八胃痛中医内伤杂病临床研究修改PPT课件.ppt
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1、 第八章 胃痛1.【正名】o一、病名本义o 胃痛,又称胃脘痛,是以上腹部近心窝处疼痛为主症的病证。o 本病涉及西医学中急性胃炎、慢性胃炎、消化性溃疡、胃痉挛、胃下垂、胃黏膜脱垂症、胃神经官能症、胃癌等。o临床以上腹部疼痛为主要症状者,均可参考本节辨证论治。2.【正名】o二、病名沿革o 胃脘痛病名最早见于黄帝内经,如灵枢邪气脏腑病形中说:“胃病者,腹月真 胀,胃脘当心而痛。”唐宋以前文献中胃痛与心痛不分,常统称胃心痛,心胃痛等,如汉张仲景伤寒论辨太阳病脉证并治说:“伤寒六七日,结胸热实,脉沉而紧,心下痛,按之石硬,大陷胸汤主之。”这里的心下痛实为胃脘痛。3.【正名】o唐孙思邈在千金要方心腹痛中列
2、有九种心痛:“一虫心痛,二注心痛,三风心痛,四悸心痛,五食心痛,六饮心痛,七冷心痛,八热心痛,九来去心痛。”以上心痛实际上多指胃脘痛而言。4.【正名】o宋之后医家对此提出质疑如宋陈无择在三因极一病证方论九痛叙论中说:“夫心痛者,在方论有九痛,内经则曰举痛,一曰卒痛,种种不同,以其痛在中脘,故总而言曰心痛,其实非心痛也。”金李东垣在兰室秘藏中首立“胃脘痛”一门,使胃脘痛成为独立的病证。5.【正名】o清顾靖远在顾氏医镜中指出“胃脘痛,俗呼心痛。盖胃之上口名贲门,与心相近,故经亦言胃脘当心而痛。”将心痛与胃脘痛明确区分开来。6.【析理】o一、历代论述o 黄帝内经首先提出胃脘痛的发生与肝有关,素问六元
3、正纪大论日:“木郁之发,胃脘当心而痛。”7.【析理】o宋陈无择重视三因致病,在三因极一病证方论中曰:“若十二经络外感六淫,则其气闭塞,郁于中焦,气与邪争,发为疼痛,属外所因;饮食劳倦,触忤非类使脏气不平,痞隔于中,食饮病形不同。因胃脘痛处在心下,故有当心而痛之名,岂胃脘痛即心痛者疰,变化肠胃,发为疼痛,属不内外因。”8.【析理】o朱丹溪强调郁热所致胃痛,o如丹溪心法附余中提到“痛则不通,通则不痛。夫胃脘痛者,或因身受寒气,口得冷物,郁遏阳气而不得上升也;或因胃脘素有顽痰死血,阻滞怒气而不得条达也。然寒冷自外而入,初则是寒,郁久变热;怒气自内而起,始终俱是热也。”9.【析理】o张景岳重视寒邪所致
4、胃痛,o在景岳全书心腹痛中提出“(胃痛)因寒者常居八九因热者十惟一二盖寒则凝滞,凝滞则气逆,气逆则痛胀由生。”10.o 景岳提出了胃痛的辨证方法有“痛有虚实辨之之法,但当察其可按者为虚,拒按者为实;久痛者多虚,暴痛者多实;得食稍可者为虚,胀满畏食者为实;痛虚而缓,莫得其处者多虚,痛剧而坚定不移者为实;痛在肠脏中有物有滞者多实,痛在腔胁经络,不干中脏而牵连腰背,无胀无滞者多虚,脉与证参,虚实自辨。”11.【析理】o 清叶天士则提出久痛入络,胃络血瘀是胃脘痛的重要发病因素,o 在临证指南医案胃脘痛中指出:“胃痛久而屡发,必有凝痰聚瘀”,o认为“脾喜刚燥,胃喜柔润”,“胃为阳土,非柔润不肯协和”,指
