腹膜透析病人营养不良的诊治ppt课件.ppt
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1、1腹膜透析病人营养不良的诊治腹膜透析病人营养不良的诊治武汉协和医院武汉协和医院营养不良的发生率营养不良的发生率 营养指标及评估营养指标及评估 营养不良的发生机制营养不良的发生机制 营养不良的治疗原则营养不良的治疗原则内容概要内容概要营养不良的发生率营养不良的发生率18-56%18-56%时间时间国家国家/地区地区腹透病人数腹透病人数营养不良营养不良%1991年年美国美国22440.6%1995年年意大利意大利22442.3%1999年年韩国韩国9846.9%2000年年日本日本23929%2001年年中国北京中国北京9048%董捷等。中华医学杂志。2002;82(1):61-65 营养不良的发
2、生率营养不良的发生率 营养指标及评估营养指标及评估 营养不良的发生机制营养不良的发生机制 营养不良的治疗原则营养不良的治疗原则内容概要内容概要营养营养DARG指标指标饮食蛋白食蛋白质和能量的和能量的摄入入Dietaryproteinandenergyintake人体人体测量指量指标Anthropometric内内脏和躯体蛋白和躯体蛋白质的的储存存VisceralProteinRestoration主主观综合性合性营养养评估估SGAD饮食蛋白质和能量摄入饮食蛋白质和能量摄入饮食蛋食蛋饮食蛋白食蛋白质和能量的和能量的摄入入白白质和能量的和能量的摄入入直接直接饮食食记录法:法:DEI:35Kcal/
3、kg/d(=60y)DPI:1.2-1.3g/kg/d,50%优质蛋白蛋白24小小时回回顾法,法,3-7天日天日记法法间接反映接反映摄食的食的nPNA(氮出氮出现率相当蛋白率相当蛋白质)分解代分解代谢旺盛,旺盛,PNA高估高估DPI合成代合成代谢旺盛,旺盛,PNA低估低估DPI评估评估“D”直接法直接法优于于间接法接法3天天饮食食记录法可行法可行客客观、耐心、熟、耐心、熟练A人体测量指标人体测量指标直接直接测量量体重指数、三体重指数、三头肌皮褶厚度肌皮褶厚度脂肪脂肪上臂肌上臂肌围/肌面肌面积、瘦体重瘦体重肌肉肌肉间接接测量量细胞内外液、胞内外液、总体水、脂肪、体水、脂肪、瘦体重瘦体重生物生物电
4、阻抗、阻抗、双能双能X线吸收吸收仪 易于易于测量,但主量,但主观性性强较准确,但准确,但仪器昂器昂贵,非常,非常规法法研究结果研究结果(4.44%)(6.67%)(13.33%)体重指数体重指数 18.5 三头肌皮褶厚度三头肌皮褶厚度 男男6mm,女女12mm 上臂肌围上臂肌围 男男22cm,女女18cm腹透病人人体测量指标异常率腹透病人人体测量指标异常率董捷等。营养学报,2002;24(2):176-180评估评估“A”脂肪量无减少脂肪量无减少测量量主主观性性强无无东方方人人标准准同一个体同一个体动态观察察Nelson EE.AJKD,1990;16:32-37R内在和躯体蛋白质的储存内在和
5、躯体蛋白质的储存白蛋白:最白蛋白:最为广泛,受感染、水广泛,受感染、水负荷、蛋白荷、蛋白丢失影失影响。响。(4g/dl异常异常)前白蛋白:半衰期前白蛋白:半衰期2至至3天,受天,受肾功能及同上因素影功能及同上因素影响。响。(30mg/dl异常)异常)转铁蛋白:半衰期蛋白:半衰期8天,受感染,天,受感染,铁状状态(失血、促失血、促红素及素及铁剂)影响。)影响。血肌血肌酐和肌和肌酐指数:指数:对稳定透析者,反映定透析者,反映饮食蛋白食蛋白质量和肌肉重量。量和肌肉重量。估算估算瘦体重瘦体重(LBM)(男男70%,女女60%体重体重为异常)异常)评价价项目目:既既往往体体重重变化化、饮食食变化化、胃胃
6、肠道道症症状状,皮皮下下脂脂肪肪和和肌肉消耗程度。肌肉消耗程度。营养正常、养正常、轻中度中度营养不良、重度养不良、重度营养不良养不良分分为四四项七七级法、四法、四项三三级法等法等 优点:点:简单、经济、易于开展,与多、易于开展,与多项营养指养指标相关性好。相关性好。G主观综合性营养评估主观综合性营养评估SGA腹透病人腹透病人SGASGA各组间营养指标比较各组间营养指标比较 营养指标营养指标营养良好营养良好N=47轻中营轻中营养不良养不良N=31重度营重度营养不良养不良N=12DEI(kcal/kg/d)DPI(g/kg/d)Alb(g/L)PA(mg/dL)nPNA(g/kg/d)LBM(kg
