自发性脑出血专家共识PPT课件.ppt
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1、自发性脑出血诊断治疗中国多学科专家共识1.为规范临床诊疗行为,提高脑出血的诊治水平,中华医学会神经外科学分会、中国医师协会急诊医师分会、国家卫生和计划生育委员会脑卒中筛查与防治工程委员会组织国内外多学科专家,共同制定了自发性脑出血诊断治疗中国多学科专家共识(以下简称共识)。2.中华医学会神经外科学分会中国医师协会急诊医师分会国家卫计委脑卒中筛查与防治工程委员会 发表在中华神经外科杂志2015年12月第31卷第12期3.定义自发性脑出血(sponteneoues intracerebral hemorrhage,以下简称脑出血)是指非外伤引起的成人颅内大、小动脉、静脉和毛细血管自发性破裂所致的脑
2、实质内出血。4.自发性脑出血按照发病原因可将其分为 原发性脑出血 8085 继发性脑出血 5.原发性性脑出血 8085 高血压脑出血(约占5070)淀粉样血管病脑出血(CAA,约占2030)原因不明脑出血(约占10)。6.继发性脑出血主要包括 动静脉畸形 动脉瘤 海绵状血管畸形 动静脉瘘 Moyamoya病(烟雾病)血液病或凝血功能障碍 颅内肿瘤 血管炎 出血性脑梗死 静脉窦血栓 药物不良反应等原因导致的脑出血。7.共识:诊断标准1.有明确的高血压病史(高血压脑出血患者);2.影像学检查提示典型的出血部位,如基底节区、丘脑、脑室、小脑、脑干(高血压脑出血患者)、脑叶(CAA患者);3.排除凝血
3、功能障碍和血液性疾病;4.CTA/MRA/MRV/DSA检查排除其他脑血管病变(选择12种检查);5.超早期(72h内)或晚期增强MRI检查排除颅内肿瘤。8.院前急救和急诊处理对抢救生命、改善脑出血患者的预后至关重要,其流程如下:9.院前急救和急诊处理流程1.院前急救:在发病现场进行急救时,首先观察患者的生命体征(记录脉搏、呼吸、血压)及意识状况、瞳孔变化。应用急救设备维持患者生命体征,迅速建立静脉通道。如患者呼吸道不通畅,应立即清理气道分泌物;如呼吸频率异常,血氧饱和度迅速下降,可现场气管插管,球囊辅助呼吸。如患者血压过高或过低,可用升压或降压药将血压维持在基本正常范围内。如患者发病时发生外
4、伤,应注意检查有无骨折、开放性损伤及闭合性脏器出血,根据情况给予简易处理。经紧急现场处理后,立即转送患者至距离最近且有资质的医疗机构。转运途中应注意将患者始终保持头侧位,减少颠簸。10.2.急诊处理:到达急诊科,应立即进行初诊;需再次确认患者的生命体征,力争保持生命体征平稳;急诊抢救过程中应高度强调气道管理的重要性,始终保持呼吸道通畅;对于呼吸障碍或气道不通畅的患者,必须立即进行气道插管,插管有困难的可紧急气管切开,推荐环甲膜穿刺、经皮气管切开或气管正位切开;根据患者意识障碍的程度、肢体活动障碍及语言障碍情况进行格拉斯哥昏迷评分(Glasgow coma scale,GCS)。在生命体征平稳的
5、前提下,快速行头颅CT检查(有条件的重危患者可行床旁移动CT检查),判断是否有脑出血以及明确血肿大小,以便后续分诊。对于脑疝患者,急救过程更应争分夺秒。11.3.分诊至神经内/外科或神经重症加强医疗病房(NICU):12.颅内中小量血肿、无明显颅高压的患者,可暂时保守治疗,在发病72h内严密观察,动态复查头颅CT;颅内大量血肿(幕上出血量30ml,幕下出血量10ml,中线移位超过5mm,环池及侧裂池消失)、或伴梗阻性脑积水、严重颅高压甚至脑疝的患者,立即分诊至神经外科行手术治疗。有条件的医院可将脑出血重症患者收住专门的卒中单元或NICU2-513.脑出血的非手术治疗 包括:颅内高压治疗血压管理
6、癫痫防治止血抗血小板药物应用预防深静脉血栓形成体温管理血糖管理营养支持神经保护并发症防治等14.1.颅内高压治疗 积极控制脑水肿、降低颅内压是脑出血急性期治疗的重要环节,有条件的应对患者进行颅内压监测。常用的降颅压药物有甘露醇、甘油果糖、人血白蛋白、利尿剂等,尤以甘露醇应用最广泛,常用剂量为14gkg-1d-1。应用甘露醇时应注意脑灌注压和基础肾功能情况。15.2.血压管理 大量研究显示,入院时高血压与脑出血预后较差相关。急性脑出血的强化降压2期试验(INTERACT2)研究显示,收缩压的变异性也是脑出血患者预后的预测因子9-11。因此,脑出血后应尽早快速降压,尽快达到目标值,但不宜在短时间内
7、将血压降得过低。16.2.血压管理关于降压目标 多项临床试验为早期强化降压(在发病后6h内将收缩压降至140mmHg以下,并维持至少24h)提供了证据。我国对降压目标值参考AHA/ASA2015版指南19,并结合中国实际情况建议:收缩压在150220mmHg和无急性降压治疗禁忌证的脑出血患者,急性期收缩压降至140mmHg是安全的(类,A级证据),且能有效改善功能结局(a类,B级证据)。17.2.血压管理收缩压220mmHg的脑出血患者,连续静脉用药强化降低血压和频繁血压监测是合理的(b类,C级证据)。但在临床实践中应根据患者高血压病史的长短、基础血压值、颅内压情况及入院时的血压情况个体化决定
8、降压目标。18.2.血压管理为了防止过度降压导致脑灌注压不足,可在入院时高血压基础上每日降压1520,这种分布阶梯式的降压方法可供参考。脑出血急性期推荐静脉给予快速降压药物,可选择乌拉地尔、拉贝洛尔、盐酸艾司洛尔、依那普利等19-20。躁动是脑出血患者外周血压和颅内压升高以及影响降压治疗效果的重要因素。应积极寻找躁动原因,及时给予处理。在确保呼吸道通畅的前提下,可适当给予镇静治疗,有助于降压达标19.3.癫痫防治 目前尚无足够证据支持预防性抗癫痫治疗21,但不少外科医生主张,对于幕上血肿,围手术期预防性使用抗癫痫药物有助于降低癫痫的发生率。对于脑出血后23个月再次发生的痫样发作,建议按癫痫的常
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