容量,(右心前负荷及回心血量,右心功能及血容量,(1 16 6)mmHgmmHg PAP PAP 肺血管阻力、右心心肌纤维张力及血容量,(肺血管阻力、右心心肌纤维张力及血容量,(20203030)/(8 81212)mmHgmmHg PAWP PAWP 左房压,反映左室前负荷及充盈压,(左房压,反映左室前负荷及充盈压,(4 41212)mmHgmmHg COCO(cardiac output)cardiac output)热稀释法、连续监测,(热稀释法、连续监测,(4 48 8)L/minL/min5 PiCCO监测技术中心静脉导管中心静脉导管注射液温度探头容纳管 PV4046PC
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