八胃痛中医内伤杂病临床研究修改PPT课件.ppt

第八章 胃痛1.【正名】o一、病名本义o 胃痛，又称胃脘痛，是以上腹部近心窝处疼痛为主症的病证。o 本病涉及西医学中急性胃炎、慢性胃炎、消化性溃疡、胃痉挛、胃下垂、胃黏膜脱垂症、胃神经官能症、胃癌等。o临床以上腹部疼痛为主要症状者，均可参考本节辨证论治。2.【正名】o二、病名沿革o 胃脘痛病名最早见于黄帝内经，如灵枢邪气脏腑病形中说：“胃病者，腹月真 胀，胃脘当心而痛。”唐宋以前文献中胃痛与心痛不分，常统称胃心痛，心胃痛等，如汉张仲景伤寒论辨太阳病脉证并治说：“伤寒六七日，结胸热实，脉沉而紧，心下痛，按之石硬，大陷胸汤主之。”这里的心下痛实为胃脘痛。3.【正名】o唐孙思邈在千金要方心腹痛中列有九种心痛：“一虫心痛，二注心痛，三风心痛，四悸心痛，五食心痛，六饮心痛，七冷心痛，八热心痛，九来去心痛。”以上心痛实际上多指胃脘痛而言。4.【正名】o宋之后医家对此提出质疑如宋陈无择在三因极一病证方论九痛叙论中说：“夫心痛者，在方论有九痛，内经则曰举痛，一曰卒痛，种种不同，以其痛在中脘，故总而言曰心痛，其实非心痛也。”金李东垣在兰室秘藏中首立“胃脘痛”一门，使胃脘痛成为独立的病证。5.【正名】o清顾靖远在顾氏医镜中指出“胃脘痛，俗呼心痛。盖胃之上口名贲门，与心相近，故经亦言胃脘当心而痛。”将心痛与胃脘痛明确区分开来。6.【析理】o一、历代论述o 黄帝内经首先提出胃脘痛的发生与肝有关，素问六元正纪大论日：“木郁之发，胃脘当心而痛。”7.【析理】o宋陈无择重视三因致病，在三因极一病证方论中曰：“若十二经络外感六淫，则其气闭塞，郁于中焦，气与邪争，发为疼痛，属外所因；饮食劳倦，触忤非类使脏气不平，痞隔于中，食饮病形不同。因胃脘痛处在心下，故有当心而痛之名，岂胃脘痛即心痛者疰，变化肠胃，发为疼痛，属不内外因。”8.【析理】o朱丹溪强调郁热所致胃痛，o如丹溪心法附余中提到“痛则不通，通则不痛。夫胃脘痛者，或因身受寒气，口得冷物，郁遏阳气而不得上升也；或因胃脘素有顽痰死血，阻滞怒气而不得条达也。然寒冷自外而入，初则是寒，郁久变热；怒气自内而起，始终俱是热也。”9.【析理】o张景岳重视寒邪所致胃痛，o在景岳全书心腹痛中提出“(胃痛)因寒者常居八九因热者十惟一二盖寒则凝滞，凝滞则气逆，气逆则痛胀由生。”10.o 景岳提出了胃痛的辨证方法有“痛有虚实辨之之法，但当察其可按者为虚，拒按者为实；久痛者多虚，暴痛者多实；得食稍可者为虚，胀满畏食者为实；痛虚而缓，莫得其处者多虚，痛剧而坚定不移者为实；痛在肠脏中有物有滞者多实，痛在腔胁经络，不干中脏而牵连腰背，无胀无滞者多虚，脉与证参，虚实自辨。”11.【析理】o 清叶天士则提出久痛入络，胃络血瘀是胃脘痛的重要发病因素，o 在临证指南医案胃脘痛中指出：“胃痛久而屡发，必有凝痰聚瘀”，o认为“脾喜刚燥，胃喜柔润”，“胃为阳土，非柔润不肯协和”，指出胃阴虚亦是胃脘痛的重要病因，治疗当以通降为主，用药以甘凉为宗。12.【析理】o 近代医家大多认为胃痛的发生，o主要由o外邪犯胃、o饮食伤胃、o情志不畅和o脾胃素虚o导致胃气郁滞，胃失和降，不通则痛。13.o二、新说探讨o (一)重视肝郁胃痛说14.o 素问六元正纪大论曰：“木郁之发民病胃脘当心而痛，上支两胁，膈咽不通，食饮不下。”后世医家多趋之，o 如叶天士提出“壮年面色萎黄，脉濡小无力，胃脘常痛，情志不适即发，或饮暖酒暂解，食物不易消化。脾胃之土受克，却因肝木来乘。怡情放怀，可愈此病。”o 明秦景明认为“怒则气上，思则气结，忧思日积，气不宣行，则气滞而成痛”。15.o近代中医重视情志因素，认为肝疏泄失常导致胃痛有两种情况：一为疏泄不及土失木疏，气滞而痛；一为疏泄太过，横逆脾胃，肝胃不和而致胃痛。o心理因素可影响胃液分泌，如愤怒使胃液分泌增加抑郁则使胃液分泌减少；情志刺激，精神因素，可引发应激性溃疡或慢性胃炎。16.o(二)强调饮食伤胃说o 黄帝内经提出“饮食自倍，肠胃乃伤”，说明饮食因素与胃肠疾病关系密切o 明龚廷贤在寿世保元心胃痛中明确指出：“胃脘痛者，多是纵恣口腹，喜好辛酸，恣饮热酒煎博，复食寒凉生冷，朝伤暮损，日积月深，故胃脘疼痛”。o杂病广要胸痹心痛也有“饮食过多不能克化，伤乎胃脘，病根常在略伤饮食即闷闷作痛”的记载。17.o引起胃痛的饮食因素很多，除传统中医认为的饮食过冷、过热、过甜、过咸、过酸、过辣、生冷饥饱、饮酒无度等因素外，近代中医还重视药物、吸烟等胃黏膜损伤因子。