非小细胞肺癌脑处理.ppt
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1、非小细胞肺癌脑处理非小细胞肺癌脑处理傅小龙傅小龙复旦大学附属肿瘤医院复旦大学附属肿瘤医院20132013年年1212月月2222日日 脑转移是非小细胞肺癌常见临床现象脑转移是非小细胞肺癌常见临床现象 7-10%7-10%诊断时伴有脑转移诊断时伴有脑转移 20-40%20-40%在疾病的不同阶段出现脑转移在疾病的不同阶段出现脑转移一旦脑转移对生活质量影响大一旦脑转移对生活质量影响大脑转移的治疗总体水平仍较差脑转移的治疗总体水平仍较差脑对放射线耐受性低脑对放射线耐受性低一些新药的有效性提高一些新药的有效性提高NSCLCNSCLC的的PCIPCI 局部晚期局部晚期 晚期晚期 晚期晚期NSCLCNSC
2、LC伴脑转移的初次治疗伴脑转移的初次治疗 1 1)1-31-3个脑转移灶个脑转移灶 2 2)多发性脑转移)多发性脑转移软脑膜转移软脑膜转移1)J Clin Oncol 1995;13:1880/92.2)Cancer 1999;77:2393/9.3)Cancer 2001;92:160/4.4)J Clin Oncol 1999;17:2700/9.5)J Clin Oncol 2001;19:1344/9 6)Cancer 2001;91:2394/400治疗方法治疗方法病人病人数数以第一原因治疗以第一原因治疗失败的粗发生率失败的粗发生率以第一原因治疗失败以第一原因治疗失败的实际发生率的实
3、际发生率RT/CT OP SWOG 110016%CT OP CT RT,CALGB24614%RT/CT OP 34229%CT/RT/CTOP 42829%42%CTRT/CT5327%39%RT/CT 58215%20%CT OP+-RT 8222%OP+-RT 618611%新辅助化疗新辅助化疗/放疗放疗+手术或根治性化放疗综合性治手术或根治性化放疗综合性治疗疗IIIa-IIIbNSCLC的脑转移的脑转移CT 化疗化疗 RT 放疗放疗 OP 手术手术 序贯序贯 /同步同步1)J Am Med Assoc 1981;245:469/72 2)Int J Radiat Oncol Biol
4、 Phys 1991;21:637/43.3)J Neurooncol 1984;2:253/9 4)Cancer Therap 1998;1:229/36研究研究PCI剂量剂量病理类病理类型型无无PCI的的脑转移脑转移有有PCI的的脑转移脑转移中位生存中位生存(月月)无无 Vs有有VALG120 Gy,10FSCCAC5/705/192/600/149.7 Vs 8.2RTOG2 330Gy,10F30Gy,10FAC,LCAll NSCLCSCLC18/9314/516/168/942/460/198.1 Vs 8.4NASWOG 437.5/30Gy,15/13FAll NSCLC13/
5、1151/11111.0 Vs 8.0局部晚期局部晚期NSCLC 脑预防性放疗的前瞻性研究结果脑预防性放疗的前瞻性研究结果局部晚期局部晚期NSCLCNSCLC脑预防性放疗的临床脑预防性放疗的临床IIIIII期研究(期研究(RTOG0214RTOG0214)IIIa 或或IIIb 根治性治根治性治疗取得疗取得CR,PR或或SD者者分分层层随随机机临床分期临床分期(IIIa/IIIb)病理类型(鳞癌病理类型(鳞癌/非鳞癌)非鳞癌)治疗(手术治疗(手术/非手术)非手术)PCI 30Gy/15F,3W观察组观察组PCIPCI的开始时间:根治性治疗后的开始时间:根治性治疗后1616周内周内观察指标:观察
6、指标:OSOS计划入组:1058例,实际入组356例,因为入组慢而提前终止。J Clin Oncol 2011 29:272-278.356356例患者中例患者中340340例可以进行疗效评价。例可以进行疗效评价。结论:结论:PCIPCI能降低局部能降低局部晚期患者的脑转移发生晚期患者的脑转移发生率,但不能提高生存疗率,但不能提高生存疗效。效。PCI?PCI?依据肿瘤生物学特性选择脑转移高危人群依据肿瘤生物学特性选择脑转移高危人群依据治疗选择性来筛选脑转移的高危人群依据治疗选择性来筛选脑转移的高危人群脑转移发的高危险因素脑转移发的高危险因素腺癌和大细胞癌多于鳞癌腺癌和大细胞癌多于鳞癌T4多于多
