医疗护理文件应用PPT课件.ppt
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1、1第二节第二节医疗护理文件的记录方法医疗护理文件的记录方法2 2第一节第一节医疗护理文件的重要意义医疗护理文件的重要意义3 3 1 1请请点点击击按按钮钮进进入入复习题复习题重点重点2本章重点难点 本章重点本章重点是病案记录的原则,医嘱的内容、种类、处是病案记录的原则,医嘱的内容、种类、处理原则、方法及注意事项,护理记录单和护理病历的书写。理原则、方法及注意事项,护理记录单和护理病历的书写。本章难点本章难点是医嘱的处理、护理记录单的书写。在学习过程是医嘱的处理、护理记录单的书写。在学习过程中通过教师的讲解、示教及实践等方式学习有关内容。通中通过教师的讲解、示教及实践等方式学习有关内容。通过自学
2、拓展知识面,利用过自学拓展知识面,利用学习指导学习指导检验所学知识的掌检验所学知识的掌握情况。握情况。3 医疗护理文件又称医疗护理文件又称“病历病历”或或“病案病案”。记录记录患者疾病的发生、发展和转归的全过程,对患者疾病的发生、发展和转归的全过程,对疾病的疾病的诊断和治疗有重要的价值诊断和治疗有重要的价值 其中有一部分内容由护士负责书写,它是其中有一部分内容由护士负责书写,它是护理护理人员观察病情、实施护理措施的原始文字记人员观察病情、实施护理措施的原始文字记载,是载,是档案资料的重要组成部分,且具有法律效力档案资料的重要组成部分,且具有法律效力内容:门诊病历、住院病历内容:门诊病历、住院病
3、历第一节 医疗护理文件的重要意义4 一、重要意义一、重要意义1.是诊断、治疗、护理的重要依据是诊断、治疗、护理的重要依据 2.2.提供病人的信息资料提供病人的信息资料 3.3.提供医疗教学与科研的重要资料提供医疗教学与科研的重要资料4.4.提供法律依据提供法律依据 5.5.提医疗质量、技术水平评价依据提医疗质量、技术水平评价依据6.6.提供防病治病和流行病学的依据提供防病治病和流行病学的依据-是评价医疗质量和医务人员业务素质的依据;是衡是评价医疗质量和医务人员业务素质的依据;是衡量医院科学管理水平高低的标志之一量医院科学管理水平高低的标志之一 医疗护理文件的重要意义医疗护理文件的重要意义5认真
4、、具体、准确、及时、真实、完整、全面认真、具体、准确、及时、真实、完整、全面运用医学术语,措词简单、清楚、扼要运用医学术语,措词简单、清楚、扼要用蓝钢笔书写逐项填写,字体公整,表格整洁用蓝钢笔书写逐项填写,字体公整,表格整洁不可任意涂改,涂改处要盖章或签全名,以示负责不可任意涂改,涂改处要盖章或签全名,以示负责署名处签全名,签名者要为自己书写的文件负责署名处签全名,签名者要为自己书写的文件负责 -病人的基本资料必须准确无误病人的基本资料必须准确无误 -记录者必须是执行者,内容为客观事实记录者必须是执行者,内容为客观事实 -记录时间时,应为实际给予药物、治疗、护理的时间记录时间时,应为实际给予药
5、物、治疗、护理的时间 -有书写错误时,应在错误处划线删除并在上面签名有书写错误时,应在错误处划线删除并在上面签名 医疗护理文件的重要意义二、表格书写的原则二、表格书写的原则6第二节第二节 医疗护理文件的记录医疗护理文件的记录一、体温单一、体温单 体温单记录了病人的生命体征和其他情况,通过阅读可以了体温单记录了病人的生命体征和其他情况,通过阅读可以了解疾病的变化与转归,为迅速掌握病情提供重要依据。因此,病解疾病的变化与转归,为迅速掌握病情提供重要依据。因此,病人在住院期间,体温单应排列在住院病历的首页,以便查阅人在住院期间,体温单应排列在住院病历的首页,以便查阅(表(表21-1)。)。(一)体温