如长期服用水杨酸盐、保泰松等非甾体类抗炎镇痛剂及激素、免疫抑制剂、抗生素等药物，能损伤胃黏膜，造成黏膜的炎症、充血、糜烂、损伤：18.o长期吸烟，烟草酸可直接作用于胃黏膜，也可通过胆汁反流致病；o此外，饮食不洁急性胃炎之后，胃黏膜损伤经久不愈，或口腔、上呼吸道慢性感染灶的细菌、毒素，吞咽入胃，长期刺激损害胃黏膜，也可引发慢性胃炎或溃疡。19.o(三)慢性胃痛多属邪实正虚，虚实夹杂o 慢性胃痛多见于慢性浅表性胃炎、萎缩性胃炎、消化道溃疡，概由急性胃痛迁延转化而来，其病理因素为气滞、郁热、湿热。清叶天士在临证指南医案胃脘痛中指出：“初病气结在经，久病血伤入络”。胃为多气多血之腑，一般初起在气，以胀满多见，久则入络，影响血行，导致血瘀胃痛为患。20.o慢性胃痛除气滞、郁热、湿热、瘀血等邪实外，尚有正虚的一面。o胃主受纳，受纳失常，胃弱气虚最多，胃阴不足也不少见。o胃为阳土，性喜柔润。21.o现代医家认为导致胃阴虚的因素约有以下四种：o一是禀质木火偏胜，烦劳郁怒，五志过极，阳升火炽，燔灼胃阴；o二是素体阴虚，或年老液衰，复加外感温热燥邪，劫耗胃阴；o三是五味偏胜过食辛辣温燥之品；o四是误治，如辛散劫阴，燥热助火等。22.【论治】o一、治疗思路与方法o (一)按初久论治o 林佩琴在类证治裁胃脘痛中说：“(胃脘痛)治法须分新久，初痛在经，久病入络，经主气，络主血也。初痛宜温散以行气，久痛则血络亦痹，必辛通以和营，未可概以香燥例治也”。23.o叶天士在临证指南医案胃脘痛中说：“夫痛则不通通字须究气血阴阳”，并在未刻本叶氏医案中论述了老年人胃痛的治疗原则“积着于胃，脘中痹痛，高年宜和不宜攻”。由此可见胃脘痛初病和久病的治疗原则不尽相同，对后世医家有重要指导作用。24.o(二)从肝治胃o 素问六元正纪大论日：“木郁之发，胃脘当心而痛。”可见肝气不疏是胃脘痛的重要病因。明王肯堂在医统正脉全书胃痛中提出“气郁者，疏肝健脾为主，理其气而痛自止也，”叶天士提出了“肝为起病之源，胃为传病之所”，强调了情志因素在脾胃病中的重要作用，在治疗中提出“凡醒胃必治肝”，深得治胃要旨。近代名医沈仲丰亦提出“胃病治肝，腹病以通为补，可谓本病治疗关键所在”。25.o(三)以通为用o 胃为六腑之一，主受纳和腐熟水谷，其性以降为顺。若因病邪犯胃，胃失通降，气机失调，阻滞不通，不通则痛。胃气上逆，轻则嗳气恶心，重则呕吐频作。o故治疗以通降为先，通则不痛。o然通之法有消食导滞，辛开苦降，温胃散寒，补虚健脾，解表通里等法，未可拘泥于泻下一途。26.o(四)活血化瘀o “胃痛日久，治在血分”。胃脘久痛不愈，必有瘀血阻滞脉络，临床不可仅局限于要有明显的血瘀见证，o根据久痛入络之说，但见胃痛日久，即要考虑活血化瘀药的运用。o治疗应遵叶天士“瘀血积于胃络，宜辛通瘀滞法”之原则，用活血化瘀法以除陈莝。27.o(五)温胃健脾o 清代高秉钧认为“痛疼不止者。惟和气血调经脉，其痛自止；更以养气血，健脾胃则无不效。”若禀赋不足，后天失养，或饥饱失常，劳倦过度，以及久病正虚不复等，均能引起脾气虚弱，运化失职，气机阻滞而为胃痛，若脾阳不足，寒自内生，胃失温养，致虚寒胃痛，治疗宜温胃健脾，则胃痛自愈。28.o(六)养阴益胃o 叶天士所谓“胃为阳土，非柔润不肯协和”，使之养胃阴多用甘平或甘凉濡润之品，使津液来复，通降自成。o常用方法有清养悦胃法、甘凉濡润法、酸甘济阴法、甘缓益胃法等。29.o二、临床治疗进展o(一)慢性浅表性胃炎的中医药治疗o 30.31.32.33.o慢性浅表性胃炎(CSG)因其病程迁延。常反复发作，影响患者的生活质量。o中医药治疗本病有其独特的优势，大致包括以下几种类型：o1辨证论治胃脘痛的治疗 o2专方治疗经方治疗 34.o 1辨证论治胃脘痛的治疗，o古人有“通则不痛”的原则，“通”的治法包括o疏肝行气法、o益气健脾法、o清热化湿法、o活血化瘀法、o清肺宣降法等。35.o吴洪章认为肝胃不和是导致多数慢性浅表性胃炎的基本病理，运用疏肝和胃法为主，治疗本病100例，方用柴胡疏肝饮加减。o傅远忠等用四君子汤治疗慢性浅表性胃炎脾胃虚弱型105例，胃镜检查总有效率为86.1%。36.o洪杰斐以清热燥湿、消痞和中为治，用藿连汤治疗慢性浅表性胃炎脾胃湿热证，近期治愈49例，显效15例，有效l0例。无效6例，总有效率为92.5%，优于硫糖铝和丽珠得乐对照组(总有效率为80.0%)。o龙其德等认为本病以脾胃虚损为本，虚寒夹瘀是其主要病理变化，治疗宜温中祛瘀为大法。