腰椎间盘突出症的康复PPT课件.pptx
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1、腰椎间盘突出症的综合治疗 湘潭市中心医院中西结合科 谭峰1-概述腰椎间盘突出症(lumbar disc herniation LDH)主要是指腰椎,尤其是L3-L4,L4-L5,L5-S1的纤维环破裂和髓核组织突出压迫和刺激相应水平的一侧或双侧坐骨神经所引起的一系列症状和体征。在腰椎间盘突出症的患者中,L4-L5,L5-S1突出占90%以上,年龄以20-50岁多发,随着年龄的增大,L3-L4,L2-L3发生突出的危险性增加。2-3-诱发因素有退行性变、职业、吸烟、心理因素、医源性损伤、体育活动以及寒冷、肥胖等。根据腰椎间盘突出症髓核突出的位置,程度,方向,退变程度与神经根的关系及不同的影像学检
2、查,有多种分型方法,多是病理分型的演变。病理上将腰椎间盘突出分为退变型,膨出型,突出型,脱出后纵韧带下型,脱出后纵韧带后型和游离型。前3型为未破裂型,大约占73%,后3型为破裂型,约占27%。根据以上分型法,前4型非手术治疗可取得满意疗效,后2型应以手术治疗为主。4-5-康复评定腰椎间盘突出症的患者常有不同程度的功能障碍,如腰椎活动受限,腰痛和下肢疼痛,影响日常生活活动能力,患侧下肢的肌肉萎缩和麻木,影响行走能力和工作能力,巨大突出者影响排便和排尿等康复评定主要包括疼痛评定,下肢肌力和感觉评定,步态分析,日常生活活动能力评定,神经电生理评定等,但临床症状,体征和影像学检查是主要的评定内容。6-
3、症状腰椎间盘突出症的患者多表现为下背痛,影响到腰背部及患侧臀部。腰痛是最早的症状,由于腰椎间盘突出是在腰椎间盘退行性变的基础上发展起来的,所以在突出以前的椎间盘退行性变即可出现腰腿痛。坐骨神经痛是由于神经受到刺激放射至患侧下肢引起的,这种疼痛多表现为股后部,小腿外侧,足跟,足背外侧及拇趾。麻木是突出的椎间盘压迫本体感觉和触觉纤维引起的。有少数患者自觉下肢发凉,无汗或出现下肢水肿,(需要与下肢血管的血栓性疾病,结核,肿瘤等相鉴别),这与腰部交感神经根受到刺激有关。中央型巨大突出者,可出现会阴部麻木,刺痛,排便及排尿困难,男性阳痿,双下肢坐骨神经痛。腰椎间盘突出较重者,常伴有患侧下肢的肌萎缩,以拇
4、趾背屈肌力减弱多见。7-体征疼痛较重者步态跛行,又称减痛步态,其特点是尽量缩短患肢支撑期,重心迅速从患侧下肢移向健侧下肢,并且患腿常以足尖着地,避免足跟着地震动疼痛,坐骨神经被拉紧。突出间隙,棘上韧带,棘间韧带及棘旁压痛,慢性患者棘上韧带可有指下滚动感(可定位进行小针刀),对诊断腰椎间盘突出症有价值。压痛点也可出现在受累神经分支或神经干上,如臀部,坐骨切迹,腘窝正中,小腿后侧等。腰椎间盘突出症患者常出现腰椎曲度变直,侧凸和腰骶角的变化,这是为避免神经根受压机体自我调节造成的,患者越年轻,其自我调节能力越强,脊柱侧凸,平直或后凸的程度就越重。8-9-直腿抬高试验是诊断腰椎间盘突出症较有价值的试验
5、,其诊断腰椎间盘突出症的敏感性为76%-97%。直腿抬高试验也可出现于急性腰扭伤,强直性脊柱炎,腰骶椎肿瘤,骶髋关节和髋关节病变中,但阳性率很低,此时直腿抬高加强试验是区分真假腰椎间盘突出症的有效办法。L4-L5和L5-S1突出时,直腿抬高试验阳性率最高,而高位腰椎间盘突出,则阳性率较低。10-直腿抬高试验:为神经根受刺激的表现。检查时嘱病人仰卧,两下肢伸直,医师一手置于膝关节上,使下肢保持伸直,另一手将下肢抬起。正常人可抬高70度以上,如抬高不到30度,即出现由上而下的放射性疼痛,为直腿抬高试验阳性。见于坐骨神经痛、腰椎间盘突出或腰骶神经根炎等。为增加坐骨神经牵拉强度可被动使踝关节背屈,如有