5、出胃阴虚亦是胃脘痛的重要病因,治疗当以通降为主,用药以甘凉为宗。12.【析理】o 近代医家大多认为胃痛的发生,o主要由o外邪犯胃、o饮食伤胃、o情志不畅和o脾胃素虚o导致胃气郁滞,胃失和降,不通则痛。13.o二、新说探讨o (一)重视肝郁胃痛说14.o 素问六元正纪大论曰:“木郁之发民病胃脘当心而痛,上支两胁,膈咽不通,食饮不下。”后世医家多趋之,o 如叶天士提出“壮年面色萎黄,脉濡小无力,胃脘常痛,情志不适即发,或饮暖酒暂解,食物不易消化。脾胃之土受克,却因肝木来乘。怡情放怀,可愈此病。”o 明秦景明认为“怒则气上,思则气结,忧思日积,气不宣行,则气滞而成痛”。15.o近代中医重视情志因素,
6、认为肝疏泄失常导致胃痛有两种情况:一为疏泄不及土失木疏,气滞而痛;一为疏泄太过,横逆脾胃,肝胃不和而致胃痛。o心理因素可影响胃液分泌,如愤怒使胃液分泌增加抑郁则使胃液分泌减少;情志刺激,精神因素,可引发应激性溃疡或慢性胃炎。16.o(二)强调饮食伤胃说o 黄帝内经提出“饮食自倍,肠胃乃伤”,说明饮食因素与胃肠疾病关系密切o 明龚廷贤在寿世保元心胃痛中明确指出:“胃脘痛者,多是纵恣口腹,喜好辛酸,恣饮热酒煎博,复食寒凉生冷,朝伤暮损,日积月深,故胃脘疼痛”。o杂病广要胸痹心痛也有“饮食过多不能克化,伤乎胃脘,病根常在略伤饮食即闷闷作痛”的记载。17.o引起胃痛的饮食因素很多,除传统中医认为的饮食
7、过冷、过热、过甜、过咸、过酸、过辣、生冷饥饱、饮酒无度等因素外,近代中医还重视药物、吸烟等胃黏膜损伤因子。如长期服用水杨酸盐、保泰松等非甾体类抗炎镇痛剂及激素、免疫抑制剂、抗生素等药物,能损伤胃黏膜,造成黏膜的炎症、充血、糜烂、损伤:18.o长期吸烟,烟草酸可直接作用于胃黏膜,也可通过胆汁反流致病;o此外,饮食不洁急性胃炎之后,胃黏膜损伤经久不愈,或口腔、上呼吸道慢性感染灶的细菌、毒素,吞咽入胃,长期刺激损害胃黏膜,也可引发慢性胃炎或溃疡。19.o(三)慢性胃痛多属邪实正虚,虚实夹杂o 慢性胃痛多见于慢性浅表性胃炎、萎缩性胃炎、消化道溃疡,概由急性胃痛迁延转化而来,其病理因素为气滞、郁热、湿热
8、。清叶天士在临证指南医案胃脘痛中指出:“初病气结在经,久病血伤入络”。胃为多气多血之腑,一般初起在气,以胀满多见,久则入络,影响血行,导致血瘀胃痛为患。20.o慢性胃痛除气滞、郁热、湿热、瘀血等邪实外,尚有正虚的一面。o胃主受纳,受纳失常,胃弱气虚最多,胃阴不足也不少见。o胃为阳土,性喜柔润。21.o现代医家认为导致胃阴虚的因素约有以下四种:o一是禀质木火偏胜,烦劳郁怒,五志过极,阳升火炽,燔灼胃阴;o二是素体阴虚,或年老液衰,复加外感温热燥邪,劫耗胃阴;o三是五味偏胜过食辛辣温燥之品;o四是误治,如辛散劫阴,燥热助火等。22.【论治】o一、治疗思路与方法o (一)按初久论治o 林佩琴在类证治