7、于N2-3,N2多于多于N0纵隔淋巴结为大块病灶者(直径纵隔淋巴结为大块病灶者(直径2cm)女性多于男性女性多于男性生存期长者生存期长者Who may benefit from PCI amongst stage III NSCLC patients?病人:病人:200200例例IIIIII期入组(期入组(IIIa,47.5%;IIIb IIIa,47.5%;IIIb 52.5%52.5%)腺癌腺癌 27%27%,鳞癌,鳞癌 48.5%48.5%其他其他 24.5%24.5%结果:结果:中位随访时间中位随访时间 1515个月,个月,2 2年年OSOS 35%35%2 2年脑转移发生率为年脑转移
8、发生率为23%23%年轻(年轻(6060岁)多见,腺癌多见岁)多见,腺癌多见 年轻年轻+腺癌者脑转移发生率:腺癌者脑转移发生率:53.3%53.3%结论:结论:脑转移发生高危因子为年轻和腺癌,有必脑转移发生高危因子为年轻和腺癌,有必要对这类人群探索要对这类人群探索PCIPCI价值价值J BUON 2013 18(2):453-8Identification of subgroup patients with stage IIIB/IV NSCLC at higher risk for brain metastases目的目的:寻找脑转移发生的高危因子寻找脑转移发生的高危因子材料和方法:材料和方
9、法:20062006年年1 1月到月到20112011年年1111月连续性月连续性596596例入组(例入组(I-IVI-IV)。其中)。其中IIIB/IVIIIB/IV期:期:482482例例结果:结果:36%36%患者在疾病某一阶段出现脑转移患者在疾病某一阶段出现脑转移 女性,女性,6066月的脑白质病发生率为月的脑白质病发生率为34%34%,特别是年龄大者,因此,特别是年龄大者,因此WBRTWBRT时间剂量分时间剂量分割仍需要斟酌特别是对于预后较好者。割仍需要斟酌特别是对于预后较好者。Int J Radiat Oncol Biol Phys.2013 Apr 1;85(5):1212-7
10、Leukoencephalopathy after WBRT plus radiosurgery versus radiosurgery alone for metastatic lung cancer材料和方法:材料和方法:3737例例WBRT+SRS,31WBRT+SRS,31例例 SRSSRS 所有患者均存活年以上所有患者均存活年以上MRIMRI上观察脑白质变化(上观察脑白质变化(T2/FLAIRT2/FLAIR)结果:结果:在最后的脑在最后的脑MRIMRI上变化上变化WBRT+SRS 97.3%(25%IIWBRT+SRS 97.3%(25%II级级;70.8%III;70.8%III
11、级级)SRSSRS3%3%结论:结论:单纯单纯SRSSRS后脑白质病发生率显著低,需要研后脑白质病发生率显著低,需要研究的是究的是MRIMRI所见与患者认知功能和生活质量关系所见与患者认知功能和生活质量关系Cancer2013 Jan 1;119(1):226-32Incidence of symptomatic brain metastasis following radical radiotherapy for NSCLC:is there a role for PCI?目的:目的:观察有症状的脑转移发生水平观察有症状的脑转移发生水平病人:病人:455455例接受根治性放疗的例接受根治性放
12、疗的I-IIII-III期期NSCLCNSCLC进入本进入本研究研究结果:结果:6 6个月内出现脑转移率为个月内出现脑转移率为 3.7%3.7%(其中其中 I I 2.8%;II 1.0%;III 5.7%)2.8%;II 1.0%;III 5.7%)在整个随访期内(中位时间在整个随访期内(中位时间 1616个月)有症状的脑转个月)有症状的脑转移发生率为移发生率为7.9%7.9%结论:结论:有症状脑转移发生率低于有症状脑转移发生率低于PCIPCI后脑损伤水平后脑损伤水平Br J Radiol 2012 Dec;85(1020):1546-50IMRTIMRT剂量学分析:剂量学分析:(IJROB
