阿司匹林相关消化道PPT课件.pptx
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1、杨兆忠等.中华糖尿病杂志 2011;3(1):22-26.PPI降低冠心病一、二级预防中阿司匹林相关消化道损伤风险湘雅萍矿合作医院消化内科吴文朝 Case 1例1:患者,陈XX,女,52岁,确诊冠心病1年余,服用阿司匹林1年(100mg,qd),因“解黑便2天”入院;胃镜示十二指肠球部溃疡(A1),大小约0.8cmx0.8cm;Case 2例2:患者,陈XX,男,45岁,脑梗塞1年,一直服用阿司匹林100mg,qd,因“突发剧烈上腹痛6h”入我院急诊科;胃镜示十二指肠球部溃疡(A1)伴狭窄、假憩室;大小约1.0cmX1.2cm;Case 2胃镜后2h出现腹痛持续加剧;普外科会诊,腹部平片示消化
2、道穿孔(其实入院时已穿孔);因长期服用阿司匹林,手术风险大,普外科保守治疗好转出院,2月后复查胃镜示:十二指肠球部溃疡(A2)(已无狭窄)Case 3例3:患者,张XX,女,56岁,高血压II级2年,服用阿司匹林8月,因“解黑便1天”入院,胃镜示胃窦溃疡(A1)Case 4例4:患者,XXX,男,70岁,确诊冠心病,急性心肌梗塞,行冠脉支架术(2枚),术后服用阿司匹林及波立维1周,解暗红色血液1天,血红蛋白50g/L,出现失血性休克;床床边胃镜未见明显出血病灶,结肠镜是距肛门30cm见大量柏油样及暗红色血液,无法继续进境,未发现出血病灶;凌晨行DSA未发现出血病灶,未栓塞治疗;经抑酸扩容纠正休
3、克等积极治疗病情好转,出血停止,持续2周大便潜血阳性,Hb无下降,未复查胃肠镜,未明确诊断。Case 5例5:患者,XXX,男,60岁,因“突发胸痛1天”我院急诊科,有冠心病及服用阿司匹林病史,心电图示急性前壁心肌梗塞,TnI明显升高;立即阿司匹林300mg、波立维100mg等治疗;转心内科予以低分子肝素钙2500单位ih,夜间出现呕血、黑便;转ICU,会诊期间,追问病史(入院前2天已出现解黑便现象);病情恶化,死亡出院;主要内容主要内容l阿司匹林阿司匹林临床床应用及相关消化道用及相关消化道危害危害l识别阿司匹林使用者消化道高阿司匹林使用者消化道高风险人群人群l阿司匹林相关消化道阿司匹林相关消
4、化道损伤处理理策略策略lMUPS剂型的特有型的特有优势主要内容主要内容l阿司匹林阿司匹林临床床应用及相关消化道用及相关消化道危害危害l识别阿司匹林使用者消化道高阿司匹林使用者消化道高风险人群人群l阿司匹林相关消化道阿司匹林相关消化道损伤处理理策略策略lMUPS剂型的特有型的特有优势杨兆忠等.中华糖尿病杂志 2011;3(1):22-26.阿司匹林广泛阿司匹林广泛应用于心用于心脑血管疾病的一血管疾病的一级与二与二级预防防阿司匹林在心血管疾病的一阿司匹林在心血管疾病的一级预防存在争防存在争议阿司匹林在心血管疾病的二阿司匹林在心血管疾病的二级预防防获益益远超超风险1.Rostom A,et al.C
5、ochrane Database Syst Rev 2002;(4):CD0022962.Lanas A,et al.BMC Med 2011;9:38.*一项横断面、多中心观察研究纳入17,105例骨关节炎患者,并对其消化道风险因素、心血管病史、高血压与现行药物治疗情况进行记录,旨在评估骨关节炎患者的消化道与心血管风险特征,4/5正接受NSAID治疗长期期NSAIDNSAID治治疗患者内患者内镜下下溃疡率率为40%40%,其中无症状率高达其中无症状率高达85%85%内镜下溃疡者40%1NSAID相关性溃疡无症状率高达85%1*93.4%患者存在一患者存在一项以上消化道以上消化道风险因素因素2
6、*60.3%患者被定患者被定义为高高风险患者患者2杨兆忠等.中华糖尿病杂志 2011;3(1):22-26.普通普通溃疡特点:慢性、周期性、特点:慢性、周期性、节律性律性NSAIDNSAID相关性相关性溃疡特点:疼痛缺如或无明特点:疼痛缺如或无明显节律性,多律性,多为隐匿性匿性发展;消化道出血可能是唯一症状,出血量展;消化道出血可能是唯一症状,出血量常常较大,甚至可危及生命大,甚至可危及生命VS阿司匹林致消化道阿司匹林致消化道损伤机制机制抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识组.中华内科杂志 2013;52(3):264-270.阿司匹林阿司匹林 对黏膜的保黏膜的保护作用作用 血流量,
