液体复苏及输血ppt课件.pptx
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1、产后出血的输血及液体复苏指南 产后出血之输血失血量500-1000ml1000-1500ml1500-2000ml2000-3000ml血压变化 无 轻度下降(80-100mmHg)明显下降(70-80mmHg)极度下降(50-70mmHg)症状和体征心悸、头晕、眼花虚弱、出冷汗、心动过速焦躁不安、苍白、少尿休克、气促、无尿产后出血的临床表现产后出血因代偿能力强常被忽略,同时大量的科研结论均提示临床医产后出血因代偿能力强常被忽略,同时大量的科研结论均提示临床医生对出血量估计比实际出血量少估计生对出血量估计比实际出血量少估计3050%,故建议超估。,故建议超估。一级预警:出血一级预警:出血400
2、ml400ml,交叉配血,交叉配血二级预警:出血二级预警:出血500-1500ml 500-1500ml 必要时输血必要时输血三级预警三级预警 :出血:出血1500ml 1500ml 需大量输血需大量输血产后出血三级预警白色预警:白色预警:有产后出血的倾向,但目前尚无发生有产后出血的倾向,但目前尚无发生绿色预警:绿色预警:出血量超过出血量超过500mL500mL,出血还未完全得到控制者,出血还未完全得到控制者黄色预警:黄色预警:出血量超过出血量超过1000mL1000mL,出血还未完全得到控制者,出血还未完全得到控制者红色预警:红色预警:出血量超过出血量超过2000mL2000mL,出血还未完
3、全得到控制者,出血还未完全得到控制者黑色预警:黑色预警:有生命危险者:休克、有生命危险者:休克、DICDIC、神志不清、神志不清五级预警出血量出血量出血量出血量30%30%30%30%;呼吸呼吸呼吸呼吸 30/min 30/min 30/min 30/min心率增加心率增加心率增加心率增加 30 bpm 30 bpm 30 bpm 30 bpm收缩压下降收缩压下降收缩压下降收缩压下降30 mm Hg30 mm Hg30 mm Hg30 mm Hg尿量尿量尿量尿量 30 ml/h 30 ml/h 30 ml/h 30 ml/h红细胞压积下降红细胞压积下降红细胞压积下降红细胞压积下降 30%30%
4、30%30%严重产后出血的表现:严重产后出血的表现:“3030”法则法则当临床医师面临大量出血时当临床医师面临大量出血时,应立即寻找出血的原因应立即寻找出血的原因,同同时进行有效的复苏和适当时进行有效的复苏和适当 的实验室检查。的实验室检查。抽血进行血常规、凝血功能抽血进行血常规、凝血功能 、血型检查并进行交叉配血、血型检查并进行交叉配血 。对临床医师来讲。对临床医师来讲,留置一试管的血观察可能有益。留置一试管的血观察可能有益。若若 7-107-10分钟试管内的血液不凝结分钟试管内的血液不凝结 ,则说明患者的凝血系统受则说明患者的凝血系统受损损 。处理产后出血的阶梯式方法处理产后出血的阶梯式方
5、法 产后出血的预防和处理指南 (加拿大妇产科协会)(加拿大妇产科协会)成分输血在治疗产后出血尤其是严重产后出血中成分输血在治疗产后出血尤其是严重产后出血中起着非常重要的作用。起着非常重要的作用。产后出血输血的目的在于增加血液的携氧能力和产后出血输血的目的在于增加血液的携氧能力和补充丢失的凝血因子。补充丢失的凝血因子。大量输注红细胞时早期、积极输注血浆及血小板,大量输注红细胞时早期、积极输注血浆及血小板,以纠正凝血功能异常(无需等待凝血功能检查结以纠正凝血功能异常(无需等待凝血功能检查结果)。果)。而限制早期输入过多的液体扩容(晶体液不超而限制早期输入过多的液体扩容(晶体液不超 过过2.0L2.