自拟温胃化瘀汤(党参、焦白术、炮姜、陈皮、川木香、黄芪、佛手片、台乌、白及、田三七、茯苓、炒蒲黄、甘草)治疗本病57例，止痛起效快，不复发。37.o段庆银根据肺胃之气均具下降的特性，从肺着手，用清肺宣降的杏芩青蒲饮治疗慢性浅表性胃炎150例并与果胶铋组相对照，结果治疗组疗效明显优于对照组，且无不良反应。38.o慢性胃炎的中西医结合诊治方案中国中西医结合学会消化系统疾病专业委员会(2003重庆)o(1)肝胃不和证-疏肝理气，和胃解郁-柴胡疏肝散加减。o(2)脾胃虚弱证-温中健脾，益气和胃-香砂六君子汤合黄芪建中汤加减o(3)脾胃湿热证-清热化湿，和中醒脾-三仁汤合连朴饮加减o(4)胃阴不足证-养阴益胃，和络止痛-一贯煎合芍药甘草汤加减o(5)胃络瘀阻证-活血化瘀，行气止痛-失笑散合丹参饮加减o(6)脾虚气滞证-健脾理气，活血化瘀-四君子汤合四逆散加减39.o(1)肝胃不和证o治则：疏肝理气，和胃解郁。o方药：柴胡疏肝散加减(柴胡、白芍、枳壳、川芎、香附、陈皮、佛手、苏梗、延胡索、甘草)。o加减：偏寒者加高良姜或乌药；偏热者加川黄连或山栀子；胀甚者加广木香、砂仁；吞酸者加煅乌贼骨、瓦楞子、浙贝母；痛甚者加金铃子。40.o(2)脾胃虚弱证o治则：温中健脾，益气和胃。o方药：香砂六君子汤合黄芪建中汤加减(党参、茯苓、白术、陈皮、广木香、砂仁、黄芪、桂枝、白芍、生姜、甘草)。o加减：腹胀便溏者加炒扁豆、薏苡仁、莲子肉；食后腹胀、嗳气者加香橼、佛手、炒三仙；泛吐清水者加姜半夏、草豆蔻；寒气盛者加良附丸或干姜、肉桂。41.o(3)脾胃湿热证o治则：清热化湿，和中醒脾。o方药：三仁汤合连朴饮加减(黄连、黄芩、白蔻仁、蒲公英、生薏苡仁、法半夏、茯苓、厚朴、甘草)。o加减：胃痛甚者加延胡索、金铃子、郁金；大便不爽者加大黄、枳实；恶心、呕吐者加竹茹、生姜、佩兰：纳呆者加鸡内金、谷芽、麦芽。42.o(4)胃阴不足证o治则：养阴益胃，和络止痛。o方药：一贯煎合芍药甘草汤加减(北沙参、太子参、麦冬、生地、栀子、当归、金铃子、白芍、甘草、绿萼梅、八月扎、香橼皮、鸡内金)。o加减：口干甚、舌红赤者加天花粉、石斛；大便干结者加玄参、火麻仁；纳呆者加谷芽、麦芽、乌梅、山楂。43.o(5)胃络瘀阻证o治则：活血化瘀，行气止痛。o方药：失笑散合丹参饮加减(五灵脂、蒲黄、丹参、檀香(后下)、砂仁、三七粉、延胡索、郁金、枳壳、炒莪术)。o加减：偏实热者可加大黄、金铃子；偏寒者加肉挂、乌药；兼气虚者加黄芪、党参；阴虚者加生地、白芍、百合；黑便者加血余炭、阿胶(烊)。44.o(6)脾虚气滞证o治则：健脾理气，活血化瘀。o方药：四君子汤合四逆散加减(柴胡、白芍、枳壳、党参、白术、茯苓、郁金、蒲黄、五灵脂、九香虫、丹参、甘草)。o加减：痛甚加延胡索、皂角刺；偏寒者加肉桂、乌药；空腹痛伴泛酸者加乌贼骨、浙贝母；腹胀疼满，嗳气频繁者加厚朴、苏梗、香附；大便稀溏者加桂枝、炮姜；大便秘结者以枳实易枳壳，加莱菔子、槟榔片、肉苁蓉。45.o2专方治疗o经方治疗：o彭卫观察了伤寒论中的经方合用治疗慢性浅表性胃炎的疗效，选择符合中医辨证为肝胃不和型患者145例，对照组予雷尼替丁和吗丁啉，治疗组在此基础上加用中药汤剂(旋复代赭汤合四逆散化裁)，疗程为1个月，结果治疗组疗效明显优于对照组；46.o中医内科学分为:o1)寒邪客胃,予香苏散合良附丸加减。o2)肝气犯型,予柴胡疏肝散加减。o3)湿热中阻,予清中汤加减。o4)饮食伤胃,予保和丸加减。o5)瘀血停胃,予失笑散合丹参饮加减。o6)脾胃虚寒,予黄芪建中汤加减。o7)胃阴亏耗,予一贯煎合芍药甘草汤加减。47.o薛堂语观察了中药柴胡疏肝散合金铃子散治疗慢性浅表性胃炎的疗效，治疗组60例全部用中药治疗，对照组50例全部用西药治疗，结果治疗组显效18例，有效32例，无效10例；对照组显效4例，有效38例，无效8例。48.o王钢等观察了温胆汤加减治疗慢性浅表性胃炎湿热中阻证的临床疗效，将91例慢性浅表性胃炎患者随机分为2组，观察组采用温胆汤加减治疗，对照组采用胃复春片剂治疗，结果观察组总有效率为97%，对照组总有效率为73%。49.o单方加减：o陈丽鸽用柴胡纵横汤(柴胡、木香、郁金、枳实、白术、茯苓、半夏、当归、川芎、神曲、甘草)治疗慢性浅表性胃炎86例。o王其然用连萸蒲南汤(黄连、吴茱萸、蒲公英、南沙参、木香、砂仁、炒枳壳、山楂)加减治疗慢性浅表性胃炎46例。o高洁用胃痛散(党参、石菖蒲、郁金、枳壳、乌药、厚朴、大腹皮等)治疗慢性浅表性胃炎90例。