俯卧位通气及护理ppt课件.ppt

俯卧位通气及护理俯卧位通气及护理2017.03.25吕成伟ARDS定义：定义：是指肺内、外严重疾病导致以肺毛细血管弥漫性损伤、是指肺内、外严重疾病导致以肺毛细血管弥漫性损伤、通透性增强为基础，以肺水肿、透明膜形成和肺不张为主的病理通透性增强为基础，以肺水肿、透明膜形成和肺不张为主的病理变化，以进行性呼吸窘迫和难治性低氧血症为临床特征的急性呼变化，以进行性呼吸窘迫和难治性低氧血症为临床特征的急性呼吸衰竭综合症。吸衰竭综合症。临床表现：临床表现：临床表现：临床表现：出现突发性、进行性呼吸窘迫，呼吸频率增快、气出现突发性、进行性呼吸窘迫，呼吸频率增快、气促、紫绀、常伴有烦躁、焦虑表情、出汗等。促、紫绀、常伴有烦躁、焦虑表情、出汗等。ARDS的病理生理肺泡水肿肺-容积明显缩小肺不张-肺顺应性明显降低通气血流比例失调n n肺内分流：仰卧位通气时，背侧不张的肺组织更多而肺内分流：仰卧位通气时，背侧不张的肺组织更多而血流灌注则在背侧肺组织占优势，因此背侧肺组织只血流灌注则在背侧肺组织占优势，因此背侧肺组织只有灌注而无通气有灌注而无通气n n死腔样通气：胸侧部分肺泡过度通气，血流灌注不足死腔样通气：胸侧部分肺泡过度通气，血流灌注不足不同体位时的呼吸生理跨肺压（跨肺压（PtpPtp）=肺泡压（肺泡压（P PA A）-胸膜腔内压（胸膜腔内压（PplPpl）直立位：Ppl按重力作用自上而下负值逐渐减小，跨肺压随之逐渐减小，因此肺泡直径亦逐渐减小。仰卧位：肺通气主要集中在胸腹侧。俯卧位：不同区域的通气较仰卧位时均匀，肺通气主要集中在背侧。俯卧位通气可改善氧合1976年Piehl予5例ARDS病人施行俯卧位通气，显著地改善了病人的氧合状况；Chatte报道32例急性呼吸衰竭病人，仰卧位、转俯位1h、4h及复转为仰位1h时的PaO2/FiO2值分别为10328、15862、15959和12852；早期俯卧位通气可显著减少严重急早期俯卧位通气可显著减少严重急性呼吸窘迫综合征患者死亡率性呼吸窘迫综合征患者死亡率多中心、前瞻、随机对照：466例严重ARDS患者，俯卧位通气至少16小时或左仰卧位通气。结果：237例入俯卧位通气组，229例入仰卧位通气组，28天死亡率分别16.0%、32.8%，90天死亡率分别23.6%和41.0%，P0.001，并发症无明显差异。The New England Journal of Medicine.June 6,2013The New England Journal of Medicine.June 6,2013俯卧位通气改善氧合的机制通气血流比改善，分流减少n n血流更多分布于通气较好的区域血流更多分布于通气较好的区域n n通气更多分布于血流较好的区域通气更多分布于血流较好的区域n n两者都存在两者都存在改善通气的过程n n 胸膜腔压力梯度胸膜腔压力梯度n n 跨肺压跨肺压促进分泌物的排出减少心脏、腹部对肺的压迫，促进重力依赖区肺复张 Crit Care Clin 27(2011)511523Crit Care Clin 27(2011)511523俯卧位通气的应用指征中重度中重度ARDSn nPaO2/FiO2PaO2/FiO2150mmHg150mmHg，FiO2 FiO260%60%和和PEEPPEEP 5cmH2O5cmH2On n尤其是尤其是PaO2/FIO2 100 mm HgPaO2/FIO2 100 mm Hg的的ARDSARDS患者患者轻度轻度ARDS不推荐应用俯卧位通气不推荐应用俯卧位通气俯卧位通气应用时机中重度中重度ARDS早期应用早期应用n n符合符合ARDSARDS标准后标准后12-2412-24小时内开始小时内开始俯卧位通气方法俯卧位通气方法1.1.病人、物品准备病人、物品准备2.2.位置于分工：第一人位于呼吸机床头，负责呼吸机管道的妥善固定、头部安置和位置于分工：第一人位于呼吸机床头，负责呼吸机管道的妥善固定、头部安置和发出口令；发出口令；第二人位于床头左侧，负责监护仪导联线，保留胃管；第二人位于床头左侧，负责监护仪导联线，保留胃管；第三人位于左侧床尾，负责保留导尿、股静脉置管、输液管道；第三人位于左侧床尾，负责保留导尿、股静脉置管、输液管道；第四人位于右侧床头，负责颈内静脉置管，该侧的胸腔闭式引流或腹腔引流第四人位于右侧床头，负责颈内静脉置管，该侧的胸腔闭式引流或腹腔引流 第五人位于右侧床尾，负责骨牵引等。