严重创伤患者治疗整体观.ppt
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1、v辨证地关注器官与器官v严重创伤患者治疗整体观您期望获得哪些信息?您期望获得哪些信息?创伤评估的整体观创伤治疗的整体观n损伤控制(重症医学与损伤控制性外科的理念)n保护器官功能(器官与器官的理念)v 昔有医人,自媒能治驼,曰:“如弓者,如虾者,如曲环者,延吾治,可朝治而夕如矢,”一人信焉,而使治驼。乃索板二片,以一置地上,卧驼者其上,又以一压焉,而即蹦焉,驼者随直,亦复随死,其子欲鸣请官,医人曰:“我业治驼,但管人直,那管人死!”v不顾全局,不从整体着眼,将会整体与部分整体与部分1 1整体:整体:指由事物的各内在要素相互联系构成的有指由事物的各内在要素相互联系构成的有机统一体及其发展的全过程机
2、统一体及其发展的全过程2 2部分:部分:指组成有机统一体的各个方面、要素及其指组成有机统一体的各个方面、要素及其发展过程中的某一阶段发展过程中的某一阶段整体处于统帅的决定地位,部分从属于整体整体具有部分根本没有的功能整体的功能大于各个部分功能之和整体的功能小于各个部分功能之和v相互联系v相互制约v整体与部分对创伤的指导意义办事情要从整体着眼,寻求最优目标搞好局部,使整体功能得到最大发挥祖国医学n整体观念n辨证论治(个体化治疗)损伤控制性诊断损伤控制性诊断1 1创伤处理必须掌握四个原则创伤处理必须掌握四个原则n严重伤优先处理原则严重伤优先处理原则n不必因诊断不明确而延误有效的治疗不必因诊断不明确
3、而延误有效的治疗n详详细细的的病病史史对对急急性性创创伤伤病病人人的的评评估估在在一一开开始始时时是是不不必必需的需的n选择必须检查项目并合理安排检查顺序选择必须检查项目并合理安排检查顺序 2 2诊断不足与检查过度诊断不足与检查过度不易识别的重症病人不易识别的重症病人1年轻病人:耐受性强,症状体征出现晚年轻病人:耐受性强,症状体征出现晚2免疫抑制病人:炎症反应差免疫抑制病人:炎症反应差3创伤病人:出现复合、多发创伤可能性大创伤病人:出现复合、多发创伤可能性大4特殊疾病:如严重心律失常,非进行性加重特殊疾病:如严重心律失常,非进行性加重5老年病人:脏器功能减退,基础疾病多,反应老年病人:脏器功能
4、减退,基础疾病多,反应迟钝迟钝v多发创伤手术、低灌注1 1可以追溯到可以追溯到2020世纪前期,二次世界大战至越南战争期间世纪前期,二次世界大战至越南战争期间v 由于受战争环境,一时间可能产生大批的伤员,加上条件的限制,分级救治和期手术的概念在战伤救治中得到充分发展,并成为创伤救治的标准程序vDCS雏形损伤控制外科起源损伤控制外科起源Damage control Surgery(DCS)当时Pringle、Halsted、Schroeder等分别报道了肝损伤后填塞止血和早期终止剖腹手术的方法二战结束前,该技术一直是肝损伤的主要治疗措施v 然而,1955年以后,随着外科技术的进步,加之文献报道填
5、塞术后组织坏死、感染及再出血等并发症,“填塞”不再作为主流外科技术而逐年弃用损伤控制外科起源损伤控制外科起源Damage control Surgery(DCS)v上世纪5070年代v麻醉学的发展、ICU的出现及外科手术水平的提高v使得创伤期确定性治疗的概念风靡一时v主张患者生命体征稳定或趋向稳定时,对多个部位创伤同时或先后进行确定性手术治疗,以期在最短的时间内修复所有创伤v此期间,以肝叶切除止血为代表大量高难度、复杂、耗时的手术应用于多发伤的救治损伤控制外科起源损伤控制外科起源Damage control Surgery(DCS)v10多年过去后,总结上述治疗结果时技术的提高,患者的死亡率却
6、没有明显降低。或者说那些复杂的高难度手术并没有取得良好的疗效相反复杂的高风险手术、长时间的麻醉进一步加重患者内环境的紊乱,而引发病人术后的MOF等严重并发症是导致患者死亡的主要原因理念的提出理念的提出11981 Feliciano 重提填塞止血的有效性重提填塞止血的有效性n10例严重肝损伤大出血的病人,存活率达例严重肝损伤大出血的病人,存活率达90%21983 Stone 建议术中出现凝血障碍应立即仃建议术中出现凝血障碍应立即仃止手术进入监护病房治疗以后再作进一步手术止手术进入监护病房治疗以后再作进一步手术31990 腹部穿透性伤增多,手术死亡率高腹部穿透性伤增多,手术死亡率高Pennsylv
7、ania大学提出大学提出”Damage Control”的概的概念念vRotondo MF:An Approach For Improved Survival In Exsanguinating Penetrating Abdominal InjuryJ of Trauma 1993 35:375383(Survival 10/13 77%vs 1/9 11%)损伤控制性外科理念损伤控制性外科理念Damage control Surgery(DCS)复杂外科问题、应急分期手术的理念包括采用简便可行、有效而损伤较小的应急救命手术处理致命性创伤实质上,损伤控制相等于简短的手术与恢复近乎正常的生理状
8、态,分期处理致命的创伤把存活率放在中心地位放弃追求手术成功率的传统手术治疗模式近二十年来创伤外科领域中涌现出来的一个极有实用价值的外科原则Sugrue M.Injury 2004:642Damage control surgery 目的目的(Damage control operation)1原意:控制出血,减轻污染,避免加重损害原意:控制出血,减轻污染,避免加重损害n迅速控制复杂、危重伤员的伤情迅速控制复杂、危重伤员的伤情,利于抗休克、复苏,利于抗休克、复苏n避免过多操作、延长手术时间、增加损伤(避免过多操作、延长手术时间、增加损伤(damage control)减轻第二次打击减轻第二次打击
9、2既要控制原发损伤,又要控制后继的(医源性)既要控制原发损伤,又要控制后继的(医源性)损伤损伤v改变外科医生二进宫禁忌概念严重创伤后将产生严重创伤后将产生”致命三联致命三联”(lethal triad)病人的生理状态呈螺旋式恶化,这一恶性循环的特征是低温、凝血障碍和代谢性酸中毒三联征,最终导致机体生理耗竭v凝血障碍v低温v酸血症v预先作出判断而不是在病人生理耗竭时才被迫实施酸血症(酸血症(acidosisacidosis)的原因)的原因1低血容量(低血容量(hypovolumia)2组织低灌注(组织低灌注(tissue hypoperfusion)3乳酸酸中毒(乳酸酸中毒(lactic aci
10、dosis)4髙氯血症(髙氯血症(hyperchloremia 1105mmol/L)纠正酸中毒纠正酸中毒(Correction of(Correction of Acidosis)Acidosis)1纠正低温、氧债后酸血症多自能纠正纠正低温、氧债后酸血症多自能纠正 (2mmol/4h 2)1pH 7.2时可给予碳酸氢钠时可给予碳酸氢钠2Abramson et al 报告在创伤病人,乳酸血症在报告在创伤病人,乳酸血症在24h得得到纠正者成活率达到纠正者成活率达100%,不能纠正者成活率仅,不能纠正者成活率仅14%3Toschlog Moomey报告近报告近600例创伤病人的观察乳酸例创伤病人的
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