50.o朱晓等选择确诊为慢性浅表性胃炎且幽门螺杆菌(Hp)阴性的患者，采用健脾益气、化湿理气通络的自拟加味六君子汤治疗，总有效率95.6%，显效率60.O%；对照组用丽珠得乐治疗，总有效率76.9%，显效率20.5%。治疗组总有效率及显效率均明显高于对照组。51.o自拟方治疗：o王正娟等自拟胃活通络散(黄芪、延胡索、五灵脂、白芍、田三七粉、枳壳、茯苓、炙甘草、乳香、没药、黄连)治疗84例慢性浅表性胃炎。o朱怀远采用自拟枳芍左金加味汤(枳壳、白术、白芍、生甘草、吴茱萸、黄连、川楝子、延胡索、炒麦芽、苏梗、半夏、青皮、陈皮、生姜、大枣)治疗慢性浅表性胃炎87例，结果显效62例，好转19例，无效6例。52.o李燕等自拟参砂公英汤(党参、蒲公英、砂仁、红花、白芍、炙甘草)，随症加减治疗慢性浅表性胃炎73例，结果治愈49例，好转1 9例，未愈5例。o杨扩美观察了自拟丁连香枳异功汤(丁香、黄连、木香、枳壳、党参、茯苓、白术、甘草)治疗慢性浅表性胃炎的临床疗效，将104例脾虚寒热错杂型慢性浅表性胃炎患者随机分为治疗组52例，西药对照组(硫糖铝片1g，1日3次；黄连素片0.3g，1日3次)52例，结果治疗组总有效率为94.23%；对照组总有效率为8077%。53.o 中成药治疗：o张正元用胃宁颗粒剂(法半夏、黄连、吴茱萸、党参、八月札、三七、黄芪、蒲公英、白芍、甘草)治疗慢性浅表性胃炎120例，治愈率为88.33%，显效率为95%，有效率为98.33%对照组(德诺兰联疗法)分别为64.44%、75.56%、95.56%，两组间治愈率、显效率比较有显著性意义。54.o杨焱等选择慢性浅表性胃炎患者60例，治疗组30例服用猴菇健胃胶囊，对照组30例服用气滞胃痛冲剂，结果表明，猴菇健胃胶囊能较好地改善胃脘痛、腹胀、反酸、食欲不振等症状。55.o 张荣华等采用随机分组的方法将60例慢性浅表性胃炎患者分为治疗组40例采用四方胃片(乌贼骨、浙贝母、黄连、川楝子、柿霜等)治疗，对照组20例采用胃乐胶囊(甘草、木香、白及等)治疗，疗程为1个月。o 结果四方胃片治疗组胃镜总有效率87.88%，对照组73.33%；治疗组中证候改善显著，四方胃片治疗本病具有疏肝和胃、制酸止痛的功效。56.o 朱爱群等将慢性浅表性胃炎患者240例，随机分为治疗组和对照组各120例，治疗组给予胃乐舒颗粒剂，对照组给予养胃冲剂，疗程均为6周，结果两组消化道症状均有显著改善其中治疗组缓解上腹饱胀、上腹痛、嗳气等症状，胃黏膜的炎症改善有效率，活动性炎症消失率，Hp清除率均显著高于对照组，且不良反应轻微。57.o(二)消化性溃疡的中医药治疗o 1辨证治疗（辨证分型治疗）o 2自拟方治疗 o 3单味药抗Hp 58.59.60.61.62.63.十二指十二指肠肠球部球部溃疡溃疡十二指十二指肠肠球球 部部对对吻吻溃疡溃疡64.o 1辨证治疗 o 辨证分型治疗消化性溃疡(Pu)的临床报道较多。o余在先根据胃镜检查结果，将溃疡的局部表现按照中医外科疮疡辨证分型，分为湿热壅滞、寒湿阻滞、湿阻瘀滞3型，分别使用相应方药治疗取得良好的疗效。o李俊通过对消化性溃疡活动期证型的探讨来认识该病的中医病证本质，将本病分为肝胃不和、脾虚胃热、脾胃虚寒、寒热错杂5型，认为本病属本虚标实证，其中以脾虚为本，肝郁、湿热、胃热为标。65.o王明如通过研究消化性溃疡和慢性胃炎Hp感染与中医证型的关系。认为脾胃湿热肝郁气滞者Hp感染率最高胃阴亏虚次之，脾胃虚寒最低。o贾冈新认为从脾胃的生理特点探讨治疗消化性溃疡的组成结构，治疗上必须注意气血并调、燥湿相济、凉润通降、健脾化湿相结合。66.o(中国中西医结合学会消化系统疾病专业委员会.2003 年重庆)67.o肝胃不和疏肝理气，健脾和胃o 柴胡疏肝散合五磨饮子加减o脾胃虚寒温中散寒，健脾和胃o 黄芪建中汤加味o胃阴不足健脾养阴，疏肝益胃o 一贯煎合芍药甘草汤加减o寒热夹杂清补兼施，寒热并用o 三黄泻心汤合理中丸加减或半夏泻心汤o瘀血阻络活血化瘀，通络止痛o 失笑散合丹参饮加减68.o1.肝胃不和证o主要证候：胃脘胀痛、窜及两胁；善叹息，遇情志不遂胃痛加重；嗳气频繁；嘈杂泛酸；脉弦。o次要证候：口苦；胸闷食少；性急易怒；舌质淡红，苔薄白或薄黄。o证型确定：具备主证2 项加次证1 项，或主证第1 项加次证2 项。69.o治则:疏肝理气，健脾和胃。o方药:柴胡疏肝散合五磨饮子加减o(柴胡、炒白芍、炙甘草、枳壳、川芎、香附、沉香、郁金、青皮、川楝子)。