6、0L,胶体液不超过,胶体液不超过1.5L1.5L),允许在控制性低),允许在控制性低压的条件下进行复苏。压的条件下进行复苏。产科大量输血方案产科大量输血方案产科大量输血方案产科大量输血方案(massive transfusion(massive transfusion protocol,MTP)protocol,MTP),按照国内外常用的推荐方案,按照国内外常用的推荐方案,建议:建议:红细胞:血浆:血小板以红细胞:血浆:血小板以1 1:1 1:1 1的比例的比例(如如10 U10 U红细胞悬液红细胞悬液+1000 ml+1000 ml新鲜冰冻血浆新鲜冰冻血浆+1U+1U机采血小板机采血小板)输
7、注。输注。如果条件允许,还可以考虑及早应用如果条件允许,还可以考虑及早应用rFVIIarFVIIa。大量失血后,补液扩容只能恢复心排血量和组织大量失血后,补液扩容只能恢复心排血量和组织 血流灌注。血流灌注。必须输注红细胞,提高血液携氧能力,才能纠正组织缺氧。必须输注红细胞,提高血液携氧能力,才能纠正组织缺氧。输注红细胞悬液指征输注红细胞悬液指征:HBHB7070/时应考虑输注;时应考虑输注;HB HB水平为水平为70-10070-100/时应根据是否继续时应根据是否继续 出出 血血 及及 心、肺功心、肺功 能能 等情况决定;等情况决定;HB HB 100100/不考虑输不考虑输 注;注;失血量
8、失血量达到血容量达到血容量30-40%30-40%时考虑输注,时考虑输注,40%40%时应立即输时应立即输注,否则生命受到注,否则生命受到 威胁。威胁。出血较为凶险且出血尚未完全控制或继续出血风险较大时,出血较为凶险且出血尚未完全控制或继续出血风险较大时,尽量维持尽量维持 HB HB 8080/。在剖宫产术中若出血量超过在剖宫产术中若出血量超过1500ml1500ml,有条件的医院可考虑,有条件的医院可考虑自体血自体血 过滤后回输。过滤后回输。红细胞悬液 新鲜冰冻血浆是由新鲜抗凝全血于新鲜冰冻血浆是由新鲜抗凝全血于-内分离血浆并内分离血浆并快速冰冻而成,几乎保存血液中所有快速冰冻而成,几乎保存
9、血液中所有凝血因子、血浆蛋白、凝血因子、血浆蛋白、纤维蛋白原纤维蛋白原。200ml200ml全血可制备全血可制备100ml100ml血浆。血浆。静脉输新鲜冰冻血浆的作用是补充凝血因子和扩充血容量。静脉输新鲜冰冻血浆的作用是补充凝血因子和扩充血容量。新鲜冰冻血浆 凝血功能障碍:凝血功能障碍:PTPT、APTTAPTT延长至正常值的延长至正常值的1.51.5倍时,生凝倍时,生凝血功能障碍时,首先纤维蛋白原降低,凝血障碍风险增加。血功能障碍时,首先纤维蛋白原降低,凝血障碍风险增加。应用新鲜冰冻血浆时剂应用新鲜冰冻血浆时剂量要足量要足,达到,达到10-15ml/kg10-15ml/kg才能有效。才能有
10、效。大量输血患者应大量输血患者应早期早期输新鲜冰冻血浆:估计静脉输注红细输新鲜冰冻血浆:估计静脉输注红细胞悬液胞悬液10u10u,在输注,在输注4u4u 后,应输注新鲜冰冻血浆,且输后,应输注新鲜冰冻血浆,且输注比例为新鲜冰冻血浆、红细胞悬液比例为注比例为新鲜冰冻血浆、红细胞悬液比例为1:1-21:1-2。新鲜冰冻血浆应用注意事项产后出血的处理过程中,在血小板计数低于产后出血的处理过程中,在血小板计数低于75 1075 109 9L L时即时即开始输注血小板。输注开始输注血小板。输注u u可提升血小板计数(可提升血小板计数(20302030)1010快速出血的孕产妇需保持血小板计数在快速出血的
11、孕产妇需保持血小板计数在50 1050 109 9L L以上。以上。英国皇家妇产科医师学院英国皇家妇产科医师学院产科输血指南产科输血指南(第第2 2版版)血小板 新鲜冰冻血浆置于新鲜冰冻血浆置于融化、重离心后的白色沉淀物即刻冷冻而成。融化、重离心后的白色沉淀物即刻冷冻而成。由由200ml200ml新鲜冰冻血浆(新鲜冰冻血浆(400ml400ml全全 血)制备的血)制备的 冷冷 沉沉 淀淀 为为1u1u,约为,约为 25ml25ml,含纤维蛋白原为,含纤维蛋白原为 150-250150-250,血,血 浆浆 凝凝 血因子血因子为为80-10080-100。冷沉淀作用为:纠正冷沉淀作用为:纠正FI
