NCCN成人癌痛指南精华版newppt课件.ppt
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1、“”NCCN成人癌痛临床实践指南解读成人癌痛临床实践指南解读“”NCCN 指南目录指南目录AcuteMyeloidLeukemiaBladderCancerBoneCancerBreastCancerCentralNervousSystemTumorsCervicalCancerChronicMyelogenousLeukemiaColon/RectalCancerEsophagealCancerGastricCancerHeadandNeckCancersHepatobiliaryCancersHodgkinsDiseaseKidneyCancerMelanomaMyelodysplasti
2、cSyndromes MultipleMyelomaNeuroendocrineTumorsNon-HodgkinsLymphomaNon-MelanomaSkinCancersNon-SmallCellLungCancerOccultPrimaryAdultCancerPainAdultCancerPainPediatricCancerPainPediatricCancerPainOvarianCancerPancreaticAdenocarcinomaProstateCancerSmallCellLungCancerSoftTissueSarcomaTesticularCancerThyr
3、oidCarcinomaUterineCancers.Andmore“”NCCN 成人癌痛临床实践成人癌痛临床实践指南目录指南目录uNCCN癌痛专家组成员癌痛专家组成员u全面筛查和评估全面筛查和评估u未控疼痛的治疗未控疼痛的治疗u未控疼痛的后续治疗未控疼痛的后续治疗u后续随访后续随访u短效阿片类药物治疗短效阿片类药物治疗 中中-重度疼痛的疗效重度疼痛的疗效u介入治疗策略介入治疗策略u疼痛强度评分疼痛强度评分u全面的疼痛评估全面的疼痛评估u阿片类药物的处方、滴定和维持阿片类药物的处方、滴定和维持u阿片类药物副作用的处理阿片类药物副作用的处理u特殊疼痛问题特殊疼痛问题u社会心理支持社会心理支持u患
4、者与家属宣教患者与家属宣教uNSAID和对乙酰氨基酚处方和对乙酰氨基酚处方u专科会诊专科会诊“”疼痛疼痛定义定义 疼疼痛痛是是与与实实际际或或潜潜在在的的组组织织损损伤伤或或类类似似损损伤伤相相关关联联的的感感觉觉和和情绪体验。情绪体验。最常见的肿瘤相关症状之一最常见的肿瘤相关症状之一“”癌痛癌痛癌痛或癌症相关性疼痛与非恶性肿瘤相关性疼痛完全不同。癌痛或癌症相关性疼痛与非恶性肿瘤相关性疼痛完全不同。约约1/4新新诊诊断断恶恶性性肿肿瘤瘤的的患患者者、1/3正正在在接接受受治治疗疗的的患患者以及者以及3/4晚期肿瘤患者晚期肿瘤患者合并疼痛。合并疼痛。“”癌痛病理生理学分类癌痛病理生理学分类伤害感