o加减:疼痛明显者加元胡，三七粉(冲服)；o嗳气明显者加沉香、白蔻仁(后下)；o苔厚腻者加厚朴、薏苡仁；o伴反酸者加海螵蛸、浙贝母。70.o2.脾胃虚寒证o主要证候:胃脘隐痛，喜暖喜按；空腹痛重，得食痛减；泛吐清水；舌质胖，边有齿痕，苔薄白。o 次要证候:畏寒肢冷；头晕或肢倦；纳呆食少；便溏腹泻；脉沉细或迟。o证型确定:具备主证2 项加次证1 项，或主证第1 项加次证2 项。71.o治则:温中散寒，健脾和胃。o方药:黄芪建中汤加味o(黄芪、桂枝、白芍、高良姜、香附、广木香、炙o甘草、饴糖、生姜、大枣)。o加减:吐清水明显者加姜半夏、陈皮、干姜；o 反酸明显者加吴茱萸、乌贼骨、瓦楞子；o 大便潜血阳性者加炮姜炭、白芨、仙鹤草、o 地榆炭72.o3.胃阴不足证o主要证候:胃脘隐痛或灼痛；似饥而不欲食，口干不欲饮；大便干燥；舌红少津裂纹、少苔、无苔或剥苔。o次要证候:口干舌燥；纳呆干呕；失眠多梦；手足心热；小便淡黄；脉细数。o证型确定:具备主证2 项加次证1项，或主证第1 项加次证2 项。73.o治则:健脾养阴，疏肝益胃。o方药:一贯煎合芍药甘草汤加减o(沙参、麦冬、炒白芍、甘草、生地、玉竹、石斛、香橼、柴胡、生山楂)。o加减:大便干燥者加火麻仁、柏子仁；o反酸嘈杂者加瓦楞子、浙贝母；o神疲乏力者加黄芪、太子参；o舌红光剥者加玄参；o伴失眠者加酸枣仁、合欢皮74.o4.寒热夹杂证o主要证候:胃脘隐痛或胀痛，喜温喜按；口苦而淡；呕吐酸水；舌淡或淡红，体胖有齿痕，苔黄白相间或苔黄腻。o次要证候:口干失眠；大便时干时稀；小便淡黄；脉细弦。o证型确定:具备主证2 项加次证2 项。75.o治则:清补兼施，寒热并用。o方药:三黄泻心汤合理中丸加减或半夏泻心汤(黄芪、黄连、黄芩、白术、桂枝、白芍、炙甘草、陈皮、佛手、丹参、半夏、枳壳)。o加减:胃寒明显者加高良姜、香附；o胃脘痞满、纳呆者加干姜、砂仁；o反酸烧心等热象明显者加煅瓦楞子、乌贼骨、浙贝母。76.o5.瘀血阻络证o主要证候:胃脘痛如针刺或如刀割，痛处不移；胃痛拒按，食后胃痛加重；舌质紫暗或见瘀斑。o次要证候:胃痛剧烈，可痛彻胸背，肢冷汗出；呕血或黑便史；脉涩或沉弦。o证型确定:具备主证2 项加次证1 项。77.o治则:活血化瘀，通络止痛。o方药:失笑散合丹参饮加减o(蒲黄、五灵脂、丹参、延胡索、三七粉(冲服)、郁金、枳壳、川楝子)。o加减:兼气虚者加黄芪、党参；o泛酸者加海螵蛸、浙贝母；o瘀热者加赤芍、大黄。78.消化性溃疡中医诊疗共识意见(2009，深圳)中华中医药学会脾胃病分会o1.肝胃不和证-疏肝理气，和胃止痛-柴胡疏肝散o2.脾胃虚弱（寒）证-温中健脾，和胃止痛-黄芪建中汤o3.脾胃湿热证-清利湿热，和胃止痛-连朴饮o4.胃阴不足证-养阴益胃-益胃汤o5.胃络瘀阻证-活血化瘀，行气止痛-失笑散合丹参饮加减o上述证候确定:主症必备，加次症2项以上即可诊断。79.o1.肝胃不和证 o主症:胃脘胀痛，遇情志不遂加重；脉弦。次症:嘈杂嗳气频繁反酸舌质淡红，舌苔薄白或薄黄。o治法：疏肝理气，和胃止痛o主方：柴胡疏肝散(景岳全书)加减。o药物:柴胡、香附、川芎、陈皮、枳壳、白芍、炙甘草、木香、麦芽。80.o2.脾胃虚弱(寒)证 o主症:胃脘隐痛，喜暖喜按；空腹痛重，得食痛减；舌淡胖、边有齿痕，舌苔薄白。o次症:畏寒肢冷倦怠乏力泛吐清水纳呆食少便溏腹泻脉沉细或迟o治法:温中健脾，和胃止痛。o主方:黄芪建中汤(金匮要略)加减。o药物:黄芪、白芍、桂枝、炙甘草、高良姜、香附、党参、白术、茯苓、陈皮、乌贼骨、白及。81.o3.脾胃湿热证o 主症:胃脘灼热疼痛；口干口苦；苔黄厚腻。o 次症:身重困倦恶心呕吐食少纳呆脉滑。o治法:清利湿热，和胃止痛。o主方:连朴饮(霍乱论)加减。o药物:黄连、厚朴、石菖蒲、半夏、淡豆豉、栀子、芦根、茯苓、薏苡仁。82.o4.胃阴不足证 o主症:胃脘隐痛或灼痛；舌红少苔。o次症:饥不欲食；纳呆干呕；口干；大便干燥；脉细。o治法:养阴益胃。o主方:益胃汤(温病条辨)加减。o药物:生地黄、沙参、麦冬、当归、枸杞子、佛手、白芍、炙甘草、百合、玉竹。83.o5.胃络瘀阻证o 主症:胃脘胀痛或刺痛，痛处不移；舌质紫暗或有瘀点、瘀斑，脉涩。o次症:夜间痛甚；口干不欲饮；可见呕血或黑便。o治法:活血化瘀，行气止痛。o主方:失笑散合丹参饮加减。o药物:生蒲黄、五灵脂、丹参、檀香、砂仁、当归、白芍、川芎、香附、延胡索、甘草。