医保知识培训图文PPT课件.ppt
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1、医保知医保知识培培训 澧澧澧澧县县县县人民医院人民医院人民医院人民医院 汪汪汪汪学萍学萍学萍学萍.v医保政策解读医保政策解读2提 纲v我院医保管理相关规定我院医保管理相关规定v我院医保状况分析我院医保状况分析134v医保考核指标医保考核指标33一、2016年全院住院诊治人次分布情况1、全院住院人次分布情况我院医保状况分析其它1105723.39%城乡医保 32675 69.13%职保35327.48%住院总人次:47264我院医保状况分析2、2016年医保住院人次分布情况城乡医保 32675 90.24%职保职保35323532 9.76%9.76%医保总人次:36207我院医保状况分析3、2
2、016年医保出院人次与2015年比较317531753532353235357 711.24%11.24%276702767032675326755005005 518.09%18.09%人次人次人次人次我院医保状况分析4、2016年医保基金运行情况22292229115011501466146631631627.48%27.48%1550667986798858385831785178526.26%26.26%万元万元万元万元8一、职工医保l1、住院补偿程序 每年的12月31日为医保年度结转。每一个医保年度第1次起付线为500元,第2次和第3次住院起付线分别为400元。报销比例按可报费用的9
3、0%予报销,全 年累计可报销费用10万元可报94%,全 年大病报销封顶线为30万元。医 保 政 策 解 读自付部分由以下组成起付线;全自费费用;3个目录范围内先行自付比例费用;可报销费用中按政策自付比例的费用。住院期间交足自付部份,以免耽误治疗。医 保 政 策 解 读2 2、医疗服务、医疗服务管理管理参保人员入院时,应认真核实其身份证和IC卡,要求参保参保人员住院时随身携带身份证,杜绝冒名顶替,发现人、证不符时应及时扣留IC卡和保留身份证复印件,拒绝按医保患者办理入院手续,并及时通知县医保处。严格执行入出院指标。坚持先门诊治疗再住院治疗。严格执行入、出院和重症监护病房收治标准,不得推诿符合住院
4、条件的参保人员住院,也不得将不符合住院条件的参保人员收住入院,不得以指标控制为由,将未出院标准的参保患者催赶出院或自费住院。因拒收危重病人所造成的病情加重、死亡等严重后果的,由我院承担全部责任。应及时为符合出院条件的参保人员办理出院手续。医 保 政 策 解 读 加强住院管理。必须依据护理级别对参保患者住院期间进行在院在床管理,患者应24小时在院在床。县医保处查房时患者未随身携带身份证备查的,每人次扣款500元,发现未在院在床的,视同挂床住院;病历审核中出现三测单上外出视为挂床处理。对挂床住院的医疗费不予结算,且按协议指标中人均费用标准的1-3倍予以拒付。医 保 政 策 解 读 因病情需要使用全
5、自费的药品、诊疗项目、医疗服务设施项目时,须逐项填写澧县医保病人全自费项目同意书,经参保患者或家属签字确认后方能使用(术中用药可事后补签)。凡未经患者或家属签字认可或填写内容不全、不准的,县医保处和参保患者均有权拒付。使用体内放置材料或一次性贵重耗材时,必须填写澧县医保高值耗材申请表,费用在500元以上时报本院医保办审批,费用在2000元以上时报县医保处审批,否则视为违规费用,不予支付。住院号1702070192患者,诊断“冠心病心绞痛型”于2月18日在C臂下行PTCA+STENT术,使用的高值耗材:球囊4305元、高压球囊4305元、血管支架12154元448616元,主治医生未能履行审批手
6、续,上周县医保审核视为违规费用。医 保 政 策 解 读如:医 保 政 策 解 读 参保人员就诊建立门诊及住院病历,及时详细记录就诊情况,化验检查、用药治疗应在病程记录中说明,并有结果分析。做到票据、费用、住院医嘱、治疗单(记录)和病程记录等“五吻合”。严格掌握各项化验和检查的适应症,不能将一些不必要的检查和特殊项目列为常规检查。特殊检查(彩超、CT、MRI、动态心电图、胃镜等高值检查)必须填写澧县医保特殊检查治疗申请表,未经病人或家属认同的每例扣责任人50元,经治医生未履行告知义务且代签的予以拒付。医 保 政 策 解 读 临床用药严格执行2011年版湖南省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目
7、录。严格执行抗菌药物临床应用指导原则的规定。凡超范围超档次用药及超出药品说明书适应症以外的用药,不予支付费用。化验检查、用药和治疗应在病程记录说明,并有结果分析。如发现过度、重复用药及检查等违规现象,给予所发生金额1-3倍的罚款。住院号为1702060125的患者诊断“扩张性心肌病、肺部感染”医嘱2月6日-16日使用参麦14支达1050元(参麦限二级以上急重症抢救,要有抢救记录,生脉限危重症用药)此患者医嘱一直是病重、一级护理、无抢救记录,2月19日三测单上有外出记录,此药属超范围用药。医 保 政 策 解 读如:参保患者出院时,只能提供与疾病治疗有关的药品(限口服药),不得带检查和治疗项目出院