人员分配情况根据患者的病情及身上第五人位于右侧床尾，负责骨牵引等。人员分配情况根据患者的病情及身上的管路情况确定。的管路情况确定。3 3、操作步骤：第一人发出口令，其余四人同时将患者托起，先移向床的一侧，然后、操作步骤：第一人发出口令，其余四人同时将患者托起，先移向床的一侧，然后将患者转为侧卧，再将患者双肩部、胸部、髂骨、膝部、小腿部及骨隆突处垫上柔软将患者转为侧卧，再将患者双肩部、胸部、髂骨、膝部、小腿部及骨隆突处垫上柔软的敷料，并使患者的腹部不接触到床垫，敷料需要的敷料，并使患者的腹部不接触到床垫，敷料需要1-21-2小时更换。小时更换。4 4、翻身后处理：把头部垫高、翻身后处理：把头部垫高20-3020-30左右，左右，头下垫软枕，也可垫马蹄形枕，使颜面部头下垫软枕，也可垫马蹄形枕，使颜面部悬空，可避免气管插管的受压。患者的双手可平行置于身体两侧或头顶两侧。将心电悬空，可避免气管插管的受压。患者的双手可平行置于身体两侧或头顶两侧。将心电电极及导线安置于背部，放置位置与仰卧位时一致。电极及导线安置于背部，放置位置与仰卧位时一致。俯卧位通气前准备准备好软垫或枕头准备好软垫或枕头,充分吸净口鼻腔和气管内分泌物充分吸净口鼻腔和气管内分泌物通气前停止鼻饲约通气前停止鼻饲约30 min,30 min,夹闭胃管夹闭胃管,防止误吸；防止误吸；检查并固定中心静脉管或外周静脉置管；检查并固定中心静脉管或外周静脉置管；必要时更换胸腹部伤口敷料必要时更换胸腹部伤口敷料,气管插管固定带或气管切开口的敷料；气管插管固定带或气管切开口的敷料；评估病人的镇静指数评估病人的镇静指数,可予适当肌松剂及镇静剂可予适当肌松剂及镇静剂,稳定稳定10 min10 min。分离心电图导线和电极分离心电图导线和电极,决定好翻身的方向决定好翻身的方向,夹闭引流管夹闭引流管,将所有的管道置于将所有的管道置于床的对侧床的对侧避免呼吸机管路、深静脉置管、监护线、胃管、尿管脱落；避免呼吸机管路、深静脉置管、监护线、胃管、尿管脱落；有经验的团队协作，有经验的团队协作，5 5分钟内完成；分钟内完成；经常改变患者俯卧位的姿势，防压疮。经常改变患者俯卧位的姿势，防压疮。俯卧位通气时间俯卧位通气时间通气时间：俯卧位病人通气持续时间取决于病人耐受程度、俯卧位病人通气持续时间取决于病人耐受程度、俯卧位病人通气持续时间取决于病人耐受程度、俯卧位病人通气持续时间取决于病人耐受程度、生命体征变化及氧和指标，最短生命体征变化及氧和指标，最短生命体征变化及氧和指标，最短生命体征变化及氧和指标，最短0.5h,0.5h,最长最长最长最长3h,3h,平均平均平均平均1.5h1.5h，2h-8h2h-8h变换为仰卧位，每天两次或三次，通气过程中护理人员因守护变换为仰卧位，每天两次或三次，通气过程中护理人员因守护变换为仰卧位，每天两次或三次，通气过程中护理人员因守护变换为仰卧位，每天两次或三次，通气过程中护理人员因守护在病人床前，以便发现病情变化及时处理。在病人床前，以便发现病情变化及时处理。在病人床前，以便发现病情变化及时处理。在病人床前，以便发现病情变化及时处理。俯卧位通气后观察指标有效指标n nPaO2PaO2或或SpO2SpO2改善改善无法耐受俯卧位n nSpO2SpO2下降下降n nHRHR上升上升n n心律失常心律失常俯卧位通气治疗效果与以下因素相关肺部受伤面积胸廓顺应性的好坏ARDS的诱因肺部的形状（三角锥状体）肺纤维化俯卧位通气的并发症意外脱管暂时缺氧、低血压压疮-前额、眼、面颊、鼻及下颌、双侧耳廓、双侧肩前额、眼、面颊、鼻及下颌、双侧耳廓、双侧肩部、部、双侧髂前上棘、双肘关节、膝关节髌骨面及足趾双侧髂前上棘、双肘关节、膝关节髌骨面及足趾面部水肿镇静剂的用量增加俯卧位通气禁忌症绝对禁忌症n n脊柱不稳定脊柱不稳定n n未检测的颅内压升高未检测的颅内压升高相对禁忌症n n开放性腹损伤开放性腹损伤n n多发创伤伴不稳定骨折多发创伤伴不稳定骨折n n妊娠妊娠n n严重血流动力学不稳定严重血流动力学不稳定n n气道与血管通路高依赖气道与血管通路高依赖小结一个训练有素、配合默契的团队选对合适的患者尽早实施俯卧位通气延长俯卧位通气时间肺保护性通气策略（小潮气，合适的PEEP）中大中大ICU俯卧位俯卧位