84.o中医内科学分为:o1)寒邪客胃,予香苏散合良附丸加减。o2)肝气犯型,予柴胡疏肝散加减。o3)湿热中阻,予清中汤加减。o4)饮食伤胃,予保和丸加减。o5)瘀血停胃,予失笑散合丹参饮加减。o6)脾胃虚寒,予黄芪建中汤加减。o7)胃阴亏耗,予一贯煎合芍药甘草汤加减。85.o2专方（包括经方或自拟方）治疗o徐建好运用固本生肌敛溃汤(黄芪、蒲公英、云苓、乌贼骨、炒白术、甘松、白及、浙贝母、黄连、木香、吴茱萸、炙甘草)治疗消化性溃疡70例，收到满意的疗效，o韦麟认为该病具有慢性、反复发作、临床表现复杂性的特点，故治疗运用黄芪建中汤加味(黄芪、桂枝、白芍、饴糖、大枣、蒲公英、连翘、白及、黄连、炙甘草)治疗消化性溃疡50例，治愈45例，好转5例。86.o蔡慧卿认为该病的病本是脾胃虚弱，“初病在经，久病入络”，气虚无力推动气血，或脾胃气滞，血行不畅致胃络瘀滞，故气虚血瘀是消化性溃疡的主要病机，运用胃疡汤(黄芪、党参、乌贼骨、元胡、白术、丹参、贝母、白及、三七粉、甘草)治疗消化性溃疡疗效显著。87.韦少玲自拟调心养胃汤治疗消化性溃疡30例o治疗组予调心养胃汤配合心理疏导,o对照组予法莫替丁口服。o结果:治疗组总有效率为86.17%,治愈率为56.17%,复发率10%;o 对照组总有效率为83.13%,治愈率36.16%,复发率为26.17%,o2 组总有效率比较无统计学意义(P 0.05),但治愈率及复发率比较有统计学意义(P 0.05)。o结论:调心养胃汤配合心理疏导对消化性溃疡有显著疗效,对溃疡复发疗效优于西药,值得临床推广应用。88.李楠等观察半夏泻心汤加减治疗o130 例消化性溃疡的临床疗效o方法:将病例随机分为2 组,与雷尼替丁等西药对照其疗效。o结果:o 治疗组65例,临床痊愈18 例,有效45 例,无效2 例,总有效率为96.19%,o 对照组临床痊愈9 例,有效40 例,无效16 例,总有效率75.14%,o2 组较具有统计学意义(P 0.05指指 标标中中 医医 院院西西 医医 院院辨辨 证证 方方 组组(n=124)(n=124)叶叶酸酸组组(n=62)(n=62)摩摩 罗罗 丹丹 组组(n=128)(n=128)叶酸叶酸组组(n=66)(n=66)年年 龄龄(岁岁)(MeanSD)MeanSD)57.068.7257.068.7256.299.1256.299.1258.489.1358.489.1359.098.4959.098.49性性 别别(男男/女女)80/4580/4539/2339/2389/4189/4144/2244/22病病 程程(月月)Median(Q3-Median(Q3-Q1)Q1)0.00(14.00)0.00(14.00)0.00(4.00)0.00(4.00)13.50(34.00)13.50(34.00)9.50(31.00)9.50(31.00)【一般【一般资资料】料】136.2.基线可比性【疗疗效指效指标标】评评价指价指标标包括：包括：n n病理病理组织组织学学异性增生、萎异性增生、萎缩缩、肠肠化化n n胃胃镜镜下粘膜下粘膜病病变变红红斑、糜斑、糜烂烂、出血、胆汁返流、出血、胆汁返流n nPROPRO全身症状、反流、消化不良、全身症状、反流、消化不良、排便、心理、社会功能排便、心理、社会功能n n临临床症状床症状胃脘疼痛、胃脘胃脘疼痛、胃脘胀满胀满、胃脘堵、胃脘堵闷闷、烧烧心、反酸、心、反酸、嗳嗳气、食欲气、食欲减退、食量减少减退、食量减少137.n基线病理组织学、胃镜下粘膜病变、PRO各维度、症状积分可比，p0.05138.组组内比内比较较1393.疗疗效分析效分析 n病理病理组织组织学学n胃胃镜镜下粘膜病下粘膜病变变nPRO量表量表n临临床症状床症状139.组组内比内比较较140【病理【病理组织组织学】学】病病 变变 西医院西医院中医院中医院摩摩罗罗丹丹组组(n=114)(n=114)叶酸叶酸组组(n=49)(n=49)统统计计量量P P值值辨辨证证方方组组(n=100)(n=100)叶酸叶酸组组(n=51)(n=51)统统计计量量P P值值异型异型增生增生疗疗前前0.540.300.540.300.530.260.530.261.371.370.17060.17060.580.410.580.410.570.390.570.390.390.390.69630.6963疗疗后后0.410.370.410.370.480.320.480.320.240.330.240.330.240.330.240.33统计统计量量-736-736-50-50-1498.5-1498.5-310-310P