重性精神疾病管理治疗工作规范.ppt
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1、重性精神疾病管理治疗工作规重性精神疾病管理治疗工作规范范怀远县疾病预防控制中心怀远县疾病预防控制中心概括重性精神疾病主要包括精神分裂症、双向障碍、偏执性精神病、分裂情感障碍等。发病时,患者丧失对疾病的自知力或者对行为的控制力,并可能导致危害公共安全和他人人身安全的行为,长期患病者可以造成社会功能严重损害。根据中国精神卫生工作规划(2002-2010年)和全国精神卫生工作体系发展指导纲要(2008年-2015年)的相关要求,制定本工作规范。一一.机构、职责及保障条件机构、职责及保障条件1、县级卫生行政部门:负责区域内重性精神疾病管理治疗工作的组织领导与协调。主要职责:(1)制订本区域重性精神疾病
2、管理治疗的实施计划,保障必要的工作经费。(2)负责与有关部门协调,促进建立区域内精神疾病社区康复机构和网络。(3)设立县级精神卫生防治技术管理和指导机构(以下简称县级精防机构),承担区域内重性精神疾病管理治疗的管理工作。一一.机构、职责及保障条件机构、职责及保障条件(4)组织社区卫生和乡村卫生等基层医疗机构、街道和乡镇相关部门工作人员,开展重性精神疾病管理治疗的专业培训和管理培训。(5)负责区域内重性精神疾病管理治疗的质量控制,开展工作督导、绩效考核、评价。(6)维持区域内重性精神疾病管理治疗信息系统的正常运转。一一.机构、职责及保障条件机构、职责及保障条件2、县级精神卫生医疗机构主要承担:A
3、.门诊诊疗、患者应急状况处置和患者慢性住院治疗服务。B.对初诊普通患者、由上级精神卫生医疗机构转诊的患者、基层医疗机构转诊的慢性患者等提供诊疗服务。C.根据知情同意(有地方立法规定的除外)原则,向辖区内县级精防机构提供出院的重性精神疾病患者情况。一一.机构、职责及保障条件机构、职责及保障条件D.按所在地市的重性精神疾病管理治疗网络工作要求,建立至少由1名主治医师以上职称人员参加的社区管理治疗组,对精神疾病防治责任区域内的的社区卫生服务中心和乡镇卫生院上报的疑似患者进行诊断或诊断复核;定期派员到社区(乡镇)检查社区/乡镇管理患者状况和处理社区管理的疑难患者,调整药物治疗方案,指导基层医疗机构人员
4、开展患者个案管理。E.派出专业人员协助精防机构工作。在交通不便的偏远县,县级精神卫生医疗机构应以患者急诊住院治疗服务为主。一一.机构、职责及保障条件机构、职责及保障条件3、社区卫生服务中心主要职责:A.承担重性精神疾病患者信息收集与报告工作,开展重性精神疾病患者线索调查并登记、上报县级精防机构;登记已确诊的重性精神疾病患者并建立健康档案。B.在精神卫生医疗机构指导下,定期随访患者,指导患者服药,向患者家庭成员提供护理指导。有条件的地方,可开展社区患者危险行为评估,实施个案管理计划。C.协助精神卫生医疗机构开展重性精神疾病患者应急医疗处置。D.向精神卫生医疗机构转诊疾病复发患者。E.参与重性精神
5、疾病防治知识健康教育工作。4、社区卫生服务站主要职责:协助社区卫生服务中心开展相关工作,指导监护人落实对患者的护理、康复措施。一一.机构、职责及保障条件机构、职责及保障条件5、乡镇卫生院主要职责:A.协助上级卫生行政部门及精神卫生医疗机构开展村医重性精神疾病防治知识培训,并对其工作进行绩效考核。B.承担重性精神疾病患者信息收集与报告工作,开展重性精神疾病患者线索调查并登记、上报县级精防机构;登记已确诊的重性精神疾病患者并建立健康档案。C.在精神卫生医疗机构指导下,定期随访患者,指导患者服药。有条件的地方,可开展社区患者危险行为评估,实施个案管理计划。D.向精神卫生医疗机构转诊疾病复发患者。一一