6、单的内容(一)体温单的内容 体温单包括:病人的姓名、科别、病室、床号、入院日期、体温单包括:病人的姓名、科别、病室、床号、入院日期、住院号;体温、脉搏、呼吸、血压;出入院、手术、分娩、转科住院号;体温、脉搏、呼吸、血压;出入院、手术、分娩、转科或死亡时间;病人出入量、体重、药物过敏及其他情况等。或死亡时间;病人出入量、体重、药物过敏及其他情况等。7 (二)体温单的填写方法(二)体温单的填写方法 1 1眉栏眉栏(1 1)用蓝钢笔填写姓名、科别、病室、床号、入院日期和住院号等项目。)用蓝钢笔填写姓名、科别、病室、床号、入院日期和住院号等项目。(2 2)“入院日期入院日期”栏:用蓝钢笔填写,每页第栏
7、:用蓝钢笔填写,每页第1 1天填写年、月、日,中间用短天填写年、月、日,中间用短线隔开如线隔开如“2004200401011313”,其余,其余6 6天只填日。如在天只填日。如在6 6天中遇有新的月份或天中遇有新的月份或年度开始时,则应填写月、日或年、月、日。年度开始时,则应填写月、日或年、月、日。(3 3)“住院日数住院日数”栏:以阿拉伯数字用蓝笔填写,自入院日起连续写至出院日。栏:以阿拉伯数字用蓝笔填写,自入院日起连续写至出院日。(4 4)“术后日数术后日数”栏:用红钢笔填写手术或分娩后日期,以手术(或分娩)的次日为栏:用红钢笔填写手术或分娩后日期,以手术(或分娩)的次日为术后(或分娩后)
8、第一日,用阿拉伯数字依次填写至第术后(或分娩后)第一日,用阿拉伯数字依次填写至第1414日止;如在日止;如在1414天内再次手天内再次手术,则停写第一次手术天数,于第二次手术当日写术,则停写第一次手术天数,于第二次手术当日写-0-0,连续填写至,连续填写至1414天为止。天为止。第二节第二节 护理相关文件的书写护理相关文件的书写8 2 240404242之间之间(1 1)填写内容:)填写内容:用红钢笔在相应时间栏内填写入院、手术、分娩、转用红钢笔在相应时间栏内填写入院、手术、分娩、转科、出院和死亡的时间。科、出院和死亡的时间。(2 2)填写方法:)填写方法:纵行填写,如纵行填写,如“手术手术九
9、时十分九时十分”(表(表21-121-1),其中),其中破折号占两小格;如果时间与体温单上的整点时间不一致时,填写在破折号占两小格;如果时间与体温单上的整点时间不一致时,填写在靠近侧的时间栏内。如靠近侧的时间栏内。如“八时十分入院八时十分入院”则填写在则填写在“1010”栏内,下午栏内,下午“十三时二十分十三时二十分”手术,则填写在手术,则填写在“1414”栏内。栏内。(3 3)手术不写具体手术名称。)手术不写具体手术名称。第二节第二节 护理相关文件的书写护理相关文件的书写9 3 3体温、脉搏、呼吸曲线体温、脉搏、呼吸曲线(1 1)体温曲线)体温曲线 1 1)体温从)体温从3535至至4242
10、每一大格为每一大格为11,每一小格为,每一小格为0.20.2 在在3737处用红横线明显标识。处用红横线明显标识。2 2)用蓝笔绘制,口温符号为)用蓝笔绘制,口温符号为“”、腋温为、腋温为“”、肛温、肛温 为为“”,相邻两次符号之间用蓝线相连。,相邻两次符号之间用蓝线相连。3 3)物理或药物降温)物理或药物降温30min30min后所测温度,用红圈后所测温度,用红圈“”表示,表示,绘在降温前体温符号的同一纵格内,并以红虚线与降温前温绘在降温前体温符号的同一纵格内,并以红虚线与降温前温 度相连,下次所测体温符号与降温前的体温符号以蓝线相连。度相连,下次所测体温符号与降温前的体温符号以蓝线相连。第