5、受性伤害感受性u躯体和内脏结构遭受伤害躯体和内脏结构遭受伤害并最终激活疼痛感受器引起;并最终激活疼痛感受器引起;u疼痛感受器分布于皮肤、内脏、肌肉和结缔组织;疼痛感受器分布于皮肤、内脏、肌肉和结缔组织;u躯躯体体伤伤害害感感受受性性疼疼痛痛:能能精精确确定定位位,主主诉诉为为刀刀割割样样、搏搏动动性和压迫样疼痛性和压迫样疼痛u内脏内脏伤害感受性疼痛:常伤害感受性疼痛:常更加弥散更加弥散,表现为钝痛和痉挛痛。,表现为钝痛和痉挛痛。神经病理性神经病理性u外周或中枢神经系统遭受伤害外周或中枢神经系统遭受伤害引起;引起;u可形容为烧灼样痛、锐痛或电击样痛。可形容为烧灼样痛、锐痛或电击样痛。“”WHO
6、三阶梯镇痛原则三阶梯镇痛原则世世界界卫卫生生组组织织(WHO)确确立立的的三三阶阶梯梯镇镇痛痛原原则则是是广广泛泛接接受受的癌痛指南。的癌痛指南。它它建建议议癌癌痛痛患患者者以以对对乙乙酰酰氨氨基基酚酚或或非非甾甾体体抗抗炎炎药药(NSAID)作作为为止止痛痛的的起起始始治治疗疗。如如果果这这些些治治疗疗不不充充分分,再逐步升级为再逐步升级为“弱阿片类药物弱阿片类药物”和和“强阿片类药物强阿片类药物”。它它是是优优秀秀的的教教育育工工具具,但但癌癌痛痛的的处处理理远远比比“三三阶阶梯梯治治疗疗”建议复杂建议复杂。“”WHO三阶梯三阶梯 VS.NCCN 指南指南WHO基本原则基本原则 按阶梯给药
7、按阶梯给药 尽量口服尽量口服 按时给药按时给药 个体化个体化 注意具体细节注意具体细节NCCN指南指南 按阶梯给药按阶梯给药 二阶梯弱化二阶梯弱化 尽量口服尽量口服 按时给药按时给药 短效阿片滴定灵活短效阿片滴定灵活 个体化个体化 注意具体细节注意具体细节是一般与特殊,整体与个体,简单与复杂的关系是一般与特殊,整体与个体,简单与复杂的关系是一般与特殊,整体与个体,简单与复杂的关系是一般与特殊,整体与个体,简单与复杂的关系“”NCCN成人癌痛临床实践指南成人癌痛临床实践指南本指南由本指南由NCCNNCCN成人癌痛专家组制订,在很多重要成人癌痛专家组制订,在很多重要领域具有独树一帜的观点:领域具有
8、独树一帜的观点:疼痛强度必须量化;疼痛强度必须量化;必须进行正规的疼痛评估;必须进行正规的疼痛评估;必须每隔一定时间进行疼痛强度再评估;必须每隔一定时间进行疼痛强度再评估;必须提供社会心理支持;必须提供社会心理支持;必须向患者提供有关的教育材料。必须向患者提供有关的教育材料。“”NCCN成人癌痛临床实践指南成人癌痛临床实践指南2007 VS.2006更多强调更多强调全面疼痛评估和反复评估全面疼痛评估和反复评估的重要性的重要性更多关注患者的更多关注患者的生存质量生存质量u“全全面面再再评评估估”和和“每每次次随随访访时时评评估估”中中都都加加入入了了“满满足足患患者者对对舒舒适适度度和和功能需求
9、的期望目标功能需求的期望目标”u专科会诊时加入专科会诊时加入“精神关怀精神关怀”更更多多注注重重不不良良反反应应的的预预防防,而而且且在在阿阿片片类类药药物物的的副副作作用用中中加加入入了了“呼吸抑制呼吸抑制”和和“阿片类药物毒性综合征阿片类药物毒性综合征”神经病理性疼痛的部分治疗药物,剂量和给药方式有所变化神经病理性疼痛的部分治疗药物,剂量和给药方式有所变化u例如,文法拉辛的剂量改为例如,文法拉辛的剂量改为37.5225 mg/d37.5225 mg/d,分,分2323次给药次给药“”全面筛查和评估全面筛查和评估疼痛疼痛筛查筛查全面的疼痛评估全面的疼痛评估需明确每处疼痛部需明确每处疼痛部位的