6、.机构、职责及保障条件机构、职责及保障条件6、村卫生室主要职责:A.协助乡镇卫生院开展重性精神疾病患者的线索调查、登记、报告和患者家庭成员护理指导工作。B.协助精神卫生医疗机构开展重性精神疾病患者应急医疗处置。C.定期随访患者,指导监护人督促患者按时按量服药,督促患者按时复诊。D.参与重性精神疾病防治知识健康教育工作。一一.机构、职责及保障条件机构、职责及保障条件保障条件根据承担重性精神疾病管理治疗工作任务的各级机构职责,参照国家有关部门制定的精神专科机构基本建设标准,为重性精神疾病管理治疗任务提供工作用房,安排人员和工作经费,配置相应的仪器设备。二二.患者的发现和登记患者的发现和登记符合本工
7、作规范开展管理治疗的对象为常住重性精神疾病患者。常住重性精神疾病患者是指在本辖区内有固定居所(包括家庭、康复与照料机构等,精神专科医院除外),并且连续居住时间在半年以上的患者。二二.患者的发现和登记患者的发现和登记1、发现疑似患者线索调查在社区或者乡镇开展重性精神疾病管理治疗工作之初进行,在上级卫生行政部门安排下,由社区卫生服务中心和乡镇卫生院组织,使用行为异常人员线索调查问题清单(表1-1),在辖区常住人口(指连续居住在半年及以上者)中开展疑似患者调查。重性精神疾病管理治疗工作用表.doc二二.患者的发现和登记患者的发现和登记在征得监护人同意后(有地方立法规定的除外),将发现的疑似患者情况填
8、入重性精神疾病线索调查登记表(表1-2),报县级精防机构。县级精防机构按照本规范“2.4精神专科诊断与诊断复核”的原则组织诊断或复核诊断。重性精神疾病管理治疗工作用表.doc在线索调查中,要充分依靠乡镇政府/街道办事处、村民委员会/居民委员会和当地民政、残联、救助管理站等的力量,提供搜集信息。二二.患者的发现和登记患者的发现和登记2.患者报告社区卫生服务中心和乡镇卫生院、社区卫生服务站和村卫生室,以及街道办事处和居民委员会、乡镇政府和村民委员会,发现有危及他人生命安全或严重影响社会秩序和形象行为者为疑似精神疾病患者时,应立即拨打“110”向当地公安机关报警,由公安机关执行公务的人员送往就近或者
9、当地卫生行政部门指定的精神卫生医疗机构明确诊断。二二.患者的发现和登记患者的发现和登记3.精神专科诊断与诊断复核重性精神疾病的诊断和诊断复核必须由精神科执业医师依据临床诊疗指南精神病学分册、中国精神障碍分类与诊断标准(第3版)及相关诊疗规范,结合患者精神状况检查、既往病史、体检和辅助检查等进行。精神卫生医疗机构在人员资质、诊断条件具备的情况下,可以作出诊断或复核诊断;条件不具备,或者不能确定诊断的,请上级精神卫生医疗机构进行诊断或者复核诊断。二二.患者的发现和登记患者的发现和登记4.出院病例通知各级精神卫生医疗机构在征得患者本人,或监护人或近亲属同意并签署参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书
10、(表1-3)(有地方立法规定的除外)后,应在患者出院时将重性精神疾病患者出院信息单重性精神疾病管理治疗工作用表.doc(表1-4)每月定期通知本机构所在地的县级精防机构。后者应每月定期将出院信息单转至患者居住地的县级精防机构。二二.患者的发现和登记患者的发现和登记登记确诊患者县级精防机构应将线索调查和患者报告中明确诊断为重性精神疾病的本地居住患者,以及精神卫生医疗机构治疗后出院的患者,纳入本地区重性精神疾病管理治疗的对象。同时,通知患者居住地的社区卫生服务中心或者乡镇卫生院开展患者管理,提供出院信息单复印件,并要求基层医疗卫生机构上报患者居民个人健康档案相关信息。县级精防机构应及时将出院信息单