6、椎间盘突出症时,坐骨神经的串痛将明显加剧,此方法称直腿抬高加强试验(Bragard征)11-影像学检查腰椎X线平片:腰椎片检查操作简便,价格低廉,患者乐于接受。其最大优点不单是能为腰椎间盘突出症的诊断提供依据,最重要的是能除外腰椎的各种感染、骨肿瘤、强直性脊柱炎、椎弓崩裂及脊柱滑脱等许多能引起腰腿痛的其他疾病。腰椎间盘突出症的X线片征象有:脊柱腰段外形的改变,正位片上可见腰椎侧弯,椎体偏歪,旋转,小关节对合不良。侧位片腰椎生理前凸明显减小、消失,甚至反常后凸,腰骶角小。椎体外形的改变,椎体下缘后半部浅弧形压迹。椎间隙的改变,正位片可见椎间隙左右不等宽,侧位片椎间隙前后等宽甚至前窄后宽。12-1
7、3-CT扫描:由于CT分辨率高,能清楚地显示椎管内的各种软组织结构。腰椎间盘突出的CT征象:突出物征象,突出的椎间盘超出椎体边缘,与椎间盘密度相同或稍低于椎间盘的密度,结节或不规则块,当碎片较小而外面有后缘韧带包裹时,软组织块影与椎间盘影相连续。当突出的块较大时,在椎间盘平面以外的层面也可显示软组织密度影,当碎块已穿破后纵韧带时,与椎间盘失去连续性,除了在一个层面移动外,还可上下迁移。压迫征象,硬膜囊和神经根受压变形,移位,消失。伴发征象,黄韧带肥厚,椎体后缘骨赘,小关节突增生,中央椎管及侧隐窝狭窄。14-15-MRI:椎间盘退行性变后,由于水分丢失和胶原与非胶原蛋白的变化,髓核从一黏性流体静
8、力学结构变成干燥纤维团块。在T2加权图像上,这种退变表现为髓核与纤维环之间的信号差别消失,而且椎间盘也失去了正常的高强度信号,信号明显降低。在T1和T2图像上都可显示椎间隙变窄,但T2加权图像对椎间盘退变的诊断较佳。椎间盘突出MRI表现:椎间盘突出物与原髓核在几个相邻矢状层面上都能显示分离影像。突出物超过椎体后缘重者呈游离状。突出物的顶端缺乏纤维环形成的线条状信号区,与硬膜及其外方脂肪的界限不清。突出物脱离原椎间盘移位到椎体后缘上或下方。如有钙化,其信号明显减低。16-17-康复治疗大多数患者具有腰痛,腿痛症状,特别是轻中度腰椎间盘突出的患者卧床休息可使疼痛症状明显缓解或逐步消失。腰椎间盘压力
9、坐位最高,站位居中,平卧位最低。在卧位状态下可去除体重对腰椎间盘的压力。制动可减轻肌肉收缩力与椎间诸韧带紧张力对椎间盘所造成的挤压,使椎间盘处于休息状态,有利于椎间盘的营养供应,使损伤的纤维环得以修复,突出髓核回纳,有利于椎间盘周围静脉回流,消除水肿,加速炎症的消退,避免走路或运动时腰骶神经在椎管内反复移动对神经根的刺激。卧床休息是非手术疗法的基础。18-观察表明,卧床4天后突出的椎间盘可获得稳定状态,与卧床7天的效果没有明显差异,长期卧床可造成肌肉失用性萎缩,心血管疾病(血栓)和骨质疏松等,因此卧床休息不应超过1周。限制性的生理活动应在症状略减轻后即开始。功能活动有助于防止肌肉萎缩,使肌强度
10、和耐力增加,并有助于纠正小关节功能紊乱,减少结缔组织粘连,恢复关节的活动度。床铺以足够宽大的硬床上铺褥垫为宜。患者卧床休息一个阶段后,随着症状的改善,应尽可能下床做点简单的日常生活活动,下床活动要小心,避免再次扭伤,尽量避免弯腰,佩戴腰围,日常活动循序渐进,在不加重腰腿痛的情况下,直至恢复正常活动。19-20-腰椎牵引根据牵引重量和持续时间将腰椎牵引分为慢速牵引和快速牵引。牵引的治疗机制:缓解腰背痛肌肉痉挛,纠正脊柱侧凸;使椎间隙增宽,有利于突出物部分还纳,减轻对神经根的机械刺激;快速牵引时,瞬间牵引力作用于后纵韧带,使后纵韧带张应力明显加大,对突出物产生向腹侧的压力;椎间孔增大,上下关节突关
11、节间隙增宽,对关节滑膜的挤压减轻,使疼痛缓解或消失;松解神经根粘连,改善神经的感觉和运动功能;快速牵引使突出物在三维空间内发生不同程度的变位变形,增加了神经根,硬膜囊的相对空间。21-牵引的应用原则:急性期腰痛和患侧下肢疼痛剧烈的患者一般不急于行牵引治疗,可卧床休息,用解热镇痛药物减轻疼痛,用甘露醇,利尿剂及地塞米松减轻神经根水肿,待疼痛减轻后再牵引治疗。对于侧隐窝狭窄明显,下肢直腿抬高度数小于30的患者,可试行慢速牵引,重量从体重的10%逐渐增加,根据患者反映调整,慢速牵引1-2次,若症状减轻,可再快速牵引。慢速牵引5-7次或快速牵引2次症状无缓解者,改用其他方法治疗。22-慢速牵引:包括自
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