卫生部二级综合医院评审标准及其支撑材料.doc
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1、精选资料 二级综合医院评审标准及其支撑材料项目类别第一章至第六章基本标准核心条款C 级B 级A 级C 级B 级A 级甲等90%60%20%100%70%20%乙等80%50%10%1O0%60%l0%第一章医院功能任务1.1.3.1 王敏临床科室诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准。(详见附件 1)【C】1.诊疗科目符合卫生行政部门规定的二级医院设置“基本标准”并获得执业许可登记。医务科/院办2.一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准,至少保持在上周期医院评审时的层次。(提供评审前一年手术和住院的前十大病种)医务科、科教科(1)
2、一级科室:内科、外科、妇产科、儿科、急诊科、重症医学科、感染性疾病科、中医科、耳鼻喉科、眼科、口腔科、皮肤科、麻醉科、影像科、病理科、检验科、药剂科、输血/室,有条件的建立康复医学科、临床营养科/室。(2)二级科室或专业组:1)内科:呼吸内科、消化内科、神经内科、心血管内科、肾内科、内分泌科等专业科室(专业组)中至少3个。2)外科:普通外科、神经外科、骨科、泌尿外科、胸外科等专业科室(专业组)中至少3个。3)妇产科:妇科、产科、计划生育等专业科室(专业组)。4)儿科:小儿内科、新生儿等专业科室(专业组)。5)中医科:中医综合、针灸科、推拿科等专业科室(专业组)。支撑材料:1.医疗机构许可证正副
3、本。2.一级科室: 内科、外科、妇产科、儿科、急诊科、重症医学科、感染性疾病科、中医科、耳鼻喉科、眼科、口腔科、皮肤科、麻醉科、影像科、病理科、检验科、药剂科、输血/室,康复医学科。3.二级科室或专业组:1)内科:呼吸内科、消化内科、神经内科、心血管内科、内分泌科、肿瘤内科。2)外科:普通外科、神经外科、骨科。3)妇产科:妇科、产科。4)儿科:小儿内科、新生儿科。5)中医科:中医综合、针灸科、推拿科、理疗。3.前一年手术记录?4.住院前十位病种?【B】符合“C”,并1.有卫生行政部门批准的临床重点科室。医务科、科教科(1)内科:二级专业科室中至少1个。(2)外科:二级专业科室中至少1个。2.所
4、有科室设置齐全,无科室缺失。如专业不齐全,应有卫生行政部门支持性文件。支撑材料:已向卫生行政部门批准的临床重点科室?【A】符合“B”,并有卫生行政部门批准的临床重点科室至少2个。医务科、科教科支撑材料: 同【B】1.2.2.1按照卫生行政部门规定,落实住院医师规范化培训工作。【C】1.有保证所有住院医师接受规范化培训的制度。2.严格执行住院医师规范化培训计划,定期评估总结。支撑材料:1.住院医师规范化培训的制度。2.住院医师规范化培训的计划。3.淄博市中心医院高青院区住院医师规范化培训轮转表。4.淄博市中心医院高青院区住院医师规范化培训满意度调查反馈问卷。5.住院医师规范化培训评价及反馈表。6
5、.住院医师规范化培训相关资料(培训课件、培训内容、考试试卷及成绩汇总)。【B】符合“C”,并定期征求参加培训的住院医师对住院医师规范化培训效果实施评价并收集其工作的意见和建议。支撑材料:同【C】4【A】符合“B”,并根据定期总结和征求意见,持续改进住院医师规范化培训的管理。支撑材料:住院医师规范化培训阶段总结(2013年度)?1.2.3.1将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。【C】1.根据临床路径管理指导原则(试行)?,遵循循证医学原则,结合本院实际筛选病种,制定本院临床路径实施方案。医务科2.根据本细则的单病种质量指标,结合本院实际,制定实施方案。
6、医务科3.医院有诊疗指南、操作规范以及相关质量管理方案。医务科支撑材料:1.淄博市中心医院高青院区实施临床路径管理试点工作方案。2.单病种质量及临床路径管理制度(见规章制度汇编P45)。3.淄博市中心医院高青院区单病种质量管理工作实施方案。4.5个单病种质量控制监测指标(急性心肌梗死、急性心力衰竭、社区获得性肺炎住院成人、社区获得性肺炎住院儿童、急性脑梗死、髋关节置换术)。5.全院性的诊疗指南、操作规范?相关的质量管理方案?【B】符合“C”,并有专门部门和人员对诊疗规范、临床路径和单病种管理的执行情况定期检查分析,及时反馈,改进。医务科支撑材料:【A】符合“B”,并1.开展临床路径试点专业和病