11、和患者的相关信息录入全国重性精神疾病管理治疗信息系统。三三.社区社区/乡镇管理乡镇管理在精神卫生专业机构指导下,由社区卫生服务机构或农村卫生服务机构等基层医疗卫生机构承担患者社区/乡镇管理,分为患者基础管理、患者个案管理。根据关于促进基本公共卫生服务逐步均等化的意见要求,所有的社区和农村基层医疗卫生机构均应开展患者基础管理。实施“中央补助地方重性精神疾病管理治疗项目”的地区,应开展患者个案管理。有条件的其他地区,在做好患者基础管理的基础上,可逐步开展患者个案管理。三三.社区社区/乡镇管理乡镇管理(一)患者基础管理危重情况处置询问和检查有无出现暴力、自杀自伤等危险行为,以及急性药物不良反应和严重
12、躯体疾病。若有,对症处理后立即转诊。三三.社区社区/乡镇管理乡镇管理1、分类干预若无上述危重情况,应进一步对患者原有的病情进行评估。检查患者的精神状况,包括感觉、知觉、思维、情感和意志行为、自知力等,询问患者的躯体疾病、社会功能状况、服药情况及各项实验室检查结果等,并根据患者的精神症状是否消失、自知力是否完全恢复和工作、社会功能是否恢复以及患者是否存在药物不良反应或躯体疾病情况,对患者进行分类干预。三三.社区社区/乡镇管理乡镇管理2、病情稳定患者病情稳定患者,指精神症状基本消失,自知力基本恢复,社会功能处于一般或良好状态,无严重药物不良反应,躯体疾病稳定的患者。要求:若无其他异常,基层医疗卫生
13、机构继续执行上级医院制定的治疗方案,3个月时随访。三三.社区社区/乡镇管理乡镇管理3、病情基本稳定患者病情基本稳定患者,指精神症状、自知力、社会功能状况至少有一方面较差,处于“病情不稳定”和“病情稳定”之间的患者。要求:若无其他异常,基层医疗卫生机构的医生可在现用药物基础上在规定剂量范围内调整剂量,必要时与患者原主管精神科执业医生取得联系。调整过一次剂量后,可连续观察4-6周,若患者症状稳定或比上次已有好转,可维持目前治疗方案,3个月时随访。若仍无效果,转诊到上级医院,2周内随访转诊结果。若同时伴有躯体症状恶化或药物不良反应,要查找原因对症治疗,2周时随访,观察治疗效果。若有必要,转诊到上级医
14、院,2周内随访转诊情况。三三.社区社区/乡镇管理乡镇管理4、病情不稳定患者病情不稳定患者,指精神症状明显,自知力缺乏,社会功能较差,有影响社会或家庭的行为,有严重药物不良反应或躯体疾病的患者。要求:基层医疗卫生机构进行对症治疗后建议转诊到上级医院,2周内随访转诊情况。三三.社区社区/乡镇管理乡镇管理5、其他要求(1)每次随访根据患者病情的控制情况,对患者及其家属进行有针对性的健康教育和生活技能训练等方面的康复指导,对家属提供心理支持和帮助。(2)每年应至少进行1次健康检查,可与随访相结合。内容包括血压、体重、空腹血糖,一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查,有条件的地区建议增加血常规、尿
15、常规、血脂、眼底、心电图、大便潜血、B超等项目。(3)有条件的地方建议增加对患者的随访次数和工作内容。三三.社区社区/乡镇管理乡镇管理6、记录和报告基层医疗卫生机构应按照国家基本公共卫生服务规范“重性精神疾病患者管理服务规范”的要求,对确诊的、在家居住患者建立“居民个人健康档案”和重性精神疾病患者个人信息补充表;按规定分类随访干预登记患者,填写重性精神疾病患者随访服务记录表(相关表格参见国家基本公共卫生服务规范)。随访中,发现患者死亡,或者外出打工、迁居他处、走失等原因,或者连续3次失访,基层医疗卫生机构应填写重性精神疾病失访(死亡)患者登记表(表1-5),每月定期上报县级精防机构。重性精神疾
