CKD-MBD治疗共识与指南.ppt
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1、 CKD-MBD治疗治疗共识与指南共识与指南背景背景关于关于CKD-MBDl自2005年KDIGO建议将以往的“肾性骨营养不良”及“肾性骨病”范畴扩大为“慢性慢性肾病(病(CKD)相关性)相关性矿物物质及骨代及骨代谢紊紊乱(乱(CKD-MBD)”,CKD-MBD已成为当前全球肾脏病界关注及研究的热点1。1.卜磊,et al.,Chin J Nephrol,January 2010,Vol.26,No.1.2.Kidney International(2009)76(Suppl 113),S3-S8.CKD-MBD是全身性(系统性)疾病,常具有下列一个或一个以上表现2钙、磷、甲状旁腺激素或维生素
2、D代谢异常骨转化、矿化、骨容量、骨骼线性生长或骨强度的异常;血管或其他软组织钙化。继发性甲状旁腺功能亢性甲状旁腺功能亢进(SHPT)lSHPT是矿物质代谢紊乱的重要表现类型之一1,也是CKD-MBD患者中最常见的异常表现之一2。lPTH水平的明显增高与患者死亡、住院治疗和骨折的发生率增加显著相关3。1.活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用的专家共识,Chin J Nephrol 2005,21(11):698-699.2.JSDT,Therapeutic Apheresis and Dialysis 2008;12(6):514-525.3.Francesca Tentori,et
3、al.,Am J Kidney Dis 2008;52:519-530.4.Kidney International 2009;76(Suppl 113):S22-S49.PTH的合成和分泌增强SHPT的发病机制的发病机制1,4SHPT在在CKD患者中大量存在患者中大量存在1.A Levin et al.,Kidney International 2007;71:31-38.2.WH Hrl.Nephrol Dial Transplant 2004;19(Suppl 5):v2-v8.3.M Michael and D Garcia.Nephrology Nursing Journal.Fin
4、dA.26 Apr,2011.CKD患者血钙、血磷和血患者血钙、血磷和血iPTH异常的患病率异常的患病率随疾病进展而不断升高随疾病进展而不断升高1钙8.4 mg/dl磷4.6 mg/dliPTH65 pg/ml患者比例(患者比例(%)GFR水平(水平(ml/min/1.73m2)CKD:慢性肾病;:慢性肾病;GFR:肾小球滤过率;:肾小球滤过率;iPTH:全段甲状旁腺激素。:全段甲状旁腺激素。lSHPT以PTH水平过度升高、甲状旁腺增生和钙磷代谢失衡为特征2。lSHPT严重程度随CKD患者GFR水平的下降而不断加重,至病情发展至第5期及开始透析治疗时,几乎所有患者均有受累3。关关于于CKD-M
5、BD患者治患者治疗的国内外的国内外指南指南活性维生素活性维生素D的合理应的合理应用用专家协作组专家协作组|中国中国 2活性维生素D在CKD SHPT中合理应用的专家共识K/DOQI|美国美国 1慢性肾病骨代谢及疾病临床实践指南JSDT|日本日本 3对长期透析患者SHPT治疗的临床实践指南KDIGO|国国际际性性 4CKD-MBD诊断、评估、预防和治疗的临床实践指南20032005200620094份指南均对CKD患者血钙、血磷、血iPTH的监测进行了规范,并就如何使用Vit D、控制异常iPTH水平提出了建议。1.K/DOQI,Am J Kidney Dis,Vol 42,No.4,Suppl
6、 3(October),2003.2.活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用的专家共识,Chin J Nephrol,Nov.2005,Vol 21,No.11.3.JSDT,Therapeutic Apheresis and Dialysis 2008;12(6):514-525.4.KDIGO,Kidney International(2009)76(Suppl 113)K/DOQI:美国肾脏病基金会肾脏病预后质量倡议;JSDT:日本透析治疗协会;KDIGO:改善全球肾脏病预后组织。PTH、钙、磷、磷监测各指南各指南间间的比的比较较iPTH3期期每12个月1次6月内 至少1次/月;
7、6月后 1次/3个月视基线水平和CKD进展情况而定4期期每3个月1次每6-12个月1次5期或透析期或透析每3个月1次3月内 至少1次/月;3月后 1次/3月通常1次/3个月每3-6个月1次Ca3期期每12个月1次3月内 1次/月;3月后 1次/3个月每6-12个月1次4期期每3个月1次每3-6个月1次5期或透析期或透析每月1次1月内 1次/2周;1月后 1次/月至少1-2次/月每1-3个月1次P3期期每12个月1次3月内 1次/月;3月后 1次/3个月每6-12个月1次4期期每3个月1次每3-6个月1次5期或透析期或透析每月1次1月内 1次/2周;1月后 1次/月至少1-2次/月每1-3个月1
8、次CKD分期分期K/DOQI1中国专家共识中国专家共识2JSDT3KDIGO41.K/DOQI,Am J Kidney Dis 2003;42(4 Suppl 3):S1-S201.2.活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用的专家共识,Chin J Nephrol 2005,21(11):698-699.3.JSDT,Therapeutic Apheresis and Dialysis 2008;12(6):514-525.4.KDIGO,Kidney International 2009;76(Suppl 113)PTH、钙、磷、磷监测解解读:推荐的:推荐的监测起始起始时间lK/DO
