复发性流产的诊治与专家共识.ppt
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1、复发性流产诊治的专家共识复发性流产诊治的专家共识关于复发性流产(关于复发性流产(RSA)的定义)的定义连续发生连续发生2次流产即应重视并予评估,因其次流产即应重视并予评估,因其再次出现流产的风险与再次出现流产的风险与3次者相近次者相近RSA病因复杂多样且缺乏特异性临床表现,病因复杂多样且缺乏特异性临床表现,在病因诊断过程中需要针对性进行一系列在病因诊断过程中需要针对性进行一系列的筛查的筛查对对RSA的部分治疗措施尚存在争议。的部分治疗措施尚存在争议。病因及筛查病因及筛查RSA的病因十分复杂,主要包括遗传因的病因十分复杂,主要包括遗传因素、解剖因素、内分泌因素、感染因素、素、解剖因素、内分泌因素
2、、感染因素、免疫功能异常、血栓前状态、孕妇的全免疫功能异常、血栓前状态、孕妇的全身性疾病及环境因素等。身性疾病及环境因素等。妊娠妊娠妊娠妊娠1212周以前的早期流产多由遗传因素、内分周以前的早期流产多由遗传因素、内分周以前的早期流产多由遗传因素、内分周以前的早期流产多由遗传因素、内分泌异常、生殖免疫功能紊乱及血栓前状态等所泌异常、生殖免疫功能紊乱及血栓前状态等所泌异常、生殖免疫功能紊乱及血栓前状态等所泌异常、生殖免疫功能紊乱及血栓前状态等所致;致;致;致;妊娠妊娠妊娠妊娠1212周至周至周至周至2828周之间的晚期流产且出现胚胎停周之间的晚期流产且出现胚胎停周之间的晚期流产且出现胚胎停周之间的
3、晚期流产且出现胚胎停止发育者,多见于血栓前状态、感染、妊娠附止发育者,多见于血栓前状态、感染、妊娠附止发育者,多见于血栓前状态、感染、妊娠附止发育者,多见于血栓前状态、感染、妊娠附属物异常(包括羊水、胎盘异常等)、严重的属物异常(包括羊水、胎盘异常等)、严重的属物异常(包括羊水、胎盘异常等)、严重的属物异常(包括羊水、胎盘异常等)、严重的先天性异常(如巴氏水肿胎、致死性畸形等);先天性异常(如巴氏水肿胎、致死性畸形等);先天性异常(如巴氏水肿胎、致死性畸形等);先天性异常(如巴氏水肿胎、致死性畸形等);晚期流产但胚胎组织新鲜,甚至娩出胎儿仍有晚期流产但胚胎组织新鲜,甚至娩出胎儿仍有晚期流产但胚
4、胎组织新鲜,甚至娩出胎儿仍有晚期流产但胚胎组织新鲜,甚至娩出胎儿仍有生机者,多数是由于子宫解剖结构异常所致,生机者,多数是由于子宫解剖结构异常所致,生机者,多数是由于子宫解剖结构异常所致,生机者,多数是由于子宫解剖结构异常所致,专家观点或推荐专家观点或推荐(一)流行病学因素(一)流行病学因素应详细询问夫妇双方的病史,包括年龄、应详细询问夫妇双方的病史,包括年龄、月经婚育史、既往史、家族史。并依照月经婚育史、既往史、家族史。并依照时间顺序描述既往流产情况,包括发生时间顺序描述既往流产情况,包括发生流产时的孕周、有无诱因及特殊伴随症流产时的孕周、有无诱因及特殊伴随症状、流产胚胎有无畸形及是否进行过
5、染状、流产胚胎有无畸形及是否进行过染色体核型分析等并计算其体质指数色体核型分析等并计算其体质指数(BMI)(二)解剖结构因素(二)解剖结构因素建议对所有早期建议对所有早期RSA患者及有患者及有1次或次或1次次以上晚期自然流产史者进行盆腔超声检以上晚期自然流产史者进行盆腔超声检查,查,对怀疑存在子宫解剖结构异常者需通过对怀疑存在子宫解剖结构异常者需通过宫腔镜、腹腔镜或三维超声等进一步检宫腔镜、腹腔镜或三维超声等进一步检查以明确诊断。查以明确诊断。(三)患者的血栓前状态(三)患者的血栓前状态常用于检测血栓前状态的指标包括凝血相关检常用于检测血栓前状态的指标包括凝血相关检常用于检测血栓前状态的指标包
6、括凝血相关检常用于检测血栓前状态的指标包括凝血相关检查查查查 凝血酶时间(凝血酶时间(凝血酶时间(凝血酶时间(TTTT)、活化部分凝血活酶时)、活化部分凝血活酶时)、活化部分凝血活酶时)、活化部分凝血活酶时间(间(间(间(APTTAPTT)、凝血酶原时间()、凝血酶原时间()、凝血酶原时间()、凝血酶原时间(PTPT)、纤维蛋)、纤维蛋)、纤维蛋)、纤维蛋白原及白原及白原及白原及D-D-二聚体二聚体二聚体二聚体 相关自身抗体相关自身抗体相关自身抗体相关自身抗体 抗心磷脂抗体(抗心磷脂抗体(抗心磷脂抗体(抗心磷脂抗体(ACAACA)、抗)、抗)、抗)、抗22糖蛋白糖蛋白糖蛋白糖蛋白1 1(2GP