16、病管理治疗工作用表.doc基层医疗卫生机构应每3个月定期将基础管理患者的随访情况填报重性精神疾病社区/乡镇基础管理情况季度报表(表1-6),上报县级精防机构。三三.社区社区/乡镇管理乡镇管理(二)患者个案管理个案管理是指对已经明确诊断的患者,根据患者的社会、经济状况和心理社会功能特点与需求,通过评估患者的功能损害或者面临的主要问题,有针对性地为患者制定阶段性治疗方案,以及生活职业能力康复措施(又称“个案管理计划”)并实施,以使患者的疾病得到持续治疗、生活能力和劳动能力得到恢复,实现帮助患者重返社会生活的目的。只对本工作规范“3.1患者基础管理”中的“病情基本稳定患者”开展个案管理,患者个案管理
17、应在患者基础管理基础上,逐步开展。三三.社区社区/乡镇管理乡镇管理1.人员组成实施患者个案管理的人员应以精防医师和精防护士为主,可以吸收经过相关培训并通过考试的社会工作者、心理卫生人员参加。所有人员组成个案管理组,根据各自的专业特长,分工合作对每一名患者实施管理。个案管理组长一般由精防医师担任,也可以由从事个案管理工作经验丰富的精防护士担任。根据情况,个案管理组可以吸收社区卫生服务站、村卫生室经过相关培训并通过考试的执业(助理)医师、乡村医生、注册护士参加。经当地街道办事处、乡镇政府同意,可以吸收基层民政、公安、残联等单位和组织的民政干事、民警、助残员等相关人员,以及居民委员会、村民委员会的人
18、员参与患者个案管理。三三.社区社区/乡镇管理乡镇管理2.制定个案管理计划在精神科执业医师指导下,个案管理组负责制定患者个案管理计划,其中,用药方案由精神科执业医师制定。个案管理计划分医疗计划、生活职业能力康复计划2个部分。医疗计划主要包括病史采集,患者精神、躯体状况、危险性、服药依从性和药物不良反应检查评估,制定用药方案。生活职业能力康复计划主要包括患者个人日常生活、家务劳动、家庭关系、社会人际交往、社区适应、职业与学习状况、康复依从性与主动性检查评估,提出康复措施等。制定和实施患者个案管理计划首先应当从医疗计划开始。有条件的地方,逐步增加生活职业能力康复计划。三三.社区社区/乡镇管理乡镇管理
19、3.实施个案管理计划个案管理计划由个案管理员负责指导、督促和帮助患者与家属执行。3.2.3.1危险性评估危险性评估共分为6级。0级:无符合以下1-5级中的任何行为。1级:口头威胁,喊叫,但没有打砸行为。2级:打砸行为,局限在家里,针对财物。能被劝说制止。3级:明显打砸行为,不分场合,针对财物。不能接受劝说而停止。4级:持续的打砸行为,不分场合,针对财物或人,不能接受劝说而停止。5级:持管制性危险武器的针对人的任何暴力行为,或者纵火、爆炸等行为。无论在家里还是公共场合。三三.社区社区/乡镇管理乡镇管理个案管理员对新进入个案管理的患者,首先应开展危险性评估。个案管理员在每次随访时,都应进行危险性评
20、估,或根据需要随时进行。一旦发现患者出现危害行为(危险性评估在1级和2级)或者出现严重药物不良反应等需要紧急处置的情况(见“应急医疗处置”部分),应及时请精神科执业医师会诊,同时向个案管理组长报告,增加随访频度,至少1次/周。发现患者危险性评估在3级以上,应及时请精神科执业医师会诊,同时向个案管理组长报告,实时紧急住院治疗。三三.社区社区/乡镇管理乡镇管理管理分级根据以下要求对个案管理患者分级。(1)一级管理(符合下列其中之一):(危险性评估为1-5级)A.半年内出现过口头威胁,喊叫,但没有打砸行为;B.半年内出现过自杀行为或明显自杀企图者;C.半年内有影响社会或家庭的行为者(指冲动、伤人、毁