7、黏液和血流量,黏液和HCO3-合成合成/分泌分泌 前列腺素(前列腺素(PG)合成)合成 环氧合氧合酶(COX)活性活性白三白三烯等等细胞毒性物胞毒性物质释放放 直接刺激直接刺激GI黏膜黏膜 其他因素:如其他因素:如Hp感染等感染等消化道黏膜消化道黏膜损伤 局部作用全身作用阿司匹林阿司匹林肠溶片溶片 vs.vs.普通片普通片不能降低相关消化道不能降低相关消化道损伤风险阿司匹林局部作用直接刺激并损伤胃肠黏膜全身作用抑制COX环氧化酶活性,减少前列腺素合成消化道黏膜损伤阿司匹林阿司匹林普通片普通片阿司匹林阿司匹林肠肠溶片溶片对阿司匹林消化道损伤贡献较大阿司匹林肠溶片虽然减少了药片在胃酸环境中的分解,
8、减弱了对胃肠黏膜的局部直接刺激作用。但阿司匹林致消化道损伤主要通过抑制COX减少前列腺素合成这一途径,故局部作用的减弱并不足以影响阿司匹林相关消化道损伤风险Abajo FJ,et al.BMC Clin Pharm 2001;1:1.阿司匹林致消化道阿司匹林致消化道损伤在服在服药3 3个月个月时达到高峰达到高峰上消化道出血风险相对风险vs.未用阿司匹林Lanas A.Gut 2006;55:17311738.相比于无相比于无NSAIDNSAID治治疗,即使低,即使低剂量阿司匹林量阿司匹林(100mg/d)(100mg/d)显著增加上消化道著增加上消化道溃疡出血出血风险达达3.73.7倍倍高高剂
9、量阿司匹林量阿司匹林(镇痛痛500mg)低低剂量阿司匹林量阿司匹林(心血管疾病心血管疾病预防防 100mg/d)选择性性环氧化氧化酶抑制抑制剂(昔布昔布类)安乃近安乃近对乙乙酰氨基酚氨基酚NSAIDs上消化道溃疡出血风险增高RR=5.3(95%CI 4.5-6.2)RR=1.5(95%CI 0.9-2.4)RR=0.9(95%CI 0.7-1.1)RR=1.4(95%CI 1.0-2.0)RR=8.7(95%CI 6.8-11.3)RR=3.7(95%CI 3.0-4.5)0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11Lanas A.Gut 2006;55:17311738.无NSAID治
10、疗为参考值(RR=1)阿司匹林普通片和阿司匹林普通片和肠溶片溶片均会增加上消化道出血和穿孔均会增加上消化道出血和穿孔风险Abajo FJ,et al.BMC Clin Pharm 2001;1:1.穿孔穿孔出血出血RR=2.4(95%CI 1.1-5.0)RR=1.6(95%CI 1.1-2.5)RR=2.2(95%CI 1.5-3.2)RR=2(95%CI 1.6-2.4)0 0.5 1 2 3 4 5 6肠溶片溶片普通片普通片肠溶片溶片普通片普通片上消化道溃疡出血风险增高多种多种NSAIDNSAID药物同物同时使用使用显著增加上消化道出血著增加上消化道出血风险单用昔布类单用低剂量阿司匹林低
11、剂量阿司匹林+昔布类上消化道出血风险vs.未使用两种药物单用NSAID单用低剂量阿司匹林低剂量阿司匹林+NSAID上消化道出血风险vs.未使用两种药物Lanas A.Gut 2006;55:17311738.l低剂量阿司匹林+NSAIDl低剂量阿司匹林+昔布类主要内容主要内容l阿司匹林阿司匹林临床床应用及相关消化道用及相关消化道危害危害l识别阿司匹林使用者消化道高阿司匹林使用者消化道高风险人群人群l阿司匹林相关消化道阿司匹林相关消化道损伤处理理策略策略lMUPS剂型的特有型的特有优势阿司匹林所致消化道阿司匹林所致消化道损伤的特点的特点 抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识组.中华内科
12、杂志 2013;52(3):264-270.发生时间:服药后12个月内为消化道损伤的多发阶段,3个月时达高峰剂量:-阿司匹林的抗血栓作用并不随剂量增加而增加 -消化道损伤风险随剂量增大而明显增加 -建议长期使用阿司匹林时应选择最低有效剂量(75-100mg/d)剂型:不同剂型阿司匹林发生消化性溃疡及消化道出血危险的差异无统计学意义年龄:老年患者是抗血小板药物消化道损伤的高危人群,年龄越大,危险越大Hp感染:-Hp感染可加重阿司匹林的消化道损伤作用 -在开始长期抗血小板治疗之前,建议有条件患者应检测并根除Hp联合用药:阿司匹林与其他抗血小板或抗凝药物联用明显增加严重出血发生的 危险,主要以消化道
13、出血为主抗血小板治抗血小板治疗患者消化道患者消化道损伤的的处理流程理流程抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识组.中华内科杂志 2013;52(3):264-270.评估抗血小板治疗的适应证 评估消化道出血的风险(符合下列1项):消化性消化性溃疡及并及并发症病史症病史 消化道出血史消化道出血史 双双联抗血小板治抗血小板治疗或或联合抗凝治合抗凝治疗检测Hp,如阳性则给予治疗 下列2项危险因素:年年龄65岁 使用糖皮质激素 消化不良或胃食管反流病消化不良或胃食管反流病预防性使用PPI或H2RA是否需要使用需要使用NSAIDs治治疗的患者中,的患者中,超超过86%的患者存在的患者存在1个个胃