9、裁胃脘痛中说:“(胃脘痛)治法须分新久,初痛在经,久病入络,经主气,络主血也。初痛宜温散以行气,久痛则血络亦痹,必辛通以和营,未可概以香燥例治也”。23.o叶天士在临证指南医案胃脘痛中说:“夫痛则不通通字须究气血阴阳”,并在未刻本叶氏医案中论述了老年人胃痛的治疗原则“积着于胃,脘中痹痛,高年宜和不宜攻”。由此可见胃脘痛初病和久病的治疗原则不尽相同,对后世医家有重要指导作用。24.o(二)从肝治胃o 素问六元正纪大论日:“木郁之发,胃脘当心而痛。”可见肝气不疏是胃脘痛的重要病因。明王肯堂在医统正脉全书胃痛中提出“气郁者,疏肝健脾为主,理其气而痛自止也,”叶天士提出了“肝为起病之源,胃为传病之所”
10、,强调了情志因素在脾胃病中的重要作用,在治疗中提出“凡醒胃必治肝”,深得治胃要旨。近代名医沈仲丰亦提出“胃病治肝,腹病以通为补,可谓本病治疗关键所在”。25.o(三)以通为用o 胃为六腑之一,主受纳和腐熟水谷,其性以降为顺。若因病邪犯胃,胃失通降,气机失调,阻滞不通,不通则痛。胃气上逆,轻则嗳气恶心,重则呕吐频作。o故治疗以通降为先,通则不痛。o然通之法有消食导滞,辛开苦降,温胃散寒,补虚健脾,解表通里等法,未可拘泥于泻下一途。26.o(四)活血化瘀o “胃痛日久,治在血分”。胃脘久痛不愈,必有瘀血阻滞脉络,临床不可仅局限于要有明显的血瘀见证,o根据久痛入络之说,但见胃痛日久,即要考虑活血化瘀
11、药的运用。o治疗应遵叶天士“瘀血积于胃络,宜辛通瘀滞法”之原则,用活血化瘀法以除陈莝。27.o(五)温胃健脾o 清代高秉钧认为“痛疼不止者。惟和气血调经脉,其痛自止;更以养气血,健脾胃则无不效。”若禀赋不足,后天失养,或饥饱失常,劳倦过度,以及久病正虚不复等,均能引起脾气虚弱,运化失职,气机阻滞而为胃痛,若脾阳不足,寒自内生,胃失温养,致虚寒胃痛,治疗宜温胃健脾,则胃痛自愈。28.o(六)养阴益胃o 叶天士所谓“胃为阳土,非柔润不肯协和”,使之养胃阴多用甘平或甘凉濡润之品,使津液来复,通降自成。o常用方法有清养悦胃法、甘凉濡润法、酸甘济阴法、甘缓益胃法等。29.o二、临床治疗进展o(一)慢性浅
12、表性胃炎的中医药治疗o 30.31.32.33.o慢性浅表性胃炎(CSG)因其病程迁延。常反复发作,影响患者的生活质量。o中医药治疗本病有其独特的优势,大致包括以下几种类型:o1辨证论治胃脘痛的治疗 o2专方治疗经方治疗 34.o 1辨证论治胃脘痛的治疗,o古人有“通则不痛”的原则,“通”的治法包括o疏肝行气法、o益气健脾法、o清热化湿法、o活血化瘀法、o清肺宣降法等。35.o吴洪章认为肝胃不和是导致多数慢性浅表性胃炎的基本病理,运用疏肝和胃法为主,治疗本病100例,方用柴胡疏肝饮加减。o傅远忠等用四君子汤治疗慢性浅表性胃炎脾胃虚弱型105例,胃镜检查总有效率为86.1%。36.o洪杰斐以清热