13、P 2007 69 589-97IJROBP 2007 69 589-97)根据肿瘤转移灶分根据肿瘤转移灶分布分析,只有布分析,只有3.3%3.3%的肿瘤转移灶位于的肿瘤转移灶位于距离海马区距离海马区5mm5mm以内以内(IJROBP 2007;68:971-7IJROBP 2007;68:971-7)PCI 2.5Gy/F*12FPCI 2.5Gy/F*12F海马剂量:海马剂量:.1Gy.1GyA practical technique to avoid the hippocampus in PCI for lung cancerRO 2012 102 225227脑转移治疗总体概况脑转移治
14、疗总体概况单发转移或转移病灶为单发转移或转移病灶为1-31-3个个 治疗手段:治疗手段:WBRTWBRT,手术、,手术、SRSSRS多发性转移(转移灶多发性转移(转移灶4 4个)个)WBRTWBRT仍为初始治疗仍为初始治疗WBRT 37.5Gy/15FSRS:24Gy(2cm)18Gy(2-3cm)15Gy(3cm)结论:结论:WBRT+SRSWBRT+SRS可作为单个转移病灶的标准治疗,可以考可作为单个转移病灶的标准治疗,可以考虑应用于虑应用于2-32-3个转移病灶的治疗。个转移病灶的治疗。Lancet 2004 363 1665-72I I级级IIII级级IIIIII级级WBRT+SRSW
15、BRT+SRS16.116.1月月10.310.3月月8.78.7月月RTOG WBRTRTOG WBRT治疗数据治疗数据7.17.1月月4.24.2月月2.32.3月月502例脑转移应用WBRT+SRS治疗的多中心研究回顾性分析:SRS显著提高了RPA所有三个分级患者的治疗疗效 IJROBP 2001 51 426-34根据根据RPARPA分类,分类,WBRT+SRSWBRT+SRS与与WBRTWBRT的历史对照(的历史对照(RTOGRTOG数据)数据)Radiosurgery for patients with brain metastases:a multi-institutional
16、analysis:stratified by the RTOG recursive partitioning analysis method.目的目的:评价手术或放射外科治疗后的全脑放疗的评价手术或放射外科治疗后的全脑放疗的价值价值(Phase III)(Phase III)材料和方法材料和方法:无或有症状的脑转移,转移灶为无或有症状的脑转移,转移灶为1-31-3个,个,PS=0-2PS=0-2,接受手术切除或放射外科治疗后随机,接受手术切除或放射外科治疗后随机分为分为2 2组全脑放疗或观察组组全脑放疗或观察组/观察的指标为观察的指标为PSPS评评分达到分达到2 2级的所需要时间。级的所需要时
17、间。JCO 2011 Jan 10;29(2):134-41 Adjuvant WBRT Vs Observation after radiosurgery or surgical resection of one to three cerebral metastases:results of the EORTC 22952-26001 study 结论:结论:转移灶数目在转移灶数目在1-31-3个情况下,个情况下,手术切除或放射外科治疗后辅助手术切除或放射外科治疗后辅助WBRTWBRT治疗能降低颅内复发率和颅内肿瘤病灶进展的致死率。治疗能降低颅内复发率和颅内肿瘤病灶进展的致死率。但未提高患者
18、总生存时间。但未提高患者总生存时间。S+WBRTVs WBRT(单发)SRS+WBRTVs WBRTS+WBRTVs SSRS+WBRTVs SRS颅内局部控制率生存率 (单发)Postoperative SRS Without WBRT for Brain Metastases:Potential Role of Preoperative Tumor Size目的:目的:评价术后评价术后SRSSRS的疗效,影响预后的临床因素的疗效,影响预后的临床因素病人:病人:4747例例4949个病灶手术后针对瘤床个病灶手术后针对瘤床SRSSRS 1 1年,年,2 2年瘤床控制率:年瘤床控制率:86%86
19、%,67%67%1 1年,年,2 2年年OSOS:53%53%;32%32%多因素分析显示:多因素分析显示:术前肿瘤大小与颅内肿瘤控制,颅内远隔术前肿瘤大小与颅内肿瘤控制,颅内远隔转移和挽救性转移和挽救性WBRTWBRT使用率有关使用率有关 GPAGPA评分与评分与OSOS相关;相关;路内病灶数目多少与路内病灶数目多少与OSOS及其他临床预后指及其他临床预后指标无关标无关结论:结论:术后术后SRSSRS是安全有效的,尤其是对小肿瘤是安全有效的,尤其是对小肿瘤Int J Radiation Oncol Biol Phys 2013 85 650-5SRS of the Postoperative