7、12GP1)抗体及狼疮抗凝物()抗体及狼疮抗凝物()抗体及狼疮抗凝物()抗体及狼疮抗凝物(LALA)及同型半胱氨酸(及同型半胱氨酸(及同型半胱氨酸(及同型半胱氨酸(HcyHcy)有条件的医疗机构还可以进行蛋白有条件的医疗机构还可以进行蛋白有条件的医疗机构还可以进行蛋白有条件的医疗机构还可以进行蛋白C C、蛋白、蛋白、蛋白、蛋白S S、因子、抗凝血酶因子、抗凝血酶因子、抗凝血酶因子、抗凝血酶(AT-AT-)等血栓前状态)等血栓前状态)等血栓前状态)等血栓前状态标志物的检测。标志物的检测。标志物的检测。标志物的检测。(四)遗传因素(四)遗传因素1.夫妇染色体异常:有夫妇染色体异常:有2%5%的的R
8、SA夫妇中至少一方存在染色体结构异常夫妇中至少一方存在染色体结构异常2.胚胎染色体异常:胚胎染色体异常是胚胎染色体异常:胚胎染色体异常是RSA最常见的原因,约占半数以上。流最常见的原因,约占半数以上。流产发生越早,其胚胎染色体异常的发生产发生越早,其胚胎染色体异常的发生率越高。率越高。建议对有建议对有RSA史的夫妇进行外周血的染史的夫妇进行外周血的染色体核型分析,如条件允许,建议对其色体核型分析,如条件允许,建议对其流产物行染色体核型分析流产物行染色体核型分析(五)内分泌因素(五)内分泌因素常用的检查项目有生殖激素水平,包括常用的检查项目有生殖激素水平,包括月经第月经第3天检测催乳素(天检测催
9、乳素(PRL)、)、FSH、LH、雌激素、雄激素,排卵后第、雌激素、雄激素,排卵后第712天检测孕激素水平。天检测孕激素水平。还应检测甲状腺功能及空腹血糖,必要还应检测甲状腺功能及空腹血糖,必要时行糖耐量试验。时行糖耐量试验。(六)感染因素(六)感染因素任何能够造成菌血症或病毒血症的严重任何能够造成菌血症或病毒血症的严重感染均可以导致偶发性流产,然而生殖感染均可以导致偶发性流产,然而生殖道各种病原体感染以及道各种病原体感染以及TORCH感染与感染与RSA的发生虽有一定相关性,但不一定的发生虽有一定相关性,但不一定存在因果关系。细菌性阴道病是晚期流存在因果关系。细菌性阴道病是晚期流产及早产的高危
10、因素,但与早期流产的产及早产的高危因素,但与早期流产的关系仍不明确关系仍不明确不推荐对不推荐对RSA患者常规进行患者常规进行TORCH筛查,筛查,对于既往有晚期对于既往有晚期RSA病史的孕妇,则建病史的孕妇,则建议孕期定期检测生殖道感染的相关指标。议孕期定期检测生殖道感染的相关指标。(七)免疫因素(七)免疫因素包括:自身免疫型包括:自身免疫型和同种免疫型和同种免疫型目前,对同种免疫型目前,对同种免疫型RSA仍处于研究阶仍处于研究阶段,因此,常称之为段,因此,常称之为“原因不明复发性原因不明复发性流产流产”(URSA)。目前认为,封闭抗体)。目前认为,封闭抗体缺乏、缺乏、NK细胞数量及活性异常与
11、细胞数量及活性异常与URSA密切相关。密切相关。(1 1)建议对所有早期)建议对所有早期)建议对所有早期)建议对所有早期RSARSA患者及曾有患者及曾有患者及曾有患者及曾有1 1次或以上不明原因次或以上不明原因次或以上不明原因次或以上不明原因的妊娠的妊娠的妊娠的妊娠1010周以后胎儿丢失者均行抗磷脂抗体的筛查,包括周以后胎儿丢失者均行抗磷脂抗体的筛查,包括周以后胎儿丢失者均行抗磷脂抗体的筛查,包括周以后胎儿丢失者均行抗磷脂抗体的筛查,包括ACAACA、LALA及抗及抗及抗及抗2GP12GP1抗体,其阳性诊断标准是指间隔抗体,其阳性诊断标准是指间隔抗体,其阳性诊断标准是指间隔抗体,其阳性诊断标准