13、燥湿、消痞和中为治,用藿连汤治疗慢性浅表性胃炎脾胃湿热证,近期治愈49例,显效15例,有效l0例。无效6例,总有效率为92.5%,优于硫糖铝和丽珠得乐对照组(总有效率为80.0%)。o龙其德等认为本病以脾胃虚损为本,虚寒夹瘀是其主要病理变化,治疗宜温中祛瘀为大法。自拟温胃化瘀汤(党参、焦白术、炮姜、陈皮、川木香、黄芪、佛手片、台乌、白及、田三七、茯苓、炒蒲黄、甘草)治疗本病57例,止痛起效快,不复发。37.o段庆银根据肺胃之气均具下降的特性,从肺着手,用清肺宣降的杏芩青蒲饮治疗慢性浅表性胃炎150例并与果胶铋组相对照,结果治疗组疗效明显优于对照组,且无不良反应。38.o慢性胃炎的中西医结合诊治
14、方案中国中西医结合学会消化系统疾病专业委员会(2003重庆)o(1)肝胃不和证-疏肝理气,和胃解郁-柴胡疏肝散加减。o(2)脾胃虚弱证-温中健脾,益气和胃-香砂六君子汤合黄芪建中汤加减o(3)脾胃湿热证-清热化湿,和中醒脾-三仁汤合连朴饮加减o(4)胃阴不足证-养阴益胃,和络止痛-一贯煎合芍药甘草汤加减o(5)胃络瘀阻证-活血化瘀,行气止痛-失笑散合丹参饮加减o(6)脾虚气滞证-健脾理气,活血化瘀-四君子汤合四逆散加减39.o(1)肝胃不和证o治则:疏肝理气,和胃解郁。o方药:柴胡疏肝散加减(柴胡、白芍、枳壳、川芎、香附、陈皮、佛手、苏梗、延胡索、甘草)。o加减:偏寒者加高良姜或乌药;偏热者加
15、川黄连或山栀子;胀甚者加广木香、砂仁;吞酸者加煅乌贼骨、瓦楞子、浙贝母;痛甚者加金铃子。40.o(2)脾胃虚弱证o治则:温中健脾,益气和胃。o方药:香砂六君子汤合黄芪建中汤加减(党参、茯苓、白术、陈皮、广木香、砂仁、黄芪、桂枝、白芍、生姜、甘草)。o加减:腹胀便溏者加炒扁豆、薏苡仁、莲子肉;食后腹胀、嗳气者加香橼、佛手、炒三仙;泛吐清水者加姜半夏、草豆蔻;寒气盛者加良附丸或干姜、肉桂。41.o(3)脾胃湿热证o治则:清热化湿,和中醒脾。o方药:三仁汤合连朴饮加减(黄连、黄芩、白蔻仁、蒲公英、生薏苡仁、法半夏、茯苓、厚朴、甘草)。o加减:胃痛甚者加延胡索、金铃子、郁金;大便不爽者加大黄、枳实;恶
16、心、呕吐者加竹茹、生姜、佩兰:纳呆者加鸡内金、谷芽、麦芽。42.o(4)胃阴不足证o治则:养阴益胃,和络止痛。o方药:一贯煎合芍药甘草汤加减(北沙参、太子参、麦冬、生地、栀子、当归、金铃子、白芍、甘草、绿萼梅、八月扎、香橼皮、鸡内金)。o加减:口干甚、舌红赤者加天花粉、石斛;大便干结者加玄参、火麻仁;纳呆者加谷芽、麦芽、乌梅、山楂。43.o(5)胃络瘀阻证o治则:活血化瘀,行气止痛。o方药:失笑散合丹参饮加减(五灵脂、蒲黄、丹参、檀香(后下)、砂仁、三七粉、延胡索、郁金、枳壳、炒莪术)。o加减:偏实热者可加大黄、金铃子;偏寒者加肉挂、乌药;兼气虚者加黄芪、党参;阴虚者加生地、白芍、百合;黑便者
17、加血余炭、阿胶(烊)。44.o(6)脾虚气滞证o治则:健脾理气,活血化瘀。o方药:四君子汤合四逆散加减(柴胡、白芍、枳壳、党参、白术、茯苓、郁金、蒲黄、五灵脂、九香虫、丹参、甘草)。o加减:痛甚加延胡索、皂角刺;偏寒者加肉桂、乌药;空腹痛伴泛酸者加乌贼骨、浙贝母;腹胀疼满,嗳气频繁者加厚朴、苏梗、香附;大便稀溏者加桂枝、炮姜;大便秘结者以枳实易枳壳,加莱菔子、槟榔片、肉苁蓉。45.o2专方治疗o经方治疗:o彭卫观察了伤寒论中的经方合用治疗慢性浅表性胃炎的疗效,选择符合中医辨证为肝胃不和型患者145例,对照组予雷尼替丁和吗丁啉,治疗组在此基础上加用中药汤剂(旋复代赭汤合四逆散化裁),疗程为1个月