20、 Resection Cavity for Brain Metastasis:A Frameless Linear Accelerator Based Case series and review of the techniqueCTV:术后的空腔和可能残留的病灶,手术路径不包括在内术后的空腔和可能残留的病灶,手术路径不包括在内PTV:0-3mm均有报道;均有报道;剂量:剂量:依据治疗范围大小,通常为依据治疗范围大小,通常为18Gy(2cm2cm)开始时间:开始时间:术后术后4-6周(术后空腔趋于恢复稳定)周(术后空腔趋于恢复稳定)IJROBP 2012 82 95-101Theclinica
21、lutilityofprognosticscoringsystemsinpatientswithbrainmetastasestreatedwithradiosurgeryRadiother Oncol.2013 Mar;106(3):370-4I I级级IIII级级IIIIII级级年龄年龄656565656565KPSKPS707070707070全身疾病控制与否全身疾病控制与否控制控制未控未控未控未控颅外转移颅外转移无无有有有有病人所占病人所占%202065651515中位生存(月)中位生存(月)7.17.14.24.22.32.3 IJROBP 1997 37 745-51 IJROBP
22、 1998 42 155-9 IJROBP 2000 47 993-9 IJROBP 2000 47 1001-6脑转移的预后指数分类(脑转移的预后指数分类(RPARPA分类)分类)手术还是手术还是SRS?SRS?单发脑转移:单发脑转移:WBRT+SRS 41WBRT+SRS 41例;例;S+WBRT 111S+WBRT 111例(回顾性分析)例(回顾性分析)结果:结果:1 1)肿瘤控制)肿瘤控制 WBRT+SRS S+WBRT PWBRT+SRS S+WBRT P值值1 1年局部控制率年局部控制率:87%56%0.001:87%56%0.05 61%53%0.05 2 2)治疗副反应:两组相
23、似)治疗副反应:两组相似3 3)多因素分析:)多因素分析:影响局部控制因素:影响局部控制因素:肿瘤直径肿瘤直径 影响生存因素:影响生存因素:KPSKPS,颅外转移,颅外转移,RPA,GPARPA,GPA结论:结论:局部控制率高,生存疗效接近,再考虑到局部控制率高,生存疗效接近,再考虑到SRSSRS非创伤性,非创伤性,因此单发转移多数建议采取因此单发转移多数建议采取SRSSRSCancer 2012 118:1138-44What Is the Optimal Treatment of Large Brain Metastases?An Argument for a Multidisciplin
24、ary Approach病人:病人:9797例直径例直径2cm2cm 手术手术+术后瘤床术后瘤床SRSSRS结果:结果:中位中位OS 15.6OS 15.6月,月,1 1年瘤床控制失败率为年瘤床控制失败率为9%9%,1 1年颅内远隔部位转移率:年颅内远隔部位转移率:53%53%多因素分析结果:多因素分析结果:治疗前肿瘤大小和一般情况评分是影响治疗前肿瘤大小和一般情况评分是影响OSOS因素因素 单发,肿瘤直径单发,肿瘤直径2cm2cm者,一般情况好者,手术者,一般情况好者,手术+术术后残腔局部放疗是可选择的。后残腔局部放疗是可选择的。WBRTWBRT可以避免或延可以避免或延迟被应用迟被应用Int
25、 J Radiation Oncol Biol Phys 2012 84 688-93Predictors of Survival in Contemporary Practice After Initial SRS for Brain Metastases材料和方法:材料和方法:251251例脑转移入组例脑转移入组(肺癌占肺癌占34%34%,黑色素瘤,黑色素瘤30%30%,乳腺乳腺16%)16%)SRSSRS方式:方式:初始单纯:初始单纯:62%;62%;挽救性:挽救性:22%;WBRT:13%;22%;WBRT:13%;术后术后:3%:3%结果:结果:中位颅内其他部位出现进展中位颅内其他部
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