14、胃肠道道风险因素因素 Lanas A,et al.Ann Rheum Dis 2010;69:1453-1458.在需要使用在需要使用NSAIDs治治疗的患者中,的患者中,超超过86%存在中、高危胃存在中、高危胃肠道道风险患者比例患者比例(%)N=3293中、高危中、高危风险人群人群低低风险人群人群64.3%22.3%13.4%高高风险中等中等风险低低风险86.6%NSAID相关消化道相关消化道损伤的危的危险程度(美国程度(美国 2009)NSAID相关相关溃疡并并发症症预防方案防方案总结(美国(美国 2009)NSAID相关消化道相关消化道损伤危危险因素在患者中的占比因素在患者中的占比Lan
15、as A,et al.BMC Med 2011;9:38.一项横断面、多中心观察研究纳入17,105例骨关节炎患者,并对其胃肠道风险因素、心血管病史、高血压与现行药物治疗情况进行记录,旨在评估骨关节炎患者的胃肠道与心血管风险特征年龄65岁(n=13011)既往消化不良(n=6234)合并使用ASA(n=3652)大剂量NSAID治疗(n=3466)合并使用抗凝剂(n=2159)既往消化性溃疡 (n=2116)合并使用皮质激素 (n=1350)既往溃疡并发症 (n=571)%N=17105主要内容主要内容l阿司匹林阿司匹林临床床应用及相关消化道用及相关消化道危害危害l识别阿司匹林使用者消化道高阿
16、司匹林使用者消化道高风险人群人群l阿司匹林相关消化道阿司匹林相关消化道损伤处理理策略策略lMUPS剂型的特有型的特有优势抗血小板治抗血小板治疗患者消化道患者消化道损伤的的处理流程理流程抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识组.中华内科杂志 2013;52(3):264-270.评估抗血小板治疗的适应证 评估消化道出血的风险(符合下列1项):消化性消化性溃疡及并及并发症病史症病史 消化道出血史消化道出血史 双联抗血小板治疗或联合抗凝治疗检测Hp,如阳性则给予治疗 下列2项危险因素:年年龄65岁 使用糖皮质激素 消化不良或胃食管反流病消化不良或胃食管反流病预防性使用PPI或H2RA是否降低
17、抗血小板治降低抗血小板治疗和和应用用NSAIDNSAID的胃的胃肠道道风险20082008,2010 ACCF/ACG/AHA2010 ACCF/ACG/AHA专家共家共识更新更新 1.Bhatt DL,et al.J Am Coll Cardiol 2008;52(18):1502-1517.2.Abraham NS,et al.Am J Gastroenterol 2010;105(12):2533-49.l由于NSAID与抗血小板制剂(特别是阿司匹林)可以增加患者溃疡性胃肠道合并症的危险,故对于高危患者应给于必要的胃肠道保护性治疗l联合应用阿司匹林与抗凝药物(包括华法林、普通肝素和低分子
18、量肝素)可以显著增加有临床意义的出血事件的危险性,其中多数为上消化道出血,且患者需要同时应用PPIl与单用抗血小板药物相比,加用PPI或H2RA可降低上消化道出血危险,而PPI的疗效优于H2RAl对于上消化道出血风险较低者,不建议常规预防性应用PPI或H2RA2010年专家共识2008年专家共识更新更新更新更新国内外共国内外共识和指南和指南强烈推荐烈推荐PPIPPI是防治阿司匹林相关消化道是防治阿司匹林相关消化道损伤的首的首选药物物1.Bhatt DL,et al.J Am Coll Cardiol 2008;52(18):1502-1517.2.Abraham NS,et al.Am J G
19、astroenterol 2010;105(12):2533-49.3.抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识组.中华内科杂志 2013;2(3):264-252.2008 ACCF/ACG/AHA降低抗血小板治疗和应用NSAID的胃肠道风险2010 ACCF/ACG/AHA专家共识更新 2012抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识THANK YOUSUCCESS2024/2/28 周三30.Plachetka et al.American Gastroenterological Association Meeting 2003.胃酸与胃酸与NSAIDsNSAIDs所致上消化
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