8、;出院带药的数量和品种必须在出院记录和出院医嘱中详细记录,急性病不得超过7天量,慢性病不得超过15天量,品种数不得超过4个,总费用不超过200元。医 保 政 策 解 读 严格执行转诊转院审批程序。因本院医疗技术和设备条件有限制需转县外就诊时,应及时办理转诊转院手续。患者凭医院出具的转诊审批表到澧县职工医保中心办理转诊、转院联网结算手续。3135530 3221492 地址:政务中心5号楼一楼 4-28号窗口职工因生育或妊娠期疾病住院后持IC卡、生育证、身份证、入院证先到职工医保中心开具生育介绍信,出院时在我院报销。l二、城乡居民医保l(一)参保与筹资 l1、缴费标准l城乡居民医保筹资是以个人缴
9、费(150元)和政府补助(450元)相结合的筹资方式,实行年度缴费制,城乡居民每年按规定标准缴纳个人缴费部分。每年的10月中旬至12月31日为下一年度参保缴费期,未在规定时间内办理参保或续保手续的,不予补办。已经缴纳的当年度基本医疗保险费不予退还。l2017年城乡居民医保个人缴费标准为150元人,农村五保对象、城镇“三无”人员个人参保资金由民政部门金额资助;农村低保对象民政部门按75元人的标准资助。医 保 政 策 解 读2、城乡居民医保个人参保缴费方式医 保 政 策 解 读本县户籍城乡居民或常住居民以家庭为单位,凭居民身份证、户口簿)到户籍所在地或常住地居(村)委会、社区服务中心办理缴费手续。
10、提前参保和出生28天以内取得本县户籍并按个缴标准参保的新生儿(父母至少一方已参加我县城乡居民医保或城镇职工医保),自出生之日起享受医保待遇。l因当年户籍变动等客观原因或特殊情形(具体指婚嫁、复转军人、未及时就业的大中专毕业生、新生儿未在出生28天内参保缴费、社会福利机构新接收的弃婴儿、刑满释放人员、因劳动关系终止导致职工医保断保后需要参加城乡居民医保的人员)未能在规定时间内办理参保缴费手续的,可在办理户籍变更手续后60天内按当年度筹资标准一次性足额(含个人缴费部分和财政补助部分)缴纳参保费用,缴费30天后享受基本医疗保险待遇(退役军人自缴费之日起享受医保待遇)。医 保 政 策 解 读医 保 政
11、 策 解 读(二)补偿待遇住院补偿普通住院起付普通住院起付线线500500元,补偿元,补偿比例为可报费用比例为可报费用的的7070,年度补,年度补偿封顶线为偿封顶线为2020万万元,大病保险年元,大病保险年度封顶线为度封顶线为3030万万元。元。尿毒症住院尿毒症住院起付线起付线300300元,元,补偿比例为可补偿比例为可报费用的报费用的8080符合补偿范围的意外伤害符合补偿范围的意外伤害(凡非自然生病如气道、消化(凡非自然生病如气道、消化道异物;异物性角膜炎;溺水;道异物;异物性角膜炎;溺水;动物致伤;各种外因所致中毒动物致伤;各种外因所致中毒及并发症等参照执行)起付线及并发症等参照执行)起付
12、线500500元,补偿比例为可报费用的元,补偿比例为可报费用的4545,五保、城镇三无人员、,五保、城镇三无人员、尿毒症的补偿,按普通住院补尿毒症的补偿,按普通住院补偿。偿。单病种不设起付线,每单病种不设起付线,每个病种按限额补偿政策执个病种按限额补偿政策执行(详见附表)行(详见附表)医 保 政 策 解 读1、单病种选择手术之后登记,写清楚手术治疗方式,标明双侧或单侧。2、合并腹腔、盆腔粘连松解的参照限额标准执行;合并有输血治疗的不纳入单病种限额范围。参保人员发生的下列医疗费不属于城乡居民医保基金支付范围医 保 政 策 解 读a、住院不足24小时的观察病人医疗费用(因病情危重转上级医院或抢救无
13、效死亡的除外)。b b、家庭病床(恶、家庭病床(恶性肿瘤放化疗治性肿瘤放化疗治疗除外)、应享疗除外)、应享受国家、省、市、受国家、省、市、县专项补助政策县专项补助政策的疾病救冶费用;的疾病救冶费用;违法行为发生的违法行为发生的医疗费用。医疗费用。c c、各种疗养院的疗、各种疗养院的疗养费用;计划生育养费用;计划生育诊疗项目费用(鉴诊疗项目费用(鉴定为计划生育手术定为计划生育手术并发症的除外)、并发症的除外)、违反计划生育政策违反计划生育政策而发生的一切医疗而发生的一切医疗费(当年已足额征费(当年已足额征收了社会抚养费的收了社会抚养费的除外)。除外)。医 保 政 策 解 读d d、新生儿的、新生
14、儿的非治疗性床位非治疗性床位费、护理费、费、护理费、健康体检(量健康体检(量表检查、功能表检查、功能评定等)、抚评定等)、抚触、油浴、基触、油浴、基础免疫等。础免疫等。e e、未经申报、未经申报同意开展的诊同意开展的诊疗项目;治疗疗项目;治疗期间与病情无期间与病情无关、与诊断不关、与诊断不符的医疗费;符的医疗费;住院期间门诊、住院期间门诊、院外检查用药院外检查用药等费用。等费用。f、应当从工伤保险基金中支付的。g、依照有关法律规定应当由第三人负担的。h h、应当由公共、应当由公共卫生负担的。卫生负担的。i i、在境外(含、在境外(含港、澳、台地港、澳、台地区)就医的。区)就医的。k k、常德市
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