7、种数、符合进入临床路径患者入组率、入组后完成率符合要求。医务科2.心肌梗死、心衰、脑梗死、肺炎、剖宫产、围手术期预防感染六个病种等实行病种规范管理,有完整的管理资料。医务科3.有信息化支持临床路径管理、单病种管理。信息科1.2.4.1 门诊!提高工作效率,优化医疗服务流程,缩短患者诊疗等候时间和住院天数。【C】1.对医疗服务流程中存在的问题有系统调研。绩效/医务/门诊2.对影响医院平均住院日的瓶颈问题有系统调研。绩效办/医务3.有根据调研结果采取缩短患者诊疗等候时间和住院天数的措施。绩效办/医务科、门诊部支撑材料:1.2调研报告?3.调研结果用于改正措施的材料?【B】符合“C”,并1.医院从系
8、统管理、流程再造等方面通过多部门协作,落实整改措施。院办2.缩短患者住院等候时间。门诊部3.门诊等候时间缩短,无排长队现象。门诊部4.医技普通检查当天完成,检验当天出具报告,特殊检查缩短预约时间。门诊部支撑材料:【A】符合“B”,并评审前三年平均住院天数、患者住院等候时间呈逐年降低趋势。绩效办支撑材料:门诊等候时间、平均住院日前后对比?1.3.1.1 C ?将对口支援基层医疗机构(以下简称基层医院)工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划,有实施方案,专人负责。【C】1.支援基层医院工作纳入院长目标责任制管理,有计划和具体实施方案。2.有专门部门和人员负责基层医院支援协调工作。3.针对受援医院
9、的需求,制订重点扶持计划并组织实施,选择23个重点,实施系统的技术指导、人才培养及管理帮扶。4.参与支援基层医院服务纳入各级人员晋升考评内容。人事科支撑材料:1.院长目标责任制管理?支援基层医院工作计划和实施方案。2.医务科董丽琴主任负责基层医院支援协调工作;淄博市中心医院高青院区帮扶卫生院一览表。3.对口帮扶有关协议。4.“卫生强基工程”季度考核标准。【B】符合“C”,并1.职能部门加强对口支援工作监督管理。2.定期对受援情况进行实地检查总结,提高帮扶效果。支撑材料:1. 见【C】4;2. 城乡医院对口支援工作总结【A】符合“B”,并通过三年对口帮扶,受援基层医院重点科室能力建设取得显著成效
10、。1.4.1.1预防保健科遵守国家法律、法规,严格执行各级政府制定的应急预案,主要承担本县域内突发公共事件的医疗救援和突发公共卫生事件防控工作。【C】1.各级各类人员了解国家有关法律、法规和各级政府制定的应急预案的内容。医务科、护理部、门诊部、院办2.医院明确在应对突发事件中应发挥的功能和承担的任务。3.根据卫生行政部门指令承担突发公共事件的医疗救援。医务科4.根据卫生行政部门指令承担突发公共卫生事件防控工作。5.有完备的应急响应机制。支撑材料:1.各级政府应急预案?2.政府相关文件?3.突发事件医疗救援预案?4.防控预案?5.响应机制?【B】符合“C”,并1.有主管职能部门负责应急管理工作,
11、相关人员熟悉应急预案以及医院的执行流程。2.有参与突发事件医疗救援和突发公共卫生事件防控工作的完整资料。支撑材料:1.医院总应急预案及流程;现场提问。2.工作记录?【A】符合“B”,并1.评审前三年中对参与的每件重要医疗救援(三人以上)或突发公共卫生事件防控工作均有总结分析。2.对存在缺陷与问题有持续改进措施,有成效(用案例说明)。1.4.2.1预防保健科建立健全医院应急管理组织和应急指挥系统,负责医院应急管理工作。【C】1.有医院应急工作领导小组,负责医院应急管理。2.有医院应指挥系统,院长是医院应急管理的第一责任人。3.有主管职能部门负责日常应急管理工作。4.主管职能部门负责日常应急管理工
12、作。5.有各部门、各科室负责人在应急工作中的具体职责与任务。6.医院总值班有应急管理的明确职责和流程。院办7.有应急队伍,人员构成合理,职责明确。8.相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。支撑材料:1.医院总应急预案;2.3.4.5.6.7见1; 8.现场提问。 【B】符合“C”,并1.有院内、外和院内各部门、各科室间的协调机制,有明确的协调部门和协调人。2.有信息报告和发布相关制度。3.应急队伍组成垂直和水平关系明晰,跨度合理,覆盖应急反应各个方面,确保应急行动的协调和高效,能够得到后勤系统和医学装备部门的支持。支撑材料1.2.3见C1;【A】符合“B”,并1.有应急演练或应急实践总结分析,
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