12、BFIB和和缺乏、治疗严重出血;缺乏、治疗严重出血;常用剂量常用剂量 1-1.5u/101-1.5u/10;应用时机为应用时机为:DIC,FIBDIC,FIB1.51.5/。与新鲜冰冻血浆相比,冷沉淀无扩容作用,尤其适合心脏病等不适合与新鲜冰冻血浆相比,冷沉淀无扩容作用,尤其适合心脏病等不适合扩容的凝血功能障碍患者。扩容的凝血功能障碍患者。冷沉淀发生大出血时,在有条件的医疗机构,应行发生大出血时,在有条件的医疗机构,应行血栓弹力图试验血栓弹力图试验(反应纤维蛋白形成的速速,溶解状态、凝块的坚固性、弹(反应纤维蛋白形成的速速,溶解状态、凝块的坚固性、弹力度),指导血液制品输注。力度),指导血液制
13、品输注。输注新鲜冰冻血浆和冷沉淀时,通常需要监测凝血酶原时间、输注新鲜冰冻血浆和冷沉淀时,通常需要监测凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间和纤维蛋白原水平。活化部分凝血活酶时间和纤维蛋白原水平。进行性产后出血的输血处理中血浆纤维蛋白原水平应大于进行性产后出血的输血处理中血浆纤维蛋白原水平应大于2g/L2g/L。使用重组活化凝血因子使用重组活化凝血因子治疗,可以减少出血量及输血量。治疗,可以减少出血量及输血量。为发挥重组活化凝血因子为发挥重组活化凝血因子的促凝作用,必须先纠正血小的促凝作用,必须先纠正血小板减少、酸中毒和低纤维蛋白原血症。板减少、酸中毒和低纤维蛋白原血症。凝血因子产后出血的液体复苏
14、分级分级SI失血量失血量(mL)心率心率(次次分分)血压血压呼吸频率呼吸频率(次次分分)尿量尿量(mLh)神经系统神经系统症状症状I I(代偿性代偿性)0.5-1 500-700 30轻度焦虑(轻度轻度)11000-1500 20-30%100下降20302030 焦虑,易激动(中度中度)1-1.5 1500-200030-50%120显著下降30-405-20萎靡(重度重度)1.5-2 2500-350050-70%140极度下降40 无尿昏睡失血性休克的分级 正常微循环变化特点 动静脉吻合支是关闭的;只有20%毛细血管轮流开放,有血液灌流。毛细血管开放与关闭受毛细血管前括约肌的舒张与收缩的
15、调节。休克代偿期微循环变化 休克代偿期-少灌少流、灌少于流。交感-肾上腺髓质系统强烈兴奋,使儿茶酚胺大量释放人血,微动脉、后微动脉和毛细血管前括约肌收缩,微循环少灌少流。动静脉吻合支开放,血液由微动脉直接流入小静脉。毛细血管血液灌流不足,组织缺氧。代偿机制-血液重新分配-心、脑灌流正常-神志清楚,但烦躁不安休克失代偿期微循环变化特点 休克失代偿期-灌而少流、组织呈淤血性缺氧状态,心、脑、肾灌流减少,表现血压下降,表情淡漠甚至昏迷机制(1)小动脉和微动脉收缩,动静脉吻合支仍处于开放状态,进入毛细血管的血液仍很少。由于组织缺氧,组织胺、缓激肽、氢离子等舒血管物质增多,后微动脉和毛细血管前括约肌舒张
16、,毛细血管开放,血管容积扩大,进入毛细血管内的血液流动很慢。由于交感神经兴奋,肾上腺素和去甲肾上腺素分泌增多(可能还有组织胺的作用),使微静脉和小静脉收缩,毛细血管后阻力增加,结果毛细血管扩张淤血。休克难治期微循环变化特点 休克难治期-不灌不流、组织几乎不能进行进行物质交换,循环衰竭、DIC、重要器官功能衰竭机制:由于组织严重缺氧、酸中毒,毛细血管壁受损害和通透性升高,毛细血管内血液浓缩,血流淤滞;另外血凝固性升高,结果在微循环内产生播散性血管内凝血。由于微血栓形成,更加重组织缺氧和代谢障碍,细胞内溶酶体破裂,组织细胞坏死,引起各器官严重功能障碍。由于凝血,凝血因子(如凝血酶原、纤维蛋白原等)
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