7、)9.846.56 0.870.2435.466.24 0.258.64 1.040.22 0.6312.64 26.046.57 0.630.20 34.344.01 34.6610.62 1.010.18 38.057.78 20.746.21*0.470.12*27.805.46*32.8415.63*0.80 0.27*29.095.67*三组间均数比较三组间均数比较*P0.05*P0.01*P0.7823例DPI0.7865.2%65.2%43.5%43.5%23.8%23.8%57.1%57.1%韩庆烽等。2003年,待发表。中国腹透病人合适的蛋白质摄入量中国腹透病人合适的蛋白质摄
8、入量?n绝大多数正常人DPI于0.75g/kg/day水平可维持正常的生理状态n理论上,腹透病人的DPI水平在0.76g/kg/day时可保持良好的氮平衡Kopple JD.AJKD,2001;38(4sl):68-73n实际上,本组腹透病人DPI在0.78g/kg/day以下并未严重影响营养状况。DOQI推荐标准是否过高?中国腹透病人的合适摄入量?营养不良的发生机制营养不良的发生机制营养物养物质摄入不足入不足营养物养物质的的丢失增多失增多蛋白蛋白质分解代分解代谢增加增加蛋白蛋白质5-15g/d氨基酸氨基酸2-3g/d分子量大小分子量大小腹膜炎腹膜炎腹膜腹膜转运方式运方式 营养不良的发生机制营
9、养不良的发生机制营养物养物质摄入不足入不足营养物养物质的的丢失增多失增多蛋白蛋白质分解代分解代谢增加增加透析不充分残余肾功能内分泌激素失衡代谢性酸中毒急慢性炎症合并症:糖尿病心血管疾病、透析不充分、残余肾功能和营养的关系透析不充分、残余肾功能和营养的关系透析不充分透析不充分残余残余肾功能下降功能下降营养状况差养状况差增加透析增加透析剂量量Mak SK,et al.AJKD,2001;36(1):105-114透析充分透析充分?随访随访2 2年后营养状况和残余肾功能变化年后营养状况和残余肾功能变化GFR 0.040.14-0.060.33 0.871.63-0.741.15总Kt/V 1.520
10、.49-0.300.422.090.82-0.060.64总CCr 49.613.4-8.313.7 66.230.5 -7.024.9高容量状态发生率10.0%66.7%(P=0.027*)心血管病发生率 30.0%75.0%(P=0.035*)A组(营养状况好转组 B组(营养状况恶化组)项目 测定 差值 测定值 差值韩庆烽等。2003年,待发表。透析不充分和残余肾功能的关系透析不充分和残余肾功能的关系残余残余肾功能下降功能下降营养状况差养状况差增加透析增加透析剂量量透析充分透析充分容量容量负荷增加荷增加?内分泌激素分内分泌激素分泌紊乱泌紊乱?炎症、心血管疾病和营养不良的关系(炎症、心血管疾
11、病和营养不良的关系(MIAMIA)腹透病人炎症的来源?腹透病人炎症的来源?狭狭义上:各种病原微生物在身体各部位的上:各种病原微生物在身体各部位的感染;就腹透而言,尤以腹膜炎和感染;就腹透而言,尤以腹膜炎和导管相关管相关感染多感染多见。广广义上:上:尿毒症、腹透尿毒症、腹透过程本身程本身;手;手术、创伤、肿瘤、瘤、结缔组织病、肝病等。病、肝病等。炎症最敏感而特异的指炎症最敏感而特异的指标是是CRP炎症与心血管病炎症与心血管病炎症反应IL-6CRP激活补体斑块形成M 进入硬化斑块 动脉硬化 慢性心衰低氧血症组织淤血胆固醇 晶体炎症与营养不良炎症与营养不良 炎症 细胞因子释放 加重厌食减少活动 分解
12、代 谢增强 营养不良机体机体抵御抵御机能机能下降下降营养不良与心血管病营养不良与心血管病 营养不良心肌和肌原纤维量下降Apo-B加速动脉硬化加重高凝 高粘程度慢性心衰动脉硬化营养不良与心血管病营养不良与心血管病 慢性心衰 营养不良肠道水肿,吸收下降活动少,瘦体重下降低钠饮食,食欲下降交感兴奋,分解增强炎症 营养不良炎症:尤指慢性的炎症状态 营养不良:以公认的SGA为评估标准心血管疾病:慢性心衰和心脑血管疾病动脉硬化心血管疾病MIA90例腹透病人例腹透病人MIA研究研究纳入对象:CAPD病人90例q稳定CAPD3个月以上q1月内无腹膜炎及其他部位感染,未接受营养治疗q无手术、创伤、肿瘤、结缔组织
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