21、物行为或倾向、或违犯中华人民共和国治安管理处罚法的其他行为);D.半年内有明显幻觉、妄想、行为紊乱者。三三.社区社区/乡镇管理乡镇管理(2)二级管理(符合下列其中之一):(危险性评估为0级)A.经治疗后,精神病性症状基本得到控制,时间持续半年以上、两年以内,基本能按照医嘱维持治疗;B.曾有轻度自伤行为或企图、或有轻度冲动行为但对社会、家庭影响极小,但目前无实施的可能性者;C.病情基本稳定,时间持续半年以上、三年以内,虽不能或基本不能按照医嘱维持治疗,但无自杀、自伤行为或企图、无影响社会或家庭的行为者;D.治疗或者个人生活料理需要别人协助者。三三.社区社区/乡镇管理乡镇管理(3)三级管理(符合下
22、列其中之一):(危险性评估为0级)A.病情稳定或基本稳定时间在两年以上、五年以内,按照医嘱维持治疗者;B.病情稳定或基本稳定时间在三年以上、五年以内,虽不能或基本不能按照医嘱维持治疗者,但无自杀、自伤行为或企图、无影响社会或家庭的行为者。(4)四级管理:(危险性评估为0级)病情稳定或基本稳定时间在五年以上,同时无自杀、自伤行为或企图、无影响社会或家庭的行为者。三三.社区社区/乡镇管理乡镇管理分级干预与报告个案管理员按照“患者基础管理”中分类干预的随访时间要求开展患者随访,填写患者个案管理记录手册(附件2),基层医疗卫生机构应每3个月定期将个案管理患者的随访情况填写重性精神疾病社区/乡镇个案管理
23、情况季度报表(表1-7),上报县级精防机构。三三.社区社区/乡镇管理乡镇管理随访时间要求:一级管理患者,执行“危重情况紧急处理”和“病情不稳定患者”的随访时间要求。二级管理、三级管理患者,执行“病情基本稳定患者”的随访时间要求。四级管理患者,执行“病情稳定患者”的随访时间要求。三三.社区社区/乡镇管理乡镇管理随访内容包括:A.执行患者基础管理的随访内容和要求。B.评估患者危险性和各项心理社会功能,提出个案管理计划更改建议。C.提出管理等级更改建议。D.如发现患者病情变化或者有发生危险性行为的可能,随时向组长报告,必要时向精神科执业医师报告。三三.社区社区/乡镇管理乡镇管理个案管理中需要注意的问
24、题:(1)患者病情不稳定,要及时寻找可能原因,予以相应处理,包括提高治疗依从性措施、调整药物剂量、种类或者用药途径等等。(2)发现患者和家属存在疾病的不良心理反应,要提供心理支持以及家庭教育。(3)发现患者功能缺陷,提供具体的康复指导和训练,介绍到康复机构接受系统康复训练。(4)对于已经恢复工作学习者,提供连续性支持,处理压力和治疗相关问题。(5)与家属建立良好关系,积极争取家属参与个案管理。三三.社区社区/乡镇管理乡镇管理会商与专业指导个案管理组成员每3个月会商“病情基本稳定者”的情况。会商内容包括:A.根据评估结果,修订个案管理计划。B.调整患者管理类别。C.解决诊疗工作中其它问题。D.如
25、遇特殊情况,个案管理组要随时会诊讨论,必要时邀请精神科执业医师参加。精神科执业医师每季度到社区卫生服务中心和乡镇卫生院开展工作。内容包括:A.检查社区/乡镇管理的疑难患者精神状况和躯体状况,制定或更改治疗用药方案。B.指导个案管理组制定或更改个案管理计划。C.帮助解决基层人员在工作中遇到的疑难问题,指导个案管理计划实施。三三.社区社区/乡镇管理乡镇管理社区/乡镇管理中的药物治疗原则社区/乡镇管理中,对重性精神疾病的药物治疗原则应该遵循临床诊疗指南精神病学分册、精神疾病诊疗指南和中国精神疾病防治指南的规定,遵循“安全、早期、适量、全程、有效、个体化”的原则。患者治疗药物处方由精神科执业医师出具。
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- 精神疾病 管理 治疗 工作 规范
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