9、QI指南和KDIGO指南均建议从CKD 3期(GFR60 ml/min/1.73m2)开始对患者的血钙、磷、PTH等生化指标进行监测1,2。K/DOQI指南认为:当患者GFR低于60 ml/min/1.73m2时,血PTH水平开始上升。SHPT随着肾功能恶化而进展,在此期间,血磷、血钙水平发生改变且造成SHPT病情持续恶化。因而上述指标的监测应GFR降至60 ml/min/1.73m2以下时开始1。KDIGO指南指出:患者可能在CKD 3期开始出现CKD-MBD生化异常的改变,因此,需从CKD 3期开始进行CKD-MBD的检测2。lKDIGO指南建议儿童患者的生化监测应从CKD 2期开始1。研
10、究显示:儿童患者,尤其是肾脏疾病缓慢进展的儿童患者,早在CKD 2期时即发生PTH升高。CKD-MBD儿童患者生物化学异常与儿童患者成长及心脏功能异常显著相关。1.K/DOQI,Am J Kidney Dis 2003;42(4 Suppl 3):S1-S201.2.KDIGO,Kidney International 2009;76(Suppl 113)血血钙、血磷的目、血磷的目标范范围各指南各指南间间的比的比较较K/DOQI1中国专家共识中国专家共识2JSDT3KDIGO4,5血钙的目标范围血钙的目标范围CKD 3期期正常范围8.6-10.3 mg/dl8.4-9.6mg/dl正常范围4(
11、健康人:8.5-10.0或10.5mg/dl;CKD患者的血钙有一定波动5)CKD 4期期CKD 5期或透析期或透析8.4-9.5 mg/dl8.4-10.2mg/dl8.4-10.0 mg/dl血磷的目标范围血磷的目标范围CKD 3期期2.7-4.6 mg/dl2.7-4.6mg/dl正常范围4(2.5-4.5mg/dl5)CKD 4期期CKD 5期或透析期或透析3.5-5.5 mg/dl3.5-5.5mg/dl3.5-6.0 mg/dl尽量接近正常范围51.K/DOQI,Am J Kidney Dis 2003;42(4 Suppl 3):S1-S201.2.活性维生素D在慢性肾脏病继发性
12、甲旁亢中合理应用的专家共识,Chin J Nephrol 2005,21(11):698-699.3.JSDT,Therapeutic Apheresis and Dialysis 2008;12(6):514-525.4.K Uhlig et al.,Am J Kidney Dis 2010;55:773-799.5.KDIGO,Kidney International 2009;76(Suppl 113)血血钙、血磷的目、血磷的目标范范围解解读读:如何使用:如何使用钙钙、磷相关数据、磷相关数据1.JSDT,Therapeutic Apheresis and Dialysis 2008;12
13、(6):514-525.2.KDIGO,Kidney International 2009;76(Suppl 113)3.活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用的专家共识,Chin J Nephrol 2005,21(11):698-699.lJSDT1:推荐将血P、血钙维持在目标范围置于维持PTH在目标范围更高的优先级使用血磷和纠正后的血钙作为选择治疗方法的指征lKDIGO2:对高血磷的治疗提出“酌情推荐”降低升高的血磷,维持正常的血钙尚无安慰剂对照RCT就治疗高血磷是否对CKD患者临床结局的改善有益进行过研究在某些患者中,将血磷水平降至目标水平可能难以实现l中国专家共识3:要求钙、
14、磷水平维持在目标值范围。CaP应55mg2/dL2lKDIGO2:治疗方案的确定基于病情的动态变化,而非某一项检测数据血磷的波动性高于血钙,因此CaP主要由血磷水平决定,其临床实用性不大建议对个体的血钙和磷的水平共同评估,来指导临床治疗,而非CaP元素钙含量:醋酸钙(CaAc)=每 1g 含元素钙 250mg 碳酸钙(CaCO3)=每 1g 含元素钙 400mg结合磷的量:醋酸钙(CaAc)=每 1g 可结合磷 45mg 碳酸钙(CaCO3)=每 1g 可结合磷 39mg 经计算,每mg醋酸钙元素钙的磷结合力(45 250)约为 每mg碳酸钙元素钙的磷结合力(39 400)的2倍 临床研究结果
15、表明 1,2,3:醋酸钙与磷的结合能力约为碳酸钙的 2 2 倍!相比碳酸钙发生高钙血症率低,安全性更高!1.dAlmeida Filho EJ,et al.Sao Paulo Med J.2000 Nov 9;118(6):179-84.2.Emmett M,Kidney Int.Suppl.2004;(90):S25-32 3.Clinical Nephrology,Vol.45 No.2-1996 (111-119)醋醋醋醋 酸酸酸酸 钙钙 与与与与 碳碳碳碳 酸酸酸酸 钙钙 比比比比 较较 PTH水平的目水平的目标范范围各指南各指南间间的比的比较较35-70 pg/ml70-110 pg
16、/ml150-300 pg/mlK/DOQI135-70 pg/ml70-110 pg/ml150-300 pg/ml中国专家共识中国专家共识260-180 pg/mlJSDT3理想水平未知4,5正常上限的2-9倍4(约130-600 pg/ml5)*KDIGO4,5CKD 3期期CKD 4期期CKD 5期期或透析或透析*CKD 5期患者的最佳iPTH水平未知51.K/DOQI,Am J Kidney Dis 2003;42(4 Suppl 3):S1-S201.2.活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用的专家共识,Chin J Nephrol 2005,21(11):698-699.
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