12、是指间隔1212周或以上出现周或以上出现周或以上出现周或以上出现2 2次及以上的次及以上的次及以上的次及以上的LALA阳性或阳性或阳性或阳性或ACAACA、抗、抗、抗、抗2GP12GP1抗体抗体抗体抗体滴度滴度滴度滴度 第第第第9999百分位数。百分位数。百分位数。百分位数。对于诊断对于诊断对于诊断对于诊断APSAPS患者还应检查抗核抗体、抗双链患者还应检查抗核抗体、抗双链患者还应检查抗核抗体、抗双链患者还应检查抗核抗体、抗双链DNADNA抗体、抗体、抗体、抗体、抗干燥综合征(抗干燥综合征(抗干燥综合征(抗干燥综合征(SSSS)A A抗体、抗抗体、抗抗体、抗抗体、抗SSBSSB抗体等,以排除抗
13、体等,以排除抗体等,以排除抗体等,以排除SLESLE、RARA等自身免疫疾病。等自身免疫疾病。等自身免疫疾病。等自身免疫疾病。(2 2)建议有条件的医疗机构对原因不明确的)建议有条件的医疗机构对原因不明确的)建议有条件的医疗机构对原因不明确的)建议有条件的医疗机构对原因不明确的RSARSA患者进患者进患者进患者进行自身抗体筛查,如抗甲状腺抗体,包括抗甲状腺过氧化行自身抗体筛查,如抗甲状腺抗体,包括抗甲状腺过氧化行自身抗体筛查,如抗甲状腺抗体,包括抗甲状腺过氧化行自身抗体筛查,如抗甲状腺抗体,包括抗甲状腺过氧化物酶抗体(物酶抗体(物酶抗体(物酶抗体(TPOAbTPOAb)和抗甲状腺球蛋白抗体()
14、和抗甲状腺球蛋白抗体()和抗甲状腺球蛋白抗体()和抗甲状腺球蛋白抗体(TGAbTGAb)的)的)的)的检查。检查。检查。检查。但是,抗精子抗体、抗子宫内膜抗体、抗卵巢抗体与但是,抗精子抗体、抗子宫内膜抗体、抗卵巢抗体与但是,抗精子抗体、抗子宫内膜抗体、抗卵巢抗体与但是,抗精子抗体、抗子宫内膜抗体、抗卵巢抗体与RSARSA的关系,目前仍缺乏循证医学证据,不建议常规筛查。的关系,目前仍缺乏循证医学证据,不建议常规筛查。的关系,目前仍缺乏循证医学证据,不建议常规筛查。的关系,目前仍缺乏循证医学证据,不建议常规筛查。(3 3)排除上述各种非免疫因素及自身免疫紊乱后的不明)排除上述各种非免疫因素及自身免
15、疫紊乱后的不明)排除上述各种非免疫因素及自身免疫紊乱后的不明)排除上述各种非免疫因素及自身免疫紊乱后的不明原因原因原因原因RSARSA,应当考虑是否与同种免疫紊乱有关。有条件者,应当考虑是否与同种免疫紊乱有关。有条件者,应当考虑是否与同种免疫紊乱有关。有条件者,应当考虑是否与同种免疫紊乱有关。有条件者可行封闭抗体检查及外周血中可行封闭抗体检查及外周血中可行封闭抗体检查及外周血中可行封闭抗体检查及外周血中NKNK细胞的数量和(或)活细胞的数量和(或)活细胞的数量和(或)活细胞的数量和(或)活性检查。性检查。性检查。性检查。(八)其他不良因素(八)其他不良因素RSARSA还与许多其他不良因素相关,
16、包括不良环还与许多其他不良因素相关,包括不良环还与许多其他不良因素相关,包括不良环还与许多其他不良因素相关,包括不良环境因素,例如有害化学物质的过多接触、放射境因素,例如有害化学物质的过多接触、放射境因素,例如有害化学物质的过多接触、放射境因素,例如有害化学物质的过多接触、放射线的过量暴露等;线的过量暴露等;线的过量暴露等;线的过量暴露等;不良心理因素,例如妇女精神紧张、情绪消极不良心理因素,例如妇女精神紧张、情绪消极不良心理因素,例如妇女精神紧张、情绪消极不良心理因素,例如妇女精神紧张、情绪消极抑郁以及恐惧、悲伤等,各种不良的心理刺激抑郁以及恐惧、悲伤等,各种不良的心理刺激抑郁以及恐惧、悲伤
17、等,各种不良的心理刺激抑郁以及恐惧、悲伤等,各种不良的心理刺激都可以影响神经内分泌系统,使得机体内环境都可以影响神经内分泌系统,使得机体内环境都可以影响神经内分泌系统,使得机体内环境都可以影响神经内分泌系统,使得机体内环境改变,从而影响胚胎的正常发育;改变,从而影响胚胎的正常发育;改变,从而影响胚胎的正常发育;改变,从而影响胚胎的正常发育;过重的体力劳动、吸烟、酗酒、饮用过量咖啡、过重的体力劳动、吸烟、酗酒、饮用过量咖啡、过重的体力劳动、吸烟、酗酒、饮用过量咖啡、过重的体力劳动、吸烟、酗酒、饮用过量咖啡、滥用药物及吸毒等不良嗜好滥用药物及吸毒等不良嗜好滥用药物及吸毒等不良嗜好滥用药物及吸毒等不
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