P值值0.00690.00690.35540.35540.00000.00000.00000.0000萎萎缩缩疗疗前前1.390.681.390.681.490.771.490.770.570.570.56760.56761.270.741.270.741.130.651.130.650.660.660.51240.5124疗疗后后1.290.891.290.891.450.841.450.840.960.720.960.720.900.760.900.76统计统计量量-311-311-41-41-865.5-865.5-140.5-140.5P P值值0.2650.2650.57370.57370.00010.00010.06780.0678肠肠化化疗疗前前1.500.721.500.721.640.851.640.850.420.420.6750.6751.150.811.150.811.070.871.070.870.050.050.96360.9636疗疗后后1.550.821.550.821.760.701.760.700.890.740.890.740.770.740.770.74统计统计量量69.569.56767-622-622-147-147P P值值0.79780.79780.37420.37420.00190.00190.01850.0185n n治治治治疗疗疗疗前后比前后比前后比前后比较较较较：西医院中，西医院中，西医院中，西医院中，摩摩摩摩罗罗丹改善异型增生丹改善异型增生丹改善异型增生丹改善异型增生 中医院中，中医院中，中医院中，中医院中，中中中中药药辨辨辨辨证证方改善异型增生、方改善异型增生、方改善异型增生、方改善异型增生、肠肠化、萎化、萎化、萎化、萎缩缩，叶酸改善异型增生、，叶酸改善异型增生、，叶酸改善异型增生、，叶酸改善异型增生、肠肠化化化化n n组间组间比比比比较较：中中中中药药辨辨辨辨证证方改善方改善方改善方改善肠肠化化化化优优于叶酸于叶酸于叶酸于叶酸140.组组内比内比较较141【病理【病理组织组织学】学】病病变变 总总 体体中中药组药组(n=214)(n=214)叶酸叶酸组组 (n=100)(n=100)统计统计量量P P值值异型异型增生增生疗疗 前前0.560.350.560.350.550.330.550.331.281.280.1990.199疗疗 后后0.330.360.330.360.360.350.360.35统计统计量量-4542-4542-706.5-706.5P P 值值0.00000.00000.00000.0000萎萎 缩缩疗疗 前前1.330.711.330.711.310.731.310.730.850.850.3960.396疗疗 后后1.130.831.130.831.170.841.170.84统计统计量量-2291.5-2291.5-349-349P P 值值0.00120.00120.09420.0942肠肠 化化疗疗 前前1.340.781.340.781.350.901.350.900.230.230.8170.817疗疗 后后1.240.851.240.851.260.881.260.88统计统计量量-1176-1176-229-229P P 值值0.07690.07690.2380.238n n中中中中药药可改善异可改善异可改善异可改善异型增生、萎型增生、萎型增生、萎型增生、萎缩缩n n叶酸可改善叶酸可改善叶酸可改善叶酸可改善异异异异型增生型增生型增生型增生141.异型增生消失率比较中中药组药组叶酸叶酸组组消失消失93(42.7%)93(42.7%)37(38.5%)37(38.5%)未消失未消失125(57.3%)125(57.3%)59(61.5%)59(61.5%)合合计计(missing)(missing)218(3)218(3)96(6)96(6)l l 与叶酸比与叶酸比与叶酸比与叶酸比较较较较，中，中，中，中药药药药(辨辨辨辨证证证证方及摩方及摩方及摩方及摩罗罗罗罗丹丹丹丹)可提高异型增生消失率可提高异型增生消失率可提高异型增生消失率可提高异型增生消失率约约约约5%5%5%5%注：注：PP集，卡方集，卡方值值=0.466，p=0.289142【病理【病理组织组织学】学】142.143【胃【胃镜镜下粘膜病下粘膜病变变】病病变变组组 