11、二节第二节 护理相关文件的书写护理相关文件的书写10 (2 2)脉搏曲线)脉搏曲线 1 1)脉率从)脉率从2020次次/min/min至至180180次次/min/min,每一大格为,每一大格为2020次次/min/min,每一小格为,每一小格为4 4次次/min/min,在,在8080次次/min/min处用红横线明显标识。处用红横线明显标识。2)用红笔绘制,脉率符号为红实点用红笔绘制,脉率符号为红实点“”,心率符号用红圈心率符号用红圈“”。相相邻的脉率或心率用红线相连。邻的脉率或心率用红线相连。3 3)绌脉时相邻心率用红线相连,在脉率和心率之间用红笔划线填满。如)绌脉时相邻心率用红线相连,
12、在脉率和心率之间用红笔划线填满。如体温和脉搏在同一点上,应先绘制蓝色体温符号,外划红圈以表示脉体温和脉搏在同一点上,应先绘制蓝色体温符号,外划红圈以表示脉搏搏。(3 3)呼吸曲线)呼吸曲线 呼吸从呼吸从1010次次/min/min至至4040次次/min/min,每一大格为,每一大格为1010次次/min/min,每一小格为,每一小格为2 2次次/min/min,用蓝笔绘制,符号为,用蓝笔绘制,符号为“”,相邻的呼吸符号用蓝线相连。,相邻的呼吸符号用蓝线相连。第二节第二节 护理相关文件的书写护理相关文件的书写11 4 4底栏底栏 (1 1)各栏已注明计量单位名称,只需填写阿拉伯数字。)各栏已注
13、明计量单位名称,只需填写阿拉伯数字。(2 2)入量:用蓝笔记前一日)入量:用蓝笔记前一日24h24h的摄入总量。的摄入总量。(3 3)大便次数:每日记录一次,用蓝钢笔记前一日的大)大便次数:每日记录一次,用蓝钢笔记前一日的大 便次数,未排大便记便次数,未排大便记“0 0”,大便失禁以,大便失禁以“*”表示,表示,灌肠以灌肠以“E E”表示。灌肠后排便一次以表示。灌肠后排便一次以“1/E1/E”表示,表示,“1 12 2/E/E”表示自行排便表示自行排便1 1次,灌肠后又排便次,灌肠后又排便2 2次。次。(4 4)尿量:用蓝笔记前一日)尿量:用蓝笔记前一日24h24h的总量,导尿(持续的总量,导
14、尿(持续 导尿)后的尿量以导尿)后的尿量以“C C”表示。如表示。如1800/C1800/C表示导尿病人表示导尿病人 排尿排尿1800ml1800ml。第二节第二节 护理相关文件的书写护理相关文件的书写12 (5 5)血压:用蓝钢笔以分数式记录于体温单的血压栏内。)血压:用蓝钢笔以分数式记录于体温单的血压栏内。(6 6)体重:按公斤()体重:按公斤(kgkg)计算,用蓝钢笔填写,新入院)计算,用蓝钢笔填写,新入院病人所测体重记于相应时间栏内,住院病人每周应测量体病人所测体重记于相应时间栏内,住院病人每周应测量体重一次。重一次。(7 7)药物过敏:用蓝钢笔填写皮内过敏试验阳性药物或)药物过敏:用
15、蓝钢笔填写皮内过敏试验阳性药物或发生过敏反应药物的名称,用红钢笔在括号中标注阳性反发生过敏反应药物的名称,用红钢笔在括号中标注阳性反应应“(+)”,并于每次添加体温单时转抄过来。,并于每次添加体温单时转抄过来。13二、医嘱单二、医嘱单 医嘱是医生根据病人病情需要拟定的治疗计划和护理医嘱是医生根据病人病情需要拟定的治疗计划和护理措施的书面嘱咐。医嘱单是医护人员共同实施治疗和护理措施的书面嘱咐。医嘱单是医护人员共同实施治疗和护理的重要依据,也是护士执行医嘱、完成治疗的核查依据,的重要依据,也是护士执行医嘱、完成治疗的核查依据,分为长期医嘱单和临时医嘱单。分为长期医嘱单和临时医嘱单。(一)医嘱的内容