18、,结果治疗组疗效明显优于对照组;46.o中医内科学分为:o1)寒邪客胃,予香苏散合良附丸加减。o2)肝气犯型,予柴胡疏肝散加减。o3)湿热中阻,予清中汤加减。o4)饮食伤胃,予保和丸加减。o5)瘀血停胃,予失笑散合丹参饮加减。o6)脾胃虚寒,予黄芪建中汤加减。o7)胃阴亏耗,予一贯煎合芍药甘草汤加减。47.o薛堂语观察了中药柴胡疏肝散合金铃子散治疗慢性浅表性胃炎的疗效,治疗组60例全部用中药治疗,对照组50例全部用西药治疗,结果治疗组显效18例,有效32例,无效10例;对照组显效4例,有效38例,无效8例。48.o王钢等观察了温胆汤加减治疗慢性浅表性胃炎湿热中阻证的临床疗效,将91例慢性浅表性
19、胃炎患者随机分为2组,观察组采用温胆汤加减治疗,对照组采用胃复春片剂治疗,结果观察组总有效率为97%,对照组总有效率为73%。49.o单方加减:o陈丽鸽用柴胡纵横汤(柴胡、木香、郁金、枳实、白术、茯苓、半夏、当归、川芎、神曲、甘草)治疗慢性浅表性胃炎86例。o王其然用连萸蒲南汤(黄连、吴茱萸、蒲公英、南沙参、木香、砂仁、炒枳壳、山楂)加减治疗慢性浅表性胃炎46例。o高洁用胃痛散(党参、石菖蒲、郁金、枳壳、乌药、厚朴、大腹皮等)治疗慢性浅表性胃炎90例。50.o朱晓等选择确诊为慢性浅表性胃炎且幽门螺杆菌(Hp)阴性的患者,采用健脾益气、化湿理气通络的自拟加味六君子汤治疗,总有效率95.6%,显效
20、率60.O%;对照组用丽珠得乐治疗,总有效率76.9%,显效率20.5%。治疗组总有效率及显效率均明显高于对照组。51.o自拟方治疗:o王正娟等自拟胃活通络散(黄芪、延胡索、五灵脂、白芍、田三七粉、枳壳、茯苓、炙甘草、乳香、没药、黄连)治疗84例慢性浅表性胃炎。o朱怀远采用自拟枳芍左金加味汤(枳壳、白术、白芍、生甘草、吴茱萸、黄连、川楝子、延胡索、炒麦芽、苏梗、半夏、青皮、陈皮、生姜、大枣)治疗慢性浅表性胃炎87例,结果显效62例,好转19例,无效6例。52.o李燕等自拟参砂公英汤(党参、蒲公英、砂仁、红花、白芍、炙甘草),随症加减治疗慢性浅表性胃炎73例,结果治愈49例,好转1 9例,未愈5
21、例。o杨扩美观察了自拟丁连香枳异功汤(丁香、黄连、木香、枳壳、党参、茯苓、白术、甘草)治疗慢性浅表性胃炎的临床疗效,将104例脾虚寒热错杂型慢性浅表性胃炎患者随机分为治疗组52例,西药对照组(硫糖铝片1g,1日3次;黄连素片0.3g,1日3次)52例,结果治疗组总有效率为94.23%;对照组总有效率为8077%。53.o 中成药治疗:o张正元用胃宁颗粒剂(法半夏、黄连、吴茱萸、党参、八月札、三七、黄芪、蒲公英、白芍、甘草)治疗慢性浅表性胃炎120例,治愈率为88.33%,显效率为95%,有效率为98.33%对照组(德诺兰联疗法)分别为64.44%、75.56%、95.56%,两组间治愈率、显效