10、以下特性:位的以下特性:l强度强度静息时静息时运动时运动时l位置位置l病理生理学病理生理学躯体性躯体性内脏性内脏性神经病理性神经病理性l时间因素时间因素持续性持续性间断性间断性爆发的爆发的l疼痛史疼痛史l病因病因l病史病史l社会心理因素社会心理因素l治疗不充分的治疗不充分的危险因素危险因素l l 患者目标患者目标患者目标患者目标/期望:期望:期望:期望:舒适度舒适度舒适度舒适度/功能需求功能需求功能需求功能需求l确定疼痛强度和性质确定疼痛强度和性质l要求患者描述疼痛性质要求患者描述疼痛性质(例如,钝痛、烧灼样痛等例如,钝痛、烧灼样痛等)l见疼痛强度评分见疼痛强度评分疼痛评分疼痛评分0疼痛评分疼
11、痛评分=0每次后续随访时重新筛查每次后续随访时重新筛查全面筛查全面筛查未控疼痛的治疗未控疼痛的治疗评估评估与与肿瘤急症肿瘤急症肿瘤急症肿瘤急症无关无关无关无关的疼痛的疼痛与与肿瘤急症相关肿瘤急症相关肿瘤急症相关肿瘤急症相关的疼痛的疼痛:l l 骨折或承重骨骨折先兆骨折或承重骨骨折先兆骨折或承重骨骨折先兆骨折或承重骨骨折先兆l l 脑转移脑转移脑转移脑转移l l 硬膜外转移硬膜外转移硬膜外转移硬膜外转移l l 软脑膜转移软脑膜转移软脑膜转移软脑膜转移l l 与感染相关的疼痛与感染相关的疼痛与感染相关的疼痛与感染相关的疼痛l l 内脏穿孔内脏穿孔内脏穿孔内脏穿孔(急腹症急腹症急腹症急腹症)未使用未
12、使用未使用未使用阿片类药物阿片类药物阿片类药物阿片类药物的患者的患者的患者的患者使用使用阿片类药物阿片类药物的患者的患者见未控疼痛见未控疼痛的治疗的治疗疼痛评分疼痛评分710或或疼痛评分疼痛评分46根据上述步骤进根据上述步骤进行行止痛止痛止痛止痛+如有临如有临床指征进行床指征进行肿瘤肿瘤肿瘤肿瘤急症的针对性治急症的针对性治急症的针对性治急症的针对性治疗疗疗疗(例如:手术、例如:手术、激素、放疗、抗激素、放疗、抗生素生素)“”疼痛强度评分疼痛强度评分临床常用的量表为临床常用的量表为数字评分量表和分类量表数字评分量表和分类量表数字评分量表数字评分量表u口述:口述:“你有多痛?你有多痛?”评估范围从
13、评估范围从0(无痛无痛)到到10(痛到极点痛到极点)u书写:书写:“在描述你疼痛程度的数字上画圈。在描述你疼痛程度的数字上画圈。”0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 无痛无痛 痛到极点痛到极点分类量表:分类量表:u“你有多痛?你有多痛?”无无(0)轻度轻度(13)中度中度(46),或者或者 重度重度(710)“”疼痛强度评分疼痛强度评分Wong-Baker面部表情疼痛分级量表面部表情疼痛分级量表无痛无痛稍痛稍痛有点痛有点痛痛得较重痛得较重非常痛非常痛最痛最痛该评分量表建议用于该评分量表建议用于儿童、老年人以及存在语言或儿童、老年人以及存在语言或儿童、老年人以及存在语言或儿童、老年人以
14、及存在语言或文化差异或其他交流障碍文化差异或其他交流障碍文化差异或其他交流障碍文化差异或其他交流障碍的患者。的患者。“”全面筛查和评估全面筛查和评估全面筛查和评估全面筛查和评估疼痛疼痛筛查筛查全面的疼痛评估全面的疼痛评估需明确每处疼痛部需明确每处疼痛部位的以下特性:位的以下特性:l强度强度静息时静息时运动时运动时l位置位置l病理生理学病理生理学躯体性躯体性内脏性内脏性神经病理性神经病理性l时间因素时间因素持续性持续性间断性间断性爆发的爆发的l疼痛史疼痛史l病因病因l病史病史l社会心理因素社会心理因素l治疗不充分的治疗不充分的危险因素危险因素l l 患者目标患者目标患者目标患者目标/期望:期望:
15、期望:期望:舒适度舒适度舒适度舒适度/功能需求功能需求功能需求功能需求l确定疼痛强度和性质确定疼痛强度和性质l要求患者描述疼痛性质要求患者描述疼痛性质(例如,钝痛、烧灼样痛等例如,钝痛、烧灼样痛等)l见疼痛强度评分见疼痛强度评分疼痛评分疼痛评分0疼痛评分疼痛评分=0每次后续随访时重新筛查每次后续随访时重新筛查全面筛查全面筛查未控疼痛的治疗未控疼痛的治疗评估评估与与肿瘤急症肿瘤急症肿瘤急症肿瘤急症无关无关无关无关的疼痛的疼痛与与肿瘤急症相关肿瘤急症相关肿瘤急症相关肿瘤急症相关的疼痛的疼痛:l l 骨折或承重骨骨折先兆骨折或承重骨骨折先兆骨折或承重骨骨折先兆骨折或承重骨骨折先兆l l 脑转移脑转移
16、脑转移脑转移l l 硬膜外转移硬膜外转移硬膜外转移硬膜外转移l l 软脑膜转移软脑膜转移软脑膜转移软脑膜转移l l 与感染相关的疼痛与感染相关的疼痛与感染相关的疼痛与感染相关的疼痛l l 内脏穿孔内脏穿孔内脏穿孔内脏穿孔(急腹症急腹症急腹症急腹症)未使用未使用未使用未使用阿片类药物阿片类药物阿片类药物阿片类药物的患者的患者的患者的患者使用使用阿片类药物阿片类药物的患者的患者见未控疼痛见未控疼痛的治疗的治疗疼痛评分疼痛评分710或或疼痛评分疼痛评分46根据上述步骤进根据上述步骤进行行止痛止痛止痛止痛+如有临如有临床指征进行床指征进行肿瘤肿瘤肿瘤肿瘤急症的针对性治急症的针对性治急症的针对性治急症的
17、针对性治疗疗疗疗(例如:手术、例如:手术、激素、放疗、抗激素、放疗、抗生素生素)“”未控疼痛的治疗未控疼痛的治疗未使用阿片类药物的患者未使用阿片类药物的患者未使用阿片类药物的患者未使用阿片类药物的患者疼痛评分疼痛评分710(疼痛急症疼痛急症)疼痛评分疼痛评分疼痛评分疼痛评分1313疼痛评分疼痛评分46l快速进行短效阿片类药物剂量滴定快速进行短效阿片类药物剂量滴定快速进行短效阿片类药物剂量滴定快速进行短效阿片类药物剂量滴定b b 开始针对肠道症状进行处理开始针对肠道症状进行处理开始针对肠道症状进行处理开始针对肠道症状进行处理c cl识别和治疗副作用识别和治疗副作用cl如有指征,使用非阿片类镇痛药
18、如有指征,使用非阿片类镇痛药dl提供社会心理支持提供社会心理支持el对患者与家属进行宣教对患者与家属进行宣教fl进行短效阿片类药物剂量滴定进行短效阿片类药物剂量滴定进行短效阿片类药物剂量滴定进行短效阿片类药物剂量滴定b b 开始针对肠道症状进行处理开始针对肠道症状进行处理开始针对肠道症状进行处理开始针对肠道症状进行处理c cl识别和治疗副作用识别和治疗副作用cl如有指征,使用非阿片类镇痛药如有指征,使用非阿片类镇痛药dl提供社会心理支持提供社会心理支持el对患者与家属进行宣教对患者与家属进行宣教fl如果患者未使用镇痛药,可考虑使用如果患者未使用镇痛药,可考虑使用非阿片类的非阿片类的NSAID或