16、(一)医嘱的内容 医嘱的内容包括:日期、时间、床号、姓名、护理常医嘱的内容包括:日期、时间、床号、姓名、护理常规、隔离种类、护理级别、饮食、体位、药物(名称、剂规、隔离种类、护理级别、饮食、体位、药物(名称、剂量、浓度、方法)等、各种检查、治疗、术前准备和医生、量、浓度、方法)等、各种检查、治疗、术前准备和医生、护士签名等。护士签名等。第二节第二节 护理相关文件的书写护理相关文件的书写14 (二)医嘱的种类(二)医嘱的种类1.长期医嘱长期医嘱 有效时间在有效时间在24h以上,当医生注明停止时间后即失效。以上,当医生注明停止时间后即失效。2.临时医嘱临时医嘱 有效时间在有效时间在24h以内,应在
17、短时间内执行,一般只执行以内,应在短时间内执行,一般只执行一次。有的需要立即执行。一次。有的需要立即执行。3.备用医嘱备用医嘱 分长期备用医嘱和临时备用医嘱两种。分长期备用医嘱和临时备用医嘱两种。(1)长期备用医嘱(长期备用医嘱(prn):):有效时间在有效时间在24h以上,必要时使用,以上,必要时使用,两次执行之间有时间间隔,由医生注明停止时间方可失效。两次执行之间有时间间隔,由医生注明停止时间方可失效。(2)临时备用医嘱(临时备用医嘱(sos):):仅在仅在12h内有效,必要时使用,只执内有效,必要时使用,只执行一次,过期尚未执行则自动失效。行一次,过期尚未执行则自动失效。第二节第二节 护
18、理相关文件的书写护理相关文件的书写15 (三)医嘱的处理方法(三)医嘱的处理方法 1 1长期医嘱长期医嘱 医生开写在长期医嘱单上,注明日期和医生开写在长期医嘱单上,注明日期和时间并签全名。护士将长期医嘱栏内的医嘱分别转抄至各种时间并签全名。护士将长期医嘱栏内的医嘱分别转抄至各种执行单上(如服药单、注射卡、治疗单、饮食单等),注明执行单上(如服药单、注射卡、治疗单、饮食单等),注明执行时间并签全名。定期执行的长期医嘱应在执行单上注明执行时间并签全名。定期执行的长期医嘱应在执行单上注明具体的执行时间,具体的执行时间,2 2临时医嘱临时医嘱 医生开写在临时医嘱单上,注明日期和时医生开写在临时医嘱单上
19、,注明日期和时间并签全名。需要立即执行的医嘱,护士在执行后,写上执间并签全名。需要立即执行的医嘱,护士在执行后,写上执行时间并签全名。有限定执行时间的临时医嘱,护士应转抄行时间并签全名。有限定执行时间的临时医嘱,护士应转抄到临时治疗本或交班记录本上。会诊、手术、检验等各种申到临时治疗本或交班记录本上。会诊、手术、检验等各种申请单应及时转送到有关科室。请单应及时转送到有关科室。第二节第二节 护理相关文件的书写护理相关文件的书写16 3 3备用医嘱备用医嘱 (1 1)长期备用医嘱:长期备用医嘱:医生开写在长期医嘱单上,按长医生开写在长期医嘱单上,按长期医嘱处理。每次执行后,在临时医嘱单上记录执行时
20、间期医嘱处理。每次执行后,在临时医嘱单上记录执行时间并签全名,供下一班次参考。每次执行前须先了解上一班并签全名,供下一班次参考。每次执行前须先了解上一班次的执行时间。次的执行时间。(2 2)临时备用医嘱:临时备用医嘱:医生开写在临时医嘱单上,待病医生开写在临时医嘱单上,待病人需要时执行,执行后按临时医嘱处理。过时未执行,护人需要时执行,执行后按临时医嘱处理。过时未执行,护士应用红笔在该项医嘱栏内写士应用红笔在该项医嘱栏内写“未用未用”两字。两字。4 4停止医嘱停止医嘱 护士在执行单或各种卡片上注销相应护士在执行单或各种卡片上注销相应项目,注明停止的日期与时间,签全名;然后在医嘱单原项目,注明停