22、率比较有显著性意义。54.o杨焱等选择慢性浅表性胃炎患者60例,治疗组30例服用猴菇健胃胶囊,对照组30例服用气滞胃痛冲剂,结果表明,猴菇健胃胶囊能较好地改善胃脘痛、腹胀、反酸、食欲不振等症状。55.o 张荣华等采用随机分组的方法将60例慢性浅表性胃炎患者分为治疗组40例采用四方胃片(乌贼骨、浙贝母、黄连、川楝子、柿霜等)治疗,对照组20例采用胃乐胶囊(甘草、木香、白及等)治疗,疗程为1个月。o 结果四方胃片治疗组胃镜总有效率87.88%,对照组73.33%;治疗组中证候改善显著,四方胃片治疗本病具有疏肝和胃、制酸止痛的功效。56.o 朱爱群等将慢性浅表性胃炎患者240例,随机分为治疗组和对照
23、组各120例,治疗组给予胃乐舒颗粒剂,对照组给予养胃冲剂,疗程均为6周,结果两组消化道症状均有显著改善其中治疗组缓解上腹饱胀、上腹痛、嗳气等症状,胃黏膜的炎症改善有效率,活动性炎症消失率,Hp清除率均显著高于对照组,且不良反应轻微。57.o(二)消化性溃疡的中医药治疗o 1辨证治疗(辨证分型治疗)o 2自拟方治疗 o 3单味药抗Hp 58.59.60.61.62.63.十二指十二指肠肠球部球部溃疡溃疡十二指十二指肠肠球球 部部对对吻吻溃疡溃疡64.o 1辨证治疗 o 辨证分型治疗消化性溃疡(Pu)的临床报道较多。o余在先根据胃镜检查结果,将溃疡的局部表现按照中医外科疮疡辨证分型,分为湿热壅滞、
24、寒湿阻滞、湿阻瘀滞3型,分别使用相应方药治疗取得良好的疗效。o李俊通过对消化性溃疡活动期证型的探讨来认识该病的中医病证本质,将本病分为肝胃不和、脾虚胃热、脾胃虚寒、寒热错杂5型,认为本病属本虚标实证,其中以脾虚为本,肝郁、湿热、胃热为标。65.o王明如通过研究消化性溃疡和慢性胃炎Hp感染与中医证型的关系。认为脾胃湿热肝郁气滞者Hp感染率最高胃阴亏虚次之,脾胃虚寒最低。o贾冈新认为从脾胃的生理特点探讨治疗消化性溃疡的组成结构,治疗上必须注意气血并调、燥湿相济、凉润通降、健脾化湿相结合。66.o(中国中西医结合学会消化系统疾病专业委员会.2003 年重庆)67.o肝胃不和疏肝理气,健脾和胃o 柴胡
25、疏肝散合五磨饮子加减o脾胃虚寒温中散寒,健脾和胃o 黄芪建中汤加味o胃阴不足健脾养阴,疏肝益胃o 一贯煎合芍药甘草汤加减o寒热夹杂清补兼施,寒热并用o 三黄泻心汤合理中丸加减或半夏泻心汤o瘀血阻络活血化瘀,通络止痛o 失笑散合丹参饮加减68.o1.肝胃不和证o主要证候:胃脘胀痛、窜及两胁;善叹息,遇情志不遂胃痛加重;嗳气频繁;嘈杂泛酸;脉弦。o次要证候:口苦;胸闷食少;性急易怒;舌质淡红,苔薄白或薄黄。o证型确定:具备主证2 项加次证1 项,或主证第1 项加次证2 项。69.o治则:疏肝理气,健脾和胃。o方药:柴胡疏肝散合五磨饮子加减o(柴胡、炒白芍、炙甘草、枳壳、川芎、香附、沉香、郁金、青皮
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