别别OROR95%CI95%CI出出 血血中中 药药VSVS叶叶 酸酸0.7650.7650.4430.4431.3231.323辨辨证证方方VSVS叶叶酸酸0.8480.8480.3650.3651.9701.970摩摩罗罗丹丹VSVS叶叶酸酸0.7080.7080.3410.3411.4681.468胆汁反流胆汁反流中中 药药VSVS叶叶 酸酸0.2990.2990.0990.0990.9030.903辨辨证证方方VSVS叶叶酸酸0.3120.3120.0540.0541.8011.801摩摩罗罗丹丹VSVS叶叶酸酸0.2840.2840.0680.0681.1911.191糜糜 烂烂中中 药药VSVS叶叶 酸酸0.8390.8390.5170.5171.3621.362辨辨证证方方VSVS叶叶酸酸0.9520.9520.4850.4851.8651.865摩摩罗罗丹丹VSVS叶叶酸酸0.7360.7360.3670.3671.4791.479红红 斑斑中中 药药VSVS叶叶 酸酸0.8840.8840.5410.5411.4421.442辨辨证证方方VSVS叶叶酸酸0.9180.9180.4770.4771.7681.768摩摩罗罗丹丹VSVS叶叶酸酸0.8360.8360.3930.3931.7751.775n中中药组改善胆汁反改善胆汁反流流优于叶酸，差异于叶酸，差异有有统计学意学意义n摩摩罗丹及中丹及中药辨辨证方改善出血、糜方改善出血、糜烂、红斑、胆汁反流均斑、胆汁反流均优于叶酸，差异无于叶酸，差异无统计学意学意义143.144【PRO量表】量表】项目中药组叶酸组基线治疗6个月基线治疗6个月反流4.11(4.24）2.02(2.70)3.84(3.89)3.10(3.83）消化不良10.16(5.22）5.99(4.57)8.99(5.60)6.17(4.74）排便5.70(4.41)3.42(3.63)5.94(4.60）4.14(4.46）全身状况5.19(3.49）3.12(2.64）5.01(3.71）3.22(3.08）心理4.50(3.20）2.61(2.41）4.54(2.82）3.21(2.89）社会功能0.62(1.21）0.36(0.93）0.63(1.29）0.42(0.80）总分30.28(15.95)7.52(13.40)28.95(16.62)20.27(15.82)PROPRO量表各量表各维维度度积积分治分治疗疗前后前后变变化：化：144.组间组间比比较较145n治治疗疗前后前后变变化：化：两两组治治疗后各后各维度度积分及分及总分均分均较前改善，前改善，p p0.050.05n组间组间比比较较：PPSPPS分析，中分析，中药药(辨辨证证+摩摩罗罗丹丹)组组改善改善反流反流(p p=0.011)0.011)、消化不良消化不良(p p=0.047)0.047)、总积分分(p p=0.033)=0.033)优优于叶酸于叶酸【PRO量表】量表】145.146【PRO量表】量表】项项 目目摩摩罗罗丹丹VS VS 叶酸叶酸 辨辨证证方方VS VS 叶酸叶酸统计统计量量P P值值 统计统计量量P P值值全身状况全身状况0.1010.1010.8910.891 0.9700.9700.3690.369反反 流流0.6020.6020.5350.535 6.4486.448 0.004 0.004消化不良消化不良0.2080.2080.7800.780 8.9598.959 0.000 0.000排排 便便0.3350.3350.7000.700 2.0822.0820.1300.130心心 理理0.0910.0910.9070.907 5.2335.233 0.008 0.008社会功能社会功能0.0780.0780.9000.900 2.2312.2310.1190.119总总 分分0.1870.1870.8150.815 8.7938.793 0.000 0.000n中中药辨辨证方改善反流方改善反流(p p=0.004)=0.004)、消化不良、消化不良(p p=0.000)=0.000)、心理、心理(p p=0.008)=0.008)及及总积分分(p p=0.000)=0.000)优于叶酸于叶酸146.147【临临床症状】床症状】n症状症状组内内疗效效：中中