21、止的日期与时间,签全名;然后在医嘱单原医嘱内容的停止日期和时间栏内注明停止的日期与时间,医嘱内容的停止日期和时间栏内注明停止的日期与时间,并在执行者栏内签全名。并在执行者栏内签全名。第二节第二节 护理相关文件的书写护理相关文件的书写17 (四)重整医嘱(四)重整医嘱 凡长期医嘱单超过凡长期医嘱单超过3 3页,或医嘱调整项目较多时要重页,或医嘱调整项目较多时要重整医嘱。重整医嘱时,在最后一行医嘱下面用红笔划一横整医嘱。重整医嘱时,在最后一行医嘱下面用红笔划一横线,在红线下面用红笔写上线,在红线下面用红笔写上“重整医嘱重整医嘱”四字,再将需要四字,再将需要继续执行的长期医嘱按原来日期排列顺序,抄录
22、在红线以继续执行的长期医嘱按原来日期排列顺序,抄录在红线以下的医嘱单上,抄录完毕需两人核对无误后,填写上抄写、下的医嘱单上,抄录完毕需两人核对无误后,填写上抄写、核对者的签名。核对者的签名。凡转科、手术或分娩后也要重整医嘱,即在原医嘱最凡转科、手术或分娩后也要重整医嘱,即在原医嘱最后一行下面用红笔划一横线,以示前面医嘱一律作废,并后一行下面用红笔划一横线,以示前面医嘱一律作废,并在红线下面用红笔写上在红线下面用红笔写上“转科医嘱转科医嘱”、“手术医嘱手术医嘱”、“分娩医嘱分娩医嘱”,然后重新开写医嘱,核对后签名。,然后重新开写医嘱,核对后签名。第二节第二节 护理相关文件的书写护理相关文件的书写
23、18 (五)医嘱的处理原则和注意事项(五)医嘱的处理原则和注意事项 1.1.先急后缓先急后缓 处理或执行医嘱应先判断医嘱的轻重缓处理或执行医嘱应先判断医嘱的轻重缓急,合理安排执行顺序。急,合理安排执行顺序。2.2.先临时,后长期先临时,后长期 先执行临时医嘱,后执行长期医嘱。先执行临时医嘱,后执行长期医嘱。3.3.先执行,后转抄先执行,后转抄 即处理医嘱时,应先执行,后转抄即处理医嘱时,应先执行,后转抄到执行单上。到执行单上。4.4.医嘱必须经医生签名后方可生效医嘱必须经医生签名后方可生效 一般情况下不执行一般情况下不执行口头医嘱,在抢救或手术过程中医生提出口头医嘱时,护士口头医嘱,在抢救或手
24、术过程中医生提出口头医嘱时,护士必须向医生复诵一遍,双方确认无误后方可执行,但事后需必须向医生复诵一遍,双方确认无误后方可执行,但事后需及时由医生补写医嘱。及时由医生补写医嘱。第二节第二节 护理相关文件的书写护理相关文件的书写19 5 5抄写及处理医嘱时,注意力要集中,做到认真、抄写及处理医嘱时,注意力要集中,做到认真、细致、准确、及时。要求字迹清楚,护士不得任意涂改。细致、准确、及时。要求字迹清楚,护士不得任意涂改。6 6严格执行查对制度,发现有疑问,必须核对清楚严格执行查对制度,发现有疑问,必须核对清楚后方可执行。医嘱须每班、每日核对,每周总查对,查对后方可执行。医嘱须每班、每日核对,每周
25、总查对,查对后签名。后签名。7 7凡需下一班执行的临时医嘱要交班,并在护士交凡需下一班执行的临时医嘱要交班,并在护士交班记录上注明。班记录上注明。第二节第二节 护理相关文件的书写护理相关文件的书写20 三、护理记录单三、护理记录单 护理记录是病人住院期间,护士对病人实施整体护理全过程的真实护理记录是病人住院期间,护士对病人实施整体护理全过程的真实记录。护理记录分为一般病人护理记录和危重病人护理记录。记录。护理记录分为一般病人护理记录和危重病人护理记录。(一)一般病人护理记录(一)一般病人护理记录 1 1记录内容记录内容 包括病人的姓名、科别、住院病历号、床号、页码、包括病人的姓名、科别、住院病
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