19、对乙酰氨基酚或对乙酰氨基酚g或或l l 考虑进行短效阿片类药物剂量滴定考虑进行短效阿片类药物剂量滴定考虑进行短效阿片类药物剂量滴定考虑进行短效阿片类药物剂量滴定b b开始针对肠道症状进行处理开始针对肠道症状进行处理开始针对肠道症状进行处理开始针对肠道症状进行处理c cl识别和治疗副作用识别和治疗副作用cl如有指征,使用非阿片类镇痛药如有指征,使用非阿片类镇痛药dl提供社会心理支持提供社会心理支持el对患者与家属进行宣教对患者与家属进行宣教f见短效阿片类药见短效阿片类药物对中物对中-重度疼痛重度疼痛的疗效的疗效在在2424小时内小时内小时内小时内全面再全面再评估以满足患者对评估以满足患者对舒适度
20、和功能需求舒适度和功能需求的期望目标的期望目标在在24482448小时内小时内小时内小时内全全面再评估以满足患面再评估以满足患者对舒适度和功能者对舒适度和功能需求的期望目标需求的期望目标在在24722472小时内小时内小时内小时内全全面再评估以满足患面再评估以满足患者对舒适度和功能者对舒适度和功能需求的期望目标需求的期望目标见未控见未控疼痛的疼痛的后续后续治疗治疗见短效阿片类药见短效阿片类药物对中物对中-重度疼痛重度疼痛的疗效的疗效“”未控疼痛的后续治疗未控疼痛的后续治疗l l 考虑改用缓释剂,考虑改用缓释剂,考虑改用缓释剂,考虑改用缓释剂,必要时进行解救必要时进行解救必要时进行解救必要时进行
21、解救治疗治疗治疗治疗b bl再评估后调整治疗再评估后调整治疗方案,以最大限度方案,以最大限度地降低副作用地降低副作用cl如有指征,使用如有指征,使用非阿片类镇痛药非阿片类镇痛药dl提供社会心理支持提供社会心理支持el对患者与家属进行对患者与家属进行宣教宣教fl继续阿片类药物滴定继续阿片类药物滴定bl考虑特殊疼痛问题考虑特殊疼痛问题dl考虑专科会诊考虑专科会诊h疼痛评分疼痛评分710疼痛评分疼痛评分13疼痛评分疼痛评分46每次随访时进行疼痛再每次随访时进行疼痛再评估,以满足患者对舒评估,以满足患者对舒适度和功能需求的期望适度和功能需求的期望目标目标l再评估阿片类药物滴定再评估阿片类药物滴定bl再
22、次评估初步诊断再次评估初步诊断l考虑特殊疼痛问题考虑特殊疼痛问题dl考虑专科会诊考虑专科会诊h如未达到如未达到患者患者目标目标/期望:期望:l舒适度舒适度l功能需求功能需求在在24小时内小时内全面再评估全面再评估在在2448小时小时内全面再评估内全面再评估见后续随访见后续随访如达到如达到患者患者目标目标/期望:期望:l舒适度舒适度l功能需求功能需求“”短效阿片类药物治疗中度、重度或短效阿片类药物治疗中度、重度或加重的疼痛的疗效加重的疼痛的疗效疼痛评分疼痛评分4或或出现疼痛出现疼痛急症的临急症的临床征象床征象未使用未使用阿片类药物阿片类药物口服口服口服口服(60(60分分分分钟达峰钟达峰钟达峰钟
23、达峰)疼痛评分未疼痛评分未疼痛评分未疼痛评分未变或增加变或增加变或增加变或增加由医护人由医护人员进行静员进行静脉脉i注射注射(15min达达峰峰)或患者或患者自控镇痛自控镇痛静滴静滴i15mg硫酸硫酸吗啡或等效药物吗啡或等效药物疼痛评分降疼痛评分降至至46使用使用阿片类药物阿片类药物给药给药6060分钟分钟分钟分钟后再评估后再评估疗效和疗效和副作用副作用l l 计算前计算前计算前计算前2424小时小时小时小时 所需总量所需总量所需总量所需总量l l 计算爆发痛计算爆发痛计算爆发痛计算爆发痛 剂量,即前剂量,即前剂量,即前剂量,即前2424 小时总量的小时总量的小